影响丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症儿童过敏性紫癜疗效的相关因素分析

杨慧婷+陈楷正+薛清彬

【摘 要】 目的：探讨影响丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症儿童过敏性紫癜疗效相关因素。方法：回顾性分析109例重症HSP患儿临床资料，按照疗效情况，将治疗显效+有效作为对照组（84例），将治疗无效作为观察组（25例），对影响疗效的相关因素进行单因素分析及多因素二元Logistic分析。结果：年龄、病因、过敏性紫癜家族史、既往HSP病史及入院IgG水平可能是影响丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症儿童HSP预后的影响因素，差异具有统计学意义（P<0.05）；多因素二元Logistic分析结果表明，年龄（OR=3.408，95%CI：1.119～5.842）、过敏性紫癜家族史（OR=3.780，95%CI：1.226～6.347）及既往HSP病史（OR=4.088，95%CI：1.480～9.659）是影响丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症儿童HSP的危险性因素，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：年龄、过敏性紫癜家族史及既往HSP病史是影响丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症儿童HSP的危险性因素。

【关键词】 过敏性紫癜；重症；丙种球蛋白；甲基强的松龙

【中图分类号】R554+.6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）12-0104-03

过敏性紫癜是（Henoch-Schonlein purpura，HSP）以小血管炎症为主要病理改变的变态反应性疾病，发病季节以5～13岁居多，9月至次年3月为高峰期[1]。HSP发病后临床表现为皮肤紫癜、胃肠道出血、关节痛、腹痛及肾功能损伤。重症HSP目前在儿童诊断上暂无统一的标准，国内对儿童重症HSP的诊断多延用成人重症HSP的诊断标准[2]。目前对儿童重症HSP的治疗方法较多，如血液灌流、丙种球蛋白联合甲基强的松龙冲击治疗、免疫抑制疗法。我院自2009年以来对重症HSP患儿均采用丙种球蛋白联合甲基强的松龙冲击治疗，为更好了解丙种球蛋白联合甲基强的松龙冲击治疗的效果，分析了近年来收治的重症儿童HSP的疗效，并对影响预后的相关因素进行单因素及多因素Logistic回归分析，寻找影响重症儿童HSP预后的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院于2009年1月至2015年12月收治的109例重症HSP患儿临床资料，所有患儿均符合HSP的诊断标准。由于目前临床上暂无儿童HSP轻、重程度的划分标准，本研究采用成人HSP轻、重标准进行诊断[2]。① 轻度：皮肤紫癜或瘀点伴有1个或多个如下症状或体征：腹痛或（和）呕吐、关节痛（肿块或活动受限）、肾炎（蛋白尿<1.0 g/L 和/或血尿）；② 中度，在轻度表现的基础上，同时伴有 1 个或多个以下症状或体征： 胃肠道出血（便潜血阳性或便血）、尿蛋白 1 ～ 2 g/L 或急性肾炎综合征（镜下或肉眼血尿同时伴有下列 3 项中 2项：少尿、高血压、血尿素氮或肌酐升高）；③ 重度：在中度表现的基础上，同时伴有 1 个或多个以下症状或体征：尿蛋白 ≥ 2.0 g/L、急进性肾小球肾炎、 肾炎综合征或肾活检提示细胞新月体形成。109例患儿按照疗效情况，将治疗显效加有效作为对照组，将治疗无效作为观察组。对照组患儿共84例，其中男53例，女31例，年龄4～14岁，平均年龄（8.46±2.22）岁；观察组患儿共25例，其中男16例，女9例，年龄3～15岁，平均年龄（9.81±2.40）岁。

1.2 治疗方法 所有患儿均给予抗感染、抗组胺药物及钙剂常规治疗，采用大剂量甲基强的松龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批号： R05191）15～30mg·kg-1·d-1，加入5%葡萄糖溶液150～200ml静脉滴注3d，给予丙种球蛋白（成都蓉生药业有效责任公司生产，国药准字号S10950015） 400mg·kg-1·d-1静脉滴注，疗程3～5d。

1.3 疗效标准[3]① 显效：48h内紫癜、腹痛及关节疼痛症状缓解，全身皮肤未出现新皮疹；② 有效：72h内紫癜、腹痛及关节疼痛症状缓解，全身皮肤无新皮疹，但有血尿、血便症状存在；③无效：1周后患儿临床中症状或体征呈现反复性发作或进行性加重，尿常规检查提示蛋白及尿红细胞无好转或呈现加重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件，单因素分析采用卡方检验或t检验，对单因素分析中，α≤0.1的相关因素采用多因素二元Logistic分析法进行回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 影响丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症儿童HSP预后的单因素分析 年龄、病因、过敏性紫癜家族史、既往HSP病史及入院IgG水平可能是影响丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症儿童HSP预后的影响因素。见表1。

2.2 影响丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症儿童HSP预后的相关因素分类 将单因素分析结果中，P≤0.1的相关因素进行分类赋值，相关赋值方法见表2。

2.3 影响丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症儿童HSP预后危险因素二元Logistic分析 多因素二元Logistic分析结果表明，年龄、过敏性紫癜家族史及既往HSP病史是影响丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症儿童HSP的危险性因素（P<0.05）。见表3。

3 讨论

HSP是一种以IgA为主的免疫复合物沉积于毛细血管的变态反应性疾病，近年来的研究认为[4]其主要与链球菌、幽门螺杆菌、食物、粉尘及寒冷天气有关，相关诱发因素所引发的抗原-抗体复合物将沉积于患儿的血管壁上，引发III型免疫反应。重症HSP患儿的治疗方法较多，免疫球蛋白联合糖皮质激素是临床上常见的二联疗法，丙种球蛋白治疗HSP的机制主要是对IgG-FC片段与FC-γ片段产生唾液酸化作用，并改变IgG-FC片段与FC-γ受体的相互作用，同时研究[5]认为HSP患儿经丙种球蛋白静脉滴注后可诱导糖基化作用，矫正HSP患儿的IgA1唾液酸化下调。结合相关的临床病理学研究[6]，丙种球蛋白静脉滴注主要从以下几个方面发挥调节作用：① 改变抗原与抗体比例，促使免疫复合物分子缩小，激发机体清除能力，进而实现减轻III型变态反应导致的免疫损伤；② 反馈抑制抗体调节HSP患儿的机体免疫功能，矫正体内免疫紊乱；③丙种球蛋白中的IgG亚类组成较为接近人体的正常生理状态，可促使HSP患儿血清IgG及其它各亚类恢复正常。甲基强的松龙配合在重症HSP患儿治疗可经静脉滴注入血，其血中有效药物浓度较高，具有强力的抗炎、免疫抑制及抗过敏作用，可改善毛细血管通透性，减轻血管炎及组织水肿，较快的实现缓解腹痛、关节痛症状。

对多数重症HSP患儿，经丙种球蛋白联合甲基强的松龙冲击治疗后，临床症状可获得快速改善，但亦有部分重症HSP患儿疗效不佳或呈现进行性加重、反复性发作等特点。为更好的了解丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症HSP患儿的疗效，本研究对近年来收治的重症HSP患儿资料进行整理，经单因素分析结果表明年龄、病因、过敏性紫癜家族史、既往HSP病史及入院IgG水平可能是影响丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症儿童HSP预后的影响因素，二元Logistic分析结果提示年龄、过敏性紫癜家族史及既往HSP病史是影响丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症儿童HSP的危险性因素。现将其可能影响预后的机理分析如下：①年龄。研究[7]认为儿童HSP的发病年龄是肾损害的危险性因素。吴绣萍[8]发现，年龄>9岁的患儿治疗后腹痛消失时间、皮疹消失时间及引发肾炎、反复性HSP发作的比例均显著高于≤9岁的患儿， KAKU[9]发现年龄>8岁的患儿经对症支持治疗后，反复发作的危险性系数明显高于≤8岁的儿童。年龄与重症HSP治疗预后的关联可能为：儿童年龄的增加，HSP的发病率逐渐降低，但发生HSP后，其III型免疫反应与年龄较小的儿童更强，治疗后症状改善较慢，且易出现反复、迁延性发作；② 过敏性紫癜家族史。研究[10]认为HSP的发病有一定的家族性聚集倾向，家族父母辈出现HSP后，该家族子女可同时或先后发病。Lau S [11]的一项针对家族HSP对子女的影响研究发现，家族有HSP发病史，其子女出现HSP风险是无HSP家族史的1.642倍，其子女经治疗后在3年内、5年内再次发病率分别是43.5%、52.7%，提示家族HSP可能是子女HSP及反复发作、迁延HSP的危险性因素。家族HSP史的患儿被广泛认为可能对外界的刺激更为敏感，经治疗后短期内的临床症状改善较差；③ 既往HSP病史。本组收治的109例HSP重症患儿共29例既往有HSP病史，占26.6%。频繁的复发或反复不仅将促使HSP病情进展，同时将增加肾脏受累的风险，且频繁的复发将增加机体对外界刺激的敏感性、对药物治疗的耐药性，治疗效果较差。

综上所述，年龄、过敏性紫癜家族史及既往HSP病史可能是丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗重症HSP患儿的预后不良的危险性因素，临床上对伴有一项或多项危险因素的患儿应考虑其它治疗方案，以获取更好的疗效。

参考文献

[1]金汶，吴成.OPN和NF-κB在过敏性紫癜患者血清中表达水平的变化及意义[J].华中科技大学学报（医学版），2015，44（2）：229-231.

[2]阮美江.以腹痛为首发症状的31例儿童过敏性紫癜临床分析[J].黑龙江医学，2015，39（3）：285-286.

[3]于生友，于力，王丽娜，等.甲泼尼龙冲击递减疗法治疗重症过敏性紫癜的临床疗效[J].实用儿科临床杂志，2011，26（9）：696-698.

[4]艳，刘凡，曾小燕，等.儿童过敏性紫癜病因探讨及意义[J].实用医学杂志，2013，29（18）：3043-3045.

[5]韩斗星，傅睿，胡宝金，等.甲基强的松龙联合丙种球蛋白冲击治疗过敏性紫癜重症患儿疗效观察[J].江西医学院学报，2009，49（6）：68-70.

[6]张象兵，姚翠婵，童铸廷，等.静脉注射丙种球蛋白对过敏性紫癜患儿血清诱导血管内皮细胞表达TNF-α、诱导型一氧化氮合酶和一氧化氮的影响[J].实用儿科临床杂志，2009，24（9）：669-671，676.

[7]Motoyama O， Iitaka K. Familial cases of Henoch-Schnlein purpura in eight families[J]. Pediatrics international， 2005， 47（6）： 612-615.

[8]吴秀萍.小儿36例复发及慢性过敏性紫癜临床分析[J].中国全科医学，2010，13（9）：999-1000.

[9]Kaku Y， Nohara K， Honda S. Renal involvement in Henoch-Schnlein purpura： a multivariate analysis of prognostic factors[J]. Kidney international， 1998， 53（6）： 1755-1759.

[10]Saulsbury FT. Henoch-Schonlein purpura[J]. Curr Opin Rheumatol，

2010，22（ 5） ： 598 - 602.

[11] Lau S， Gerhold K， Zimmermann K， et al. Oral application of bacterial lysate in infancy decreases the risk of atopic dermatitis in children with 1 atopic parent in a randomized， placebo-controlled trial[J]. Journal of Allergy and Clinical Immunology， 2012， 129（4）： 1040-1047.

（收稿日期：2016.04.20）