根本原因分析法在基层医院护理不良事件管理中的应用

况茗露　陈坤荣　何晓平　王安琴



根本原因分析法在基层医院护理不良事件管理中的应用

况茗露陈坤荣何晓平王安琴

目的：探讨基层医院护理不良事件管理的效果。方法：采用回顾性调查分析方法，对护理不良事件管理进行综合干预，比较2015年度与2014年度护理不良事件主动上报率、分布及严重差错发生率、引起的经济赔偿和护理投诉等。结果：采取综合干预措施后，2015年护理不良事件主动上报数明显增加，护理不良事件分布严重差错发生率下降，由护理不良事件引起的护理投诉减少，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：加强护理不良事件管理可明显增加护理人员主动上报不良事件数，降低护理风险，提高护理质量，从而维护和保证患者安全。

基层医院；护理不良事件；护理管理

护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件[1]，包括患者的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[2]。近年来，不良事件管理在基层医院得到卫生管理部门的重视，加强护理不良事件管理已成为基层医院护理管理亟待解决的问题。在等级医院评审中，“有主动报告医疗不良事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程”被列为核心条款[3]。鉴此，我院为提高护理不良事件主动上报率，减少不良事件的发生，修改了护理不良事件管理办法，进行根本原因分析及综合干预后，取得较好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我院是一所县级二级甲等妇幼保健医院，开放床位151张，共有7个病区，在岗护理人员102名。2014年1～12月住院患者7768例，其中发生护理不良事件122例，主要包括不良治疗46例，医嘱处理错误30例，沟通不良或投诉12例，标本采集错误或送检不及时8例，器械事件4例，意外事件9例，漏记或多记帐7例，其他事件6例。

1.2方法采用回顾性调查分析的方法，对2014年发生的护理不良事件进行分析，其原因包括查对不到位、护士责任意识和安全意识差、违规操作等；各科按要求将护理不良事件上报护理部后，护理部收集护理不良事件进行汇总，分析原因多归咎于护理人员个人行为错误，未进行系统性分析，也未对改进做评价和监督。于2015年对护理不良事件进行综合干预，方法如下:

1.2.1成立护理不良事件管理小组由分管院长和护理部主任及各科的护理管理人员组成，在分管院长、护理部主任及护理质量与安全管理委员会领导下开展工作，职责为负责对科室上交的护理不良事件、事故发生经过的资料进行组织调查、讨论分析，对其严重程度进行定性、提出处理意见及整改措施。

1.2.2采取主动、保密和非惩罚性报告原则护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密并给予一定的经济奖励，达到由被动报告到主动报告理念的转变，实现“错误”经验信息资源共享。报告方式包括书面报告和紧急电话报告；报告时间视情节严重情况而定：护理事故和严重差错须立即报告；一般差错24 h之内上报；护理缺陷每月上报。

1.2.3制定护理不良事件分级分类标准目前国内外对于不良事件的分类和分级，仍然存在不同的观点和看法，缺乏一个统一标准的分类分级方法[4]。我院将护理不良事件分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷3个方面并制定评定标准，同时根据日常工作内容将护理不良事件分为不良治疗、意外事件、医患沟通事件、不良辅助检查、职业暴露等10类。

1.2.4原因分析及整改传统的管理理念常将护理不良事件的原因直接归咎于护理人员个人行为错误。然而绝大多数护理缺陷不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致；既有个人原因，也有系统原因[5]。2015年以来，我院对发生的护理不良事件分析时引入根因分析法，以防止类似不良事件再次发生。工作中一旦发生不良事件，管理小组根据事件的性质进行即时和定期的分析讨论，查找根本原因，采用鱼骨图对可能发生的原因进行深入分析，重点注意有无系统流程的因素，并根据确认的原因按PDCA循环原理制定改进计划，通过运用PDCA管理方式可使护理不良事件管理更加科学、有效、规范[6]。

1.2.5建立培训制度管理小组每季度召开护理安全工作会议，针对不良事件发生的原因对全院护理人员进行培训，内容包括护理不良事件的定义、分类、上报、预防、处理及工作流程和方法、沟通技巧、专科应急处理能力等知识，以增强护士的工作能力，确保护理工作有效、有序、安全进行。

1.3效果评价2015年1～12月住院患者8544例，护理不良事件共发生93例。从护理不良事件主动上报率、分布及严重差错发生率、引起的经济赔偿和护理投诉方面进行比较。

2　结　果

2.1综合干预实施前后护理不良事件主动上报情况比较(表1)

表1　综合干预实施前后护理不良事件主动上报情况比较　例(%)

2.2干预实施前后护理差错及护理缺陷发生情况比较(表2)

表2　综合干预实施前后护理差错及护理缺陷发生情况比较　例(%)

2.3综合干预实施前后由护理不良事件引起的经济赔偿和护理投诉情况比较(表3)

表3　综合干预实施前后由护理不良事件引起的

3　讨　论

3.1增强了护理人员主动报告护理不良事件的意识中国医院协会自2006年开始，连续6年在《患者安全目标》中明确提出，鼓励主动报告医疗不良事件[7]，但由于受传统观念的影响，部分护士长和护士不愿意主动上报不良事件。崔颖[8]调查发现，98.4%的护士都害怕受到责备和批评，致使护理不良事件层层瞒报，反复发生，上报数量与实际发生数量相差甚远。我院目前正积极准备创建三级专科医院，各项管理迈向标准化，在全院建立非惩罚性、主动性护理不良事件报告制度，鼓励主动上报不良事件，对及时发现护理隐患从而避免引起重大护理差错的人员进行物质和精神奖励。表1显示，2015年护士主动上报意识明显增强，全院护士对上报不良事件已很重视，主动上报不良事件在本院已逐步为大家所接受。

3.2降低了护理不良事件的发生率护理不良事件从个人角度进行分析、管理，其结果会将不良事件的发生归纳于护士个人的“疏忽”“失误”等因素，事实上，很少错误是完全由个人原因引起的[9]。护理作为高风险的行业系统，发生差错缺陷有时难以避免。2015年我院采用根因分析法对不良事件进行深入调查、认真分析，从管理体系、运行机制、规章制度及流程上找出根源问题，运用PDCA循环对不良事件进行有针对性持续改进，减少类似不良事件再次发生。表2显示，实施综合干预后严重差错显著减少，护士的风险意识增强。

3.3营造医院安全氛围和促进护理质量持续改进实施综合干预后，护理管理者和各级护理人员转变了安全观念，客观对待护理不良事件，及时改进及优化系统流程，增强了护士工作的自律性和责任心，逐步构建了一个积极的安全文化氛围[10]。降低了护理不安全事件发生率，患者安全得到有效保障，护理质量和患者满意度显著提高，取得了良好的经济效益和社会效益。

总之，护理不良事件综合干预实施后，可增加不良事件主动上报率，降低护理风险，减少护理严重差错和护理投诉发生率，促进护理质量提高，从而维护和保证患者安全。

[1]Wagner LM,Castle NG,Handler SM.Use of HITfor adverse event reporting in nursing homes:Barriersand facilitators.Geriatr Nurs,2013,34(2):112-115.

[2]杨莘,王祥,邵文利,等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志,2010,45(2):130-132.

[3]韩建童.护理不良事件管理的研究进展[J].护理管理杂志,2014,14(5):341-343.

[4]仇铁英.黄金.护理不良事件概念与管理研究现状[J].中国护理管理，2014，9(15):1001-1007.

[5]乔艳.纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].护理管理杂志，2010，10(10):747-748.

[6]谢美莲.护理不良事件信息处理管理系统的研究现状[J].护理管理杂志，2013,13(9):635-636.

[7]吴莉莉．浅谈护理不良事件报告的管理[C].青岛：全国妇产科新技术、新理论进展研讨会论文汇编，2012.

[8]崔颖.影响护理不良事件上报的因素调查及对策分析[J].中国实用护理杂志，2010,26(1):66-67.

[9]罗月英.刘敏.应用系统管理理论实施护理不良事件管理[J].中国护理管理，2013,13(7):51-53.

[10]赵红.聂勋梅.护理不良事件主动报告制度在护理安全管理中的应用[J].检验医学与临床,2014,11(14):1900-1902.

(本文编辑陈景景)

The application of root cause analysis of nursing adverse event management in primary hospitals

KUANG Ming-lu,CHEN Kun-rong,HE Xiao-ping,et al

(Bishan Maternal and Child Healthcare Hospital of Chongqing,Chongqing402760)

Objective:To explore the effects of nursing adverse event management in primary hospitals. Methods:Adopted method of retrospective investigating and analyzing to conduct comprehensive intervention on nursing adverse events,compared positive report rate, distributing of nursing adverse events,serious mistake incidence rate, aroused economic compensation and nursing complaint during 2015 and 2014.Results:After taken measures of comprehensive intervening measures, positive report quantity of nursing adverse event significantly increased, incidence rate of nursing adverse event distribution serious mistakes lowered, and nursing complaints caused by nursing adverse event reduced，the differences were of statistical significance (P<0.05).Conclusion: Strengthening nursing adverse event management can obviously increase the adverse event quantity positively reported by nursing staff, reduce nursing risk,improve nursing quality to maintain and guarantee the safety of patients.

Primary hospitals;Nursing adverse event;Nursing management

402760重庆市重庆市璧山区妇幼保健院护理部

况茗露：女，本科，主管护师，副主任

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.045

2016-02-19)