大剂量糖皮质激素对重症蜂蜇伤患者预后的影响分析

麦　超，简华刚

(1.川北医学院附属医院急诊科，四川南充 637000；2.重庆医科大学附属第二医院急救部　400010)



大剂量糖皮质激素对重症蜂蜇伤患者预后的影响分析

麦超1，简华刚2△

(1.川北医学院附属医院急诊科，四川南充 637000；2.重庆医科大学附属第二医院急救部400010)

目的探讨大剂量糖皮质激素对重症蜂蜇伤患者的疗效及预后。方法选取2012年3月至2014年12月在川北医学院附属医院收治的重症蜂蜇伤患者57例作为研究对象，根据糖皮质激素用量分为甲强龙冲击组(观察组，27例)与常规剂量甲强龙组(对照组，30例)。比较两组患者肝、肾功能与尿常规指标，观察并记录住院时间、肾功能恢复时间及病死率。结果入院第 1天两组患者的总胆红素(TB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血清肌酐(Scr)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，入院第 7天两组患者的各项生化指标与入院第1天比较差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组住院时间、肾功能恢复时间均明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论甲强龙冲击对重症蜂蜇伤治疗效果更好,能促进患者受损器官功能的恢复，缩短患者住院时间，降低患者的住院费用。

糖皮质激素；甲强龙；蜂蜇伤；预后

群蜂蜇伤是夏秋季节急诊科常见急危重症，毒蜂尤其马蜂蜇伤后，早期可发生过敏性休克，后期可导致多器官功能损害，严重时甚至发生多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)危及患者生命，由于蜂蜇伤发病机制复杂，治疗蜂毒中毒所致多器官功能障碍综合征(MODS)应采取综合性措施,促进多器官功能恢复是抢救治疗的关键[1]。目前大多主张早期应用血液净化及糖皮质激素治疗[2]。但由于血液净化需要较昂贵的设备，同时对操作技术的要求很高，禁忌证、并发症多，且价格昂贵，故不易被广泛使用，特别是在基层医疗单位更难开展。有报道称早期足量应用肾上腺皮质激素治疗，能明显提高重症蜂蜇伤的抢救成功率，减少并发症的发生，但对于激素的用量和时间尚无定论，本文主要探讨大剂量糖皮质激素对重症蜂蜇伤患者预后的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年3月至2014年12月川北医学院附属医院收治的重症蜂蜇伤患者57例，其中男34例，女23例，年龄12～67岁,平均(42.3±15.8)岁，均符合 1995年全国危重病庐山会议关于 MODS的诊断标准[2]。所有患者就诊时间为蜂蜇伤后 2～76 h,住院时间为24 h至48 d。肾功能障碍45例，肝功能障碍54例，血液系统功能障碍47例，心肌损伤17例，循环功能障碍5例；5个脏器功能障碍5例，4个脏器功能障碍38例，3个脏器功能障碍的有14例。患者均采用激素和常规治疗(保肝、利尿、碱化尿液、抗过敏、对症等联合治疗),将入院患者分为甲强龙冲击组(观察组，27例)与常规剂量甲强龙组(对照组，30例)。两组患者在年龄、性别、蜂蜇伤数量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法观察组采用甲强龙冲击治疗，甲强龙 0.5 g静脉推注,每天1次,连续3 d冲击治疗后改为常规量 40～80 mg/d静脉推注,持续7～14 d；对照组采用常规剂量甲强龙治疗，甲强龙80～160 mg/d,病情好转后减量为40～80 mg/d,持续7～14 d。

1.3观察指标所有患者均于入院第 1、7天时和出院前采血，测定总胆红素(TB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血清肌酐(Scr)水平，均由本院生化检验实验室测定。同时观察并记录住院时间及肾功能恢复时间,并比较两组患者的病死率。

2　结　　果

2.1两组实验室指标比较入院第 1天两组患者TB、ALT、Scr比较差异均无统计学意义(P>0.05)。入院第7天两组患者的各项生化指标与入院第1天比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　　两组不同时间各生化指标比较±s)

a：P<0.05，与第1天比较；b：P<0.05，与对照组比较。

2.2两组住院时间、肾功能恢复时间及预后情况比较观察组住院时间、肾功能恢复时间均明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　　两组住院时间、肾功能恢复时间及预后情况比较

3　讨　　论

蜂蜇伤的发病机制与蜂毒对人体的毒害作用及机体的过敏反应有关。蜂毒是一种成分复杂的混合物，其中含有55种以上的酶类，主要成分有组胺、血清毒、儿茶酚胺、黄蜂激肽素、磷脂酶A2、磷脂酶B、透明质酸酶、蛋白酶、胆碱酯酶、蜂毒多肽、溶血磷脂酶、酸碱性磷酸酯酶透明质酸酶、酶抑制剂等[3]。蜂毒的毒性反应主要为变态反应,临床表现的轻重主要与蜇伤部位、蜇伤的数量、接受毒液量的多少、患者是否过敏、是否出现多器官功能损害有关，有报道系统性的毒性作用多出现于被马蜂蜇伤 50处以上的患者[4]。蜂蜇伤所致MODS的病死率与衰竭器官数目密切相关。

蜂毒导致MODS的发病机制和多种因素密切相关：组胺、透明质酸酶等参与机体的过敏反应[5]；蜂毒对神经、心肌、肝脏、肾脏等多器官组织细胞的直接损伤[6-8]；另外，磷脂酶及蜂毒多肽可造成红细胞及横纹肌溶解，从而导致血红蛋白及肌红蛋白尿，造成急性肾小管坏死，引发急性肾衰竭[9-10]。蜂毒所致红细胞溶血的机制目前认为是蜂毒多肽将红细胞表面的膜蛋白溶解，进而磷脂酶A2对红细胞膜磷脂的分解而造成红细胞溶解，也有学者提出免疫性溶血,病因可能为蜂毒作用于红细胞，改变了细胞膜的抗原性，激发抗体形成，产生抗红细胞抗体，蜂毒进入人体后，通过激活细胞因子网络系统，使生物学效应进一步放大，形成瀑布效应，造成体内一系列应急反应及全身炎症反应综合征，引起器官更广泛的损伤,而糖皮质激素具有抗毒、抗炎、抗免疫、抗溶血和提高机体应激能力等作用[11]。糖皮质激素大剂量使用时,可通过与靶细胞质内的糖皮质激素受体(G-R)相结合后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎效应；通过增加脂皮素的合成及释放而抑制脂质介质白三烯、前列腺素及血小板活化因子的生成；还可以诱导血管紧张素转化酶而降解缓激肽(可引起血管舒张和致痛)，产生抗炎作用；可强烈地抑制炎症反应细胞核因子κB(NF-κB)的活性,进而抑制细胞因子,黏附分子和趋化因子等多种炎症介质的释放,阻断炎症细胞活化及其黏附和在组织中的聚集,使炎症反应得以控制等。蜂蜇伤后患者可迅速出现全身中毒症状或变态反应，及早应用糖皮质激素能够有效抑制抗原抗体反应和全身炎症反应综合征，抑制横纹肌溶解，抑制溶血反应，减轻全身中毒症状或变态反应。

甲强龙是一种合成的糖皮质激素药物，它的特点是与糖皮质激素受体亲和力高且起效快,抗炎活性强，半衰期短，不良反应相对较小，常用于蜂毒所致 MODS的治疗,有文献报道甲强龙冲击治疗蜂毒所致的MODS效果是肯定的[12]。大剂量甲强龙的使用导致代谢紊乱、心律失常、无菌性骨坏死、继发感染、消化道出血等不良反应的发生率较高，临床屡见报道。有研究报道应用0.5 g/d治疗重症狼疮性肾炎等难治性肾病疗效显著，不良反应发生概率低。故本研究甲强龙使用剂量选用0.5 g/d治疗重症蜂蜇伤。本研究结果表明,与常规剂量糖皮质激素治疗组相比,甲强龙冲击治疗对重症蜂蜇伤效果更好,在入院第 7天各指标改善情况优于常规剂量糖皮质激素治疗组，且住院时间及肾功能恢复时间较短，因此，能加快患者受损器官功能的恢复，缩短住院时间，改善患者预后，由于病例数较少，能否提高患者的生存率还有待进一步临床研究证实。

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Application of high-dose glucocorticoid on the prognosis of patients with severe wasp sting

MaiChao1,JianHuagang2△

(1.DepartmentofEmergency,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong,Sichuan637000,China;2.DepartmentofEmergency,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo study the effect and prognosis of high-dose glucocorticoid on patients with severe wasp sting.MethodsTotally 57 cases of patients with severe wasp sting from March 2012 to December 2014 were selected in hospital as research objects.According to different dosages of methylprednisolone,patients were divided into following two groups:high-dose methylprednisolone group (observation group,27 cases) and general methylprednisolone group (control group,30 cases).The liver and kedney functions,urine general indexes,hospital stays,complete recovery time of the kidney functions,and patients mortalities were compared.ResultsIn the 1st day of admission in hospital,TB,ALT,Scr and red blood cell in urine of patients in two groups showed no significant statistical difference (P>0.05).In the 7th day of the hospital stay,the biochemical indexes of the two groups,compared with the indexes on the first day,displayed significant differences (P<0.05).The average time of hospital stay and recovery of renal function in the observation group were significantly less than those of the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionMethylprednisolone pulse therapy for severe bee sting injury and the therapeutic effect is better,can promote patients with impaired organ function recovery,shorten the patient′s hospitalization time,reduce the patient hospitalization expenses.

glucocorticoid;methylprednisolone;wasp sting;prognosis

麦超(1975-)，主治医师，硕士，主要从事急诊医学研究。

，E-mail:hgjian@sohu.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.015

R595.8

A

1671-8348(2016)25-3501-02

2016-04-08

2016-06-10)

论著·临床研究