取消编制后医院什么样

杨智杰

杨铭是北京一家部属三级医院的医生，最近他看到新闻说，官方正研究制定公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法，配合有关部门做好部分城市三级甲等公立医院开展编制管理改革等工作。这条消息在网上传得很热，杨铭在微博上立即转发了这条消息，并评论说，“医务人员的所谓事业单位编制和职称评审早该扫入历史的垃圾堆了！”

对于上述消息的反应，杨铭算是医生中的“另类”。因为他虽然是一家公立医院的病理科主任，但却是编制外人员。在公立医疗系统，像杨铭这样的资深医疗技术人员却不在编制内的情况非常少见。之所以成为“特例”，是因为他2009年赶上部队鼓励军龄满20年的干部自主择业，他从部队医院转到这家地方医院时，为了能拿到退役金补贴并保留军人身份，他放弃了人人向往的北京市事业单位编制，与医院签订了劳动合同。

就这样，专业技术水平高的“合同工”杨铭，却管理着整个病理科，9名医生中既有编制内的，也有合同制的，“编制”成了这个团队中的一条无形的界线，也是杨铭在科室管理工作中最感到头疼的事。

“编制”那些事儿

人社部最近对高校和公立医院取消编制的说法，再一次让“有人爱，也有人恨”的编制问题成为关注的焦点。事业单位编制，这项具有中国特色的人事管理制度可以一直追溯到建国之初的上世纪50年代。

“通过财政拨款来供养许多公共机构的运营，就要确立一个拨款标准，所以当时就确定了编制——按照人头来计算拨款额。”中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏向《中国新闻周刊》表示，事业编制的产生和发展符合当时的历史条件。但随着市场经济的发展，事业编制和时代的变化产生了错位。“后来很自然地演变成编制落在了人头上，使得有编制的事业单位职工可以享受机关事业单位工资制度、养老、医疗制度。因此，有编制就有了铁饭碗。”工作稳定、永远不会失业，有事业编制的单位成了很多人心中向往的地方。

自上世纪90年代以来，公众对医疗服务的需求以及医院以市场化为导向的改革探索，使得公立医院进入规模扩张阶段，扩张体现在床位和医生数量的明显变化上。编制对发展的制约在医疗行业也逐渐体现出来。“一家医院，上世纪80年代初可能只有二三百名医生，三四百张床位，而现在，同样的医院都有了两三千名医生，三千多张床位。”朱恒鹏举例说，编制数量的调整，跟不上医院对医生、护士的需求，这就产生了医院的编制外人员，以缓解用工不足的问题。

但这种情况下，编制内外同工不同酬的问题成为同一家医院内部的突出矛盾。在杨铭所在的医院里，合同制医生基本工资为900元，而同级别的有编制的医生基本工资可达3000多元。不仅是基本工资，奖金的发放也会因为编制内外而有所差别，编制外人员的奖金一般只有编制内人员的70%，这已经形成了医院内部多年的传统。杨铭曾试图通过调整奖金分配方式来改善科室的工作状况，但是却遭到在编医生的反对，一位医生甚至还找到院长控诉奖金太少——编制内医生就有从院领导那里搬救兵的“底气”。

编制内外的福利更是天差地别，其中，事业编制曾经最令人诟病的就是养老金双轨制：编制内职工不用缴纳养老金，在退休以后却能领到退休金，而且比交了养老金的合同制职工更高。“同样是退休的科主任，一个从公立医院退休的主任的退休金，比一个民营医院的退休主任高出三分之一，甚至有的能高出一倍。”

养老金分配的不公平也体现在编制体系内部的不同级别上。朱恒鹏在广东调研时发现，同样是主任医师，广东省县区级医院的人月退休金有5000元左右，而市级三甲医院的退休主任医师退休金可拿到7000元。如果是省政府的离退休人员，每月能拿到1万元以上的退休金。

依附在事业编制上的工资福利以及养老金特权，吸引着各个专业的求职者挤破头想进入到有编制的单位。

杨铭向《中国新闻周刊》提起他的一位实习生的归宿时，言语中透出遗憾和无奈，“为了编制，人才都浪费了。”这位病理学方向的医学实习生业务能力很强，但是仅有本科学历，加上没有社会关系，他无法进入到北京的三级大医院，最后，只好选择去了北京市的一家社区卫生院，做的是和专业不对口的工作。他做这个选择的最重要原因，就是社区医院能够给他一个编制。

编制带来的结果是，公立医疗服务系统激励和约束制度缺失，体制僵硬。然而，差额拨款和公立医院市场化的改革方向，让医生在享受编制内各种福利的同时，照样在市场对医疗服务需求强烈的前提下，行走在各种灰色地带来为个人牟利。因而，取消事业编制，让医疗人员通过自由、合法的途径提供医疗服务而赚钱，就成了当前解决问题的开端。

为何是医院？

作为一项人事管理政策，当取消事业编制拿医院“开刀”的时候，人们很自然会联想到它是否与医疗体制改革有联系。

而朱恒鹏认为，“取消编制的意义远不是为了医改，而是为了全局性地解放各行各业的专业人员，为人力资本自由流动，实现优胜劣汰，建立创新型社会奠定基础。”

按照朱恒鹏的分析，在中国事业单位改革的整个过程中，有三个非常关键的节点值得关注，第一个节点是，十七届二中全会将事业单位划分为三类来进行管理：承担行政职能类、公益服务类和生产经营类。其中对第一类单位财政全额拨款，享受同公务员一样的工资和养老金制度。而高校和公立医疗机构属于公益服务类单位，仍是事业单位编制，但实行财政差额拨款。对于从事生产经营活动的第三类事业单位，则逐步转为企业，取消事业编制，实行企业的养老保险制度。因而，诸如某些科研、新闻、广电、出版、影视业等为代表的事业单位，开始逐步转向企业化管理。

第二个节点是，2014年4月国务院颁布的《事业单位人事管理条例》中提到的全员聘用合同制。“聘用制”意味着“非终身制”，即打破了“铁饭碗”的概念，将编制和聘用制一视同仁，不分高低。

第三个关键点是，2015年1月14日出台的《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》（以下称《决定》）。这一《决定》对多年来备受诟病的养老金双轨制进行了改革调整。改革后，《决定》基本上消除了事业单位人才流动的风险。此前，编制内人员个人不用交钱，就能领取高额退休金，一旦失去编制身份，就意味着退休金“打水漂”。但改革以后，事业单位编制内的个人也有缴纳养老金的义务，而且即使放弃编制，只要“出走”到其他单位后继续缴纳职工养老保险，养老金照样接续原编制内的养老金账户继续计算。

朱恒鹏分析，从《决定》颁布之日起，机关单位编制人员就没了养老金“特权”。《决定》要求，从2014年10月开始，与无编制职工一样，所有机关事业单位在编职工都要缴纳基本养老保险，占工资的28%（其中单位交20%、个人交8%）。为了保证退休金不低于此前退休的有编制职工，他们还要另外缴纳职业年金，占工资的12%（单位交8%，个人交4%），以上两部分合计占个人工资的40%。这实际上实现了养老金多交多得、少交少得的目标。

“取消机关事业单位这个特权阶层的特权利益，是改革的关键。其中一个很重要的方面，就是消除编制制度。”朱恒鹏说，从鼓励合同聘用制、消除人才流动风险，到取消公立医院和高校的事业编制，实际上是事业单位改革的不同阶段。“从以上的三个关键节点来理解事业单位人事管理改革，就能够从整体上理解这次高校和公立医疗机构取消编制管理，而根本不是只针对医疗机构。”

但公立医院和高校为何会被选作取消编制的试点？江苏省宜兴市第二人民医院副院长、副主任医师陈卫春认为，“因为医生是高学历专业技术人才，职业取向比较定向，即使没有了编制，他们的选择也不会发生太大的变化，所以以他们作为试点，对于人员流动应该不会有大的冲击。”

北京市机构编制委员会办公室负责人对媒体解释说：高校、公立医院探索不纳入编制管理是有基础的。北京市财政已改变对高校、医院的经费拨付形式，不再是按“人头”拨付，而是采取综合经费核算办法，同时对高校、医院也开始实行新的拨付标准。如医院，财政经费是依据其床位、科研、门诊量等来拨付的;而高校是按照国家下达的招生指标完成招生任务后，按生均比等因素拨付的。

按照以上说法，编制原本是财政拨款的依据，但目前公立医院已经不再根据编制来拨款，所以，在公立医院探索新的人事管理办法也是水到渠成的事了。

事实上，取消公立医院事业单位编制这个说法并不是如今心血来潮的说法。2015年5月6日，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中，虽未明确提出公立医院要取消编制，但是涉及编制内外人员待遇统一筹划问题。政府已经意识到公立医院“一个萝卜一个坑”带来的问题，试图通过这种机制让人员流动起来，增强了岗位的竞争性，是取消编制的一次预热。

一周后，北京市作为国家第一批公立医院改革试点城市，印发《关于创新事业单位管理加快分类推进事业单位改革的意见》，确定要对现有高等学校、公立医院等，逐步创造条件，保留其事业单位性质，探索不再纳入编制管理。对现有编内人员实行实名统计，随自然减员逐步收回编制。

当年6月，公立医院综合配套改革的第一个试点城市出现。深圳市公立医院借鉴香港医院管理局的运营经验，不再实行编制管理，取消行政级别，促进不同级别医院按照专业化管理要求依法治理。

今年2月6日，《北京市城市公立医院综合改革实施方案》的发布，标志着北京将成为继深圳之后第二个公立医院综合配套改革试点城市，创新公立医院机构编制管理方式，探索实行编制备案制和不纳入编制管理。

取消编制后医院和医生会怎样

对改革支持派杨铭来说，取消编制对医生的考核管理会产生更加有效的机制。合同制医生如果能力不够，可以减少工资或者辞退;对原来有编制的“老人”，岗位有了竞争力，编制内人员如果没有能力，也照样被调离重要岗位，甚至待岗。

而另一方面，陈卫春则认为，取消编制后政府拨款的不确定性明显增加。如果没有强有力和负责任的配套措施，比如政府更多的资金投入等，公立医院医生收入的保障将出现意想不到的问题，一部分医生甚至可能失去工作。

编制本来就是财政拨款的依据，但是取消编制后财政补贴的具体标准仍未出台，这种不确定性使得舆论纷纷猜测，医院若要生存，创收是唯一的出路，所以会提高服务费用、从病人方面挣钱，看病贵问题仍不能解决。“铁饭碗”被打破以后，有人推测缺乏财政补贴的公立医院会更加市场化，医院的公益性会受到影响。

对此，中国医院协会副秘书长庄一强在接受媒体采访时谈到，他眼中的公益性是政府提供给老百姓免费医疗或者是低价格的医疗，和医生是否有编制是没有关系。

广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波甚至认为，取消编制会促进公立医院的公益性。“没有编制看病会更容易，因为医生流动更容易，将使百姓更有机会看到好的医生。”同时也不会产生看病贵的问题，“如果医务人员通过诊疗服务能体现价值，必然不会通过开大处方、大检查提高收入，患者的医疗负担会显著降低。”

在长期关注医改政策的朱恒鹏看来，根本不存在“公益性”这个说法。他对公益性的界定是，医疗服务本身就具有公益性，谁提供都有公益性。“公立医院有公益性只是想维持行政垄断，是向财政多要钱的借口。”

朱恒鹏同样不赞同分级诊疗这个说法，“分级诊疗是错误的说法，不应该有这个说法，所谓分级，就是个分工问题。”今年1月26日，国家卫计委公布了《2016年卫生计生工作要点》，其中提到将大力推进分级诊疗制度建设，在70%左右的地市开展分级诊疗试点。

但是在朱恒鹏看来，目前无法形成分级诊疗体系的根本原因在于，“高水平医生集聚在高级别医院这种资源配置方式，自然也就形成了基层医生水平低的社会信念，且日益根深蒂固并形成恶性循环，患者也越来越不信任社区医生。”

取消编制使得公立医院不能用行政力量控制医生资源，医生自由流动，就可以根据社会和自身需求自办诊所或者到其他医疗机构。“一个分工协作的医疗体制，是通过医生的流动、通过社会资本，根据需求，选择医疗服务的地点，这是自然的分工体系。”所以他更赞同分级诊疗应该是一个良好的医疗制度运行的结果，而不仅仅是一项制度。

取消编制的改革试点城市深圳出台了公立医院财政补贴方案，将“按人定补”的财政投入方式转变为“按事定补”——根据医院的基本医疗服务数量、手术难度、病床周转率、转诊量、科研水平、满意度及行政岗位与医疗医护岗位比等指标核定补助经费，并根据考评结果进行动态调整。

朱恒鹏结合自己的研究认为，去编后政府的财政拨款标准可以参照三种方式：第一，政府购买医院向社会提供的服务。所以医院诊疗的人数越多、住院的患者越多、危急重症患者越多，财政补贴就会越高。第二，财政补贴与医院的学科建设、重点科室建设和科研水平成正比。第三，三甲医院有自己的科研和教学，如果医院能够面向社会培养住院医师，会根据其医师数量和教学水平高低进行相应补助，这是购买服务的另一种方式。

在他看来，“医疗服务完全可以推向市场，因为我们现在建立了全民医保体制。医保资金跟着患者走，哪个医院办得好，患者愿意去，挣的医保资金就多，这个是没有任何问题的。根本不需要财政拨款。”

从医40年的中国协和医科大学整形外科医院副主任医师宋维铭提到，深圳为数不多的好医院都是在改革开放以后建立的，文化积淀不深，而且移民城市人口流动量大，所以目前香大深圳医院的运营状况是有着当地的特色，不能拿它跟其他城市相比。

有人推测，在公立医院取消事业编制后，具有资金实力的私立医院可能会高薪聘请名医。宋维铭对此并不看好。他对《中国新闻周刊》解释说，“有些民营医院老板不讲信誉，把医生忽悠过去，假设承诺给200万，但去了以后就不是这样了。他们会以挣不到钱为理由，最后连50万都给不了医生，这种事多得是！”

宋维铭并不认为公立医院取消编制是对私立医院的利好，他认为，很多医生并不只是为了钱，他们还希望能够施展才华，国内私立医院无法为医生提供好的发展空间，包括在医疗、科研和教学方面的发展前景。例如，私立医院的医生想要申请国家级科学基金项目是很难做到的。他说，“如果医生去了私立医院，那他就是放弃了一切，完全向钱看了。”

香港大学深圳医院。作为一项人事管理政策。当对医院取消事业编制的时候.容易让人们联想到它是否与医疗体制改革有联系。

朱恒鹏则认为，养老金改革和取消编制制度，能够让医生不再考虑一些后患，真正流动起来，这是改革的意义所在。

（应受访者要求，本文中杨铭为化名）