部分无管化经皮肾镜治疗上尿路结石临床观察*

曾四平

(广西医科大学第四附属医院泌尿外科，广西柳州 545005)



·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.030

部分无管化经皮肾镜治疗上尿路结石临床观察*

曾四平

(广西医科大学第四附属医院泌尿外科，广西柳州 545005)

目的探讨部分无管化经皮肾镜(PCNL)治疗上尿路结石的有效性与安全性。方法该院2011年10月至2015年4月所开展的PCNL 135例，所有患者采用截石仰斜卧位，超声定位引导穿刺，建立20F经皮肾镜通道，经皮肾镜下采用气压弹道及钬激光治疗上尿路结石。结果均成功建立20F PCNL通道，手术时间为15.0～60.0 min，平均33.5 min，术中超声观察及镜下未发现结石残留后不留置肾造瘘管，未发生周围器官损伤、严重出血及感染性休克等并发症；术后2～3 d复查KUB平片及彩超，术后住院时间3.0～5.0 d；129例患者结石一次性取净95.56%(129/135)，结石残留6例(4.44%，6/135)。结论在严格掌握手术适应证的情况下，不留置肾造瘘管PCNL治疗上尿路结石是安全有效的。

部分无管化；经皮肾镜；上尿路结石

泌尿系结石是广西泌尿系统常见疾病，经皮肾镜已经成为治疗上尿路结石的常见手段。近年来，国内外部分学者采用部分无管化经皮肾镜(PCNL)技术治疗泌尿系结石，患者住院时间短，痛苦较少。2011年10月至2015年4月本院共完成部分无管化经皮肾镜135例，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组135例，男82例，女53例，年龄25～70岁，平均55岁。肾盂单发结石41例，输尿管上段结石56例，肾脏多发性结石38例。所有的患者均经B超、KUB+IVP、CT平扫及三维成像等检查明确结石的大小、部位及数量，所有的患者均行单通道经皮肾镜碎石取石术。临床入选标准：(1)上尿路结石；(2)术中无集合系统损伤；(3)无肠管损伤、胸膜损伤、集合系统穿孔、大血管损伤等严重并发症；(4)术中彩超及镜下未见明显结石；(5)无心脑肺严重疾病。

1.2治疗方法全麻状态下，所有病例均采用双套管经皮肾镜碎石取石术[1]。采用截石仰斜卧位，患侧置6F输尿管导管及导尿管。超声定位，在第11肋间或第12肋骨下缘，腋后线和肩胛线之间，选择穿刺目标肾盏，穿刺针在超声引导下进入目标肾盏，见尿液。超声下留置穿刺导丝，切开皮肤及皮下组织1.0～1.5 cm，血管钳沿穿刺针分开肌肉层及腰背筋膜，有落空感。退出穿刺针，留置穿刺导丝，“一步法”顺导丝扩张到20F筋膜扩张器，置入Peel-away鞘(图1A～D)，鞘内再置18F内鞘，李逊牌肾镜下气压弹道及钬激光处理结石。术毕常规留置双J管，超声及肾镜未见明显结石，在镜下Peel-away鞘退到经皮肾镜通道肾脏实质边缘，观察有无活动性出血，证实无活动性出血，丝线缝合关闭肾造瘘口(图1E)。术后2～3 d复查KUB平片，患者无发热、腰痛及尿外渗拔除尿管。

2　结　果

135例患者均一次建立经皮肾镜通道，建立经皮肾镜通道时间2.0～5.0 min，平均2.8 min。手术时间15.0～60.0 min，平均33.5 min。术后血红蛋白下降3.0～15.0 g/L，平均5.5 g/L。所有患者均未输血。未出现肠道损伤、液气胸、严重出血及败血症等并发症。术后住院3.0～5.0 d，平均4.2 d，术后1个月拔除双J管。术后2.0～3.0 d复查KUB平片，其中6例发现1～2枚4～6 mm结石，129例患者结石一次性取净率95.56%(129/135)；结石残留6例(4.44%，6/135)，术后辅助体外震波碎石(ESWL)。术后出现低热4例，经抗感染治疗后治愈。1例患者术后出现尿外渗，加固缝合瘘口后好转。术后出现明显肉眼血尿3例，经静卧、止血等处理措施后症状好转。无肠管损伤、胸膜损伤、集合系统穿孔、大血管损伤等严重并发症发生。

A：超声引导穿刺、留置导丝；B：切开皮肤及皮下组织；C：20F筋膜扩张器；D：置入20FPeel-away鞘；E：丝线缝合关闭肾造瘘口。

图1经皮肾镜一步法穿刺过程图

3　讨　论

上尿路结石是泌尿外科的常见病及多发病，特别在我国的南方地区占到泌尿外科疾病很大比率。上尿路结石会导致疼痛、血尿、感染及肾功能的受损，严重的可能导致尿毒症，使患者的生活质量受到很大影响，威胁患者生命健康。PCNL由于其创伤小、术后恢复快、治疗效果与开放手术相当，甚至更好，目前已取代开放手术而作为治疗肾及输尿管上段结石的首选方案。传统的PCNL术毕要留置肾造瘘管，给患者带来不便，不能充分体现微创手术的优势，且可加重患者疼痛不适，延长住院时间，增加医疗费用，不慎牵拉造瘘管可引起出血[2]。部分无管化PCNL是对传统PCNL引流方式的改进，即术后有选择性地对患者不留置肾造瘘管，仅在患肾输尿管内留置内支架管(双J管)引流，甚至无需放置双J管达到完全无管化[3]。

患者术中采用截石仰斜卧位，先经尿道留置输尿管导管建立人工肾积水，同时B超定位穿刺目标肾盏。手术中不需要更换手术体位，无需重新消毒术野，手术中穿刺和插输尿管导管可以同时进行，可以明显缩短手术时间。手术可以经尿道或一步法建立经皮肾镜通道，穿刺针进入目标肾盏后，置入穿刺导丝后直接一步法扩张到20F筋膜扩张器，留置20FPeel-away鞘，建立经皮肾镜通道时间平均为2～5 min。与李文成等[4]报道刺激性利尿一步扩张法建立通道时间近似，通道建立时间1.5～3.5 min。目前本院完成一步法建立经皮肾镜通道4 000余例，在一步法建立经皮肾镜通道过程中，皮肤切口应该在1.0～1.5 cm，血管钳沿穿刺针分开肌肉层及腰背筋膜，有落空感。皮肤切口过小或者血管钳分离组织不够，扩张的阻力增加，容易导致扩张过程中通道的偏离、建立通道失败。另外留置的导丝应该超过穿刺针末端3～5 cm，避免在穿刺过程中穿刺导丝滑脱。但对于有过患侧开放手术史及肾脏积水成皮革样改变的患者，20F筋膜扩张器末端较钝，扩张时已从肾脏表面及周围偏离导致扩张失败，不建议一步法建立通道。

PCNL概念提出到现在已20多年，但由于担心术后的出血、尿外渗等并发症，该手术方式并未得到广泛开展。国内2003年开始尝试无管化PCNL，但限于技术和保守治疗的观念[5]，直到近年来才获得较好推广。在经皮肾镜手术过程中观察到绝大多数PCNL手术出血是通道出血引起，因此在手术时，可以退鞘和肾镜到肾脏通道边缘，观察肾脏通道边缘出血情况。如果有活动性的出血可以采用激光或者等离子柱状电极处理创面，可以减少术后大出血发生的概率。通过此种方法完成部分无管化PCNL 135例，手术后未发现大出血的情况，术后仅有3例出现明显肉眼血尿，经静卧、止血等处理措施后症状好转，未行外科手术或者介入手段干预。尿外渗发现1例，主要与手术缝合不够紧密有关，后经加固缝合后尿外渗消失。同时在临床中发现如果持续尿液从造瘘口渗出，要注意排查是否有内支架管(如双J管)放置不到位的可能，如果有此类情况需要重新调整内支架管的位置。另外也有报道使用纤维蛋白胶，猪明胶凝血酶，纤维蛋白原胶原基质，凝血酶或与凝血酶牛胶原蛋白颗粒等作为栓塞剂处理通道，可以减少通道出血和尿外渗，但此类止血剂不溶于水，容易形成尿路的梗阻[7-10]。开展部分无管化PCNL与常规PCNL相比而言，并没有增加出血和尿外渗等发生的概率，手术也未发生肠管损伤、胸膜损伤、集合系统穿孔、大血管损伤等严重并发症。因此，从临床观察结果来看，无管化PCNL相对于常规PCNL而言是安全的，并没有额外增加手术风险。

Karami等[10]报道30例有选择性完全无管化PCNL，入选标准为非独肾，结石小于3 cm，无梗阻，术中无动脉出血，证实在有选择的情况下，完全无管化PCNL是安全的。Agrawal等[11]也报道一个202例的大样本随机对照试验，充分证实了该项技术安全性和有效性，该结论随后也获得大量的系统评价文献的支持，使得技术获得较好的推广，适应证也逐步扩大。目前部分无管化PCNL一般选择上尿路结石，无严重并发症，术中彩超及镜下未见明显结石，无心脑肺严重疾病手术禁忌证的病例。但是随着经皮肾镜技术的提高，PCNL的入选标准会逐步扩大[12]；对老人和小孩而言，较大的结石甚至鹿角形结石、多通道及有梗阻患者中均有行化PCNL的报道[13-14]。

PCNL一定要以保证医疗安全为前提下开展，应尽量减少手术创伤给患者带来的不适感，并且满足大多数患者美观的要求。PCNL能缩短患者住院时间，降低医疗费用，是一种治疗上尿路结石相对经济、安全、有效的方法。

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广西壮族自治区卫生厅项目(Z2013622)。作者简介：曾四平(1972-)，副主任医师、副教授，博士，主要从事泌尿系结石、泌尿系肿瘤研究。

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1671-8348(2016)27-3836-03

2016-02-21

2016-04-26)