改良Mallampati分级和甲颏距离的不同联合方法预测困难气道

王　斌，吴　昊，金孝岠，姚卫东

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院　麻醉科，安徽　芜湖　241001)



·麻醉医学·

改良Mallampati分级和甲颏距离的不同联合方法预测困难气道

王斌，吴昊，金孝岠，姚卫东

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院麻醉科，安徽芜湖241001)

目的：比较改良Mallampati分级(MMT)、甲颏距离(TMD)不同的联合方法在预测困难气道中的应用价值。 方法：全麻气管插管的择期手术患者，术前进行MMT和TMD等的评估，计算MMT、TMD、MMT/TMD曲线下面积(AUC)，并分析MMT/TMD、MMT or TMD、MMT+TMD预测困难气道的价值。 结果：共纳入1071例患者，其中困难喉镜显露72例，困难插管28例。MMT、TMD、MMT/TMD曲线下面积在预测困难喉镜显露时分别为0.717、0.721、0.766，在预测困难插管时分别为0.833、0.806、0.888。MMT+TMD、MMT or TMD、 MMT/TMD预测困难喉镜显露的灵敏度为25.00%、79.17%、69.44%，特异度为91.10%、52.55%、73.77%；预测困难插管的灵敏度为28.57%、96.43%、82.14%，特异度为95.30%、51.68%、83.80%。结论：用MMT/TMD来预测困难气道兼顾了两者联合应用时的灵敏度和特异度，更具有预测困难气道的价值。

困难气道；甲颏距离；Mallampati分级

困难气道目前仍是临床麻醉工作者需要解决的重要课题，准确有效地预测困难气道对于保障患者围术期安全至关重要[1-2]。目前临床上能用来预测困难气道的指标较多，但尚缺乏能精确预测的指标，单独使用某一指标预测价值欠佳，常常需将多个指标联合使用方能提高困难气道预测的准确性[3]。而现今有关困难气道的评估多是将不同指标通过量表相加，鲜有对各指标不同联合方式的研究。改良Mallampati分级(modified Mallampati test,MMT)和甲颏距离(thyromental distance,TMD)在困难气道预测中最为常用且效果相对较好[4-5]。本研究旨在通过分析Mallampati分级并联甲颏距离(MMT or TMD)、Mallampati分级串联甲颏距离(MMT+TMD)以及Mallampati分级和甲颏距离比值(MMT/TMD)等不同的联合方式预测困难喉镜显露和困难插管，比较其预测价值。

1　资料与方法

1.1一般资料经皖南医学院弋矶山医院伦理委员会批准，本研究纳入18周岁以上ASA Ⅰ～Ⅲ级接受全麻气管插管的择期手术患者，无气道解剖畸形、肿瘤或创伤病史，无性别限制，排除更改麻醉方式未接受气管插管者。

1.2观测指标术前对纳入研究的病例进行困难气道评估，并记录相关结果，项目包括：MMT、TMD、张口度、性别、年龄、身高、体质量，并依据身高、体质量计算BMI。

MMT评估方法为患者端坐于评估者前方，用力张口伸舌至最大限度，不发音，根据所能看到的咽部结构行困难气道分级。TMD的测量方法为患者取仰头嗅物位，尺测下颏骨最前端至甲状软骨切迹的距离。根据Ittichaikulthol W等[6]以及Merah NA等[5]研究，将MMT>2级和TMD≤6.5 cm作为预测困难气道的界值。

采用快诱导气管插管的全麻方案，静脉推注咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。待肌松药完全起效后行气管插管。气管插管操作及困难气道评估由五年以上临床工作经验的麻醉医师执行。声门显露应用普通喉镜(TRUPHATEK Inc，Israel)，气管导管型号及类型由实施者根据患者及手术情况而定。

喉镜显露分级参照Cormack-Lehane分级标准[7]，1～2级为非困难喉镜显露，3～4级为困难喉镜显露。3次以上插管未成功或插管时间>10 min为插管困难[8]。如发生困难气道或急诊气道，立即采用视频喉镜、纤支镜及喉罩等辅助措施。

MMT or TMD的取值方法为MMT或TMD的任意一项指标超出临界值或均超出临界值(MMT>2级，TMD≤6.5 cm)定义为阳性；MMT+TMD的取值方法为MMT或TMD数值均超出临界值(MMT>2级，TMD≤6.5 cm)定义为阳性；MMT/TMD由MMT的分值除以TMD的数值(单位为 cm)计算得出。

2　结果

2.1患者基本资料共计1071例患者成功纳入该研究，男性为498人，女性为573人。在纳入患者中，困难显露患者72例，占6.72%；困难插管患者28例，占2.61%。所有困难插管患者均来自于困难喉镜显露患者。28例困难插管患者经采取进一步插管尝试、视频喉镜或纤支镜引导等措施后均插管成功。经比较发现，性别、年龄、MMT、TMD、张口度在以是否困难喉镜显露及是否困难插管进行分组时差异均具有统计学意义(P<0.01)。

2.2预测困难喉镜显露在预测困难喉镜显露时，MMT/TMD的Youden指数为0.432，对应界值为MMT/TMD≥0.42。预测困难喉镜显露时，年龄、张口度、MMT、TMD、MMT/TMD曲线下面积分别为0.696、0.752、0.717、0.721、0.766。预测困难喉镜显露时，MMT/TMD明显优于MMT(P<0.01)，余未见明显差异(表1)。各指标预测困难喉镜显露的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表2。

表1各参数预测困难喉镜显露价值分析

AUC95%CIt值年龄0.6960.667-0.7231.812张口度0.7520.725-0.7780.452MMT0.717*0.689-0.7445.158TMD0.7210.693-0.7471.515MMT/TMD0.7660.739-0.791-

注：*与MMT/TMD比较，P< 0.01。

表2各参数预测困难喉镜显露灵敏度和特异度分析(%,95%CI)

灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值MMT>2级75.00(63.4～84.5)55.76(52.6～58.9)10.9(8.3～14.0)96.9(95.1～98.1)TMD≤65mm43.06(31.4～55.3)85.99(83.7～88.1)18.1(12.6～24.8)95.4(93.9～96.7)MMT+TMD25.00(15.5～36.6)96.10(94.7～97.2)31.6(19.9～45.2)94.7(93.1～96.0)MMTorTMD79.17(68.0～87.8)52.55(49.4～55.7)10.7(8.2～13.7)97.2(95.5～98.4)MMT/TMD≥0.4269.44(57.5～79.8)73.77(70.9～76.5)16.0(12.1～20.6)97.1(95.6～98.2)

2.3预测困难插管在预测困难插管时，MMT/TMD的Youden指数为0.659，对应界值为MMT/TMD≥0.47。预测困难插管时，年龄、张口度、MMT、TMD、MMT/TMD曲线下面积分别为0.684、0.881、0.833、0.806、0.888。预测困难插管时，MMT/TMD优于年龄(P<0.01)、MMT(P<0.01)、TMD(P<0.05)，但并未明显优于张口度(表3)。各指标预测困难喉镜显露的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表4。

表3各参数预测困难插管价值分析

AUC 95%CIt值年龄0.684**0.655～0.7124.024张口度0.8810.860～0.8990.183MMT0.833**0.809～0.8555.203TMD0.806*0.781～0.8302.125MMT/TMD0.8880.868～0.906-

注：**与MMT/TMD比较，P< 0.01；*与MMT/TMD比较，P<0.05。

表4各参数预测困难气管插管灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分析(%,95%CI)

灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值MMT>2级96.43(81.7～99.9)55.03(52.0～58.1)5.4(3.6～7.8)99.8(99.0～100.0)TMD≤65mm53.57(33.9～72.5)85.04(82.7～87.2)8.8(5.0～14.1)98.6(97.5～99.2)MMT+TMD28.57(13.2～48.7)95.30(93.8～96.5)14.0(6.3～25.8)98.0(97.0～98.8)MMTorTMD96.43(81.7～99.9)51.68(48.6～54.8)5.1(3.4～7.3)99.8(99.0～100.0)MMT/TMD≥0.4782.14(63.1～93.9)83.80(81.4～86.0)12.0(7.7～17.4)99.4(98.7～99.8)

3　讨论

目前临床上用于困难气道预测的指标较多，MMT、TMD、张口度、咬上唇分级、颈部后仰度、胸颏距离等均是常用的预测困难喉镜显露和困难气管插管的指标，但其单独使用临床价值较为局限[9-10]。正因如此，各种预测困难气道的方法层出不穷。在各预测指标中，MMT、TMD和张口度在临床上最为常用，但单独使用预测价值有一定局限性。本研究结果亦显示MMT、TMD和张口度单独用于困难气道的预测灵敏度和特异度均欠佳。

不少学者将临床上常用预测困难气道的指标联合应用于困难气道的预测。目前临床上较为经典的联合预测方法包括3-3-2法则[11]、Wilson评分[12]、柠檬法则等。虽然多指标的并联提高了其预测困难气道的灵敏度，但特异度势必有所降低[3,13]。串联指标越多，灵敏度越高，但特异度越低；相反，并联指标越多，特异度越高而灵敏度越低。因此，寻求尽可能少的有效指标选择合适的联合方法至关重要。

从解剖学分析，MMT能够反映上气道从口至咽部的暴露程度，与张口度、舌体厚度以及上气道的弧度等相关。TMD主要反映喉头高度以及上气道的弧度，与王幸双等[14]观点相同。两者联合应用能够综合反映声门暴露的难易程度，从而直接影响喉镜显露和气管插管的难易程度。此外，MMT数值越大，困难气道可能性越大；TMD数值越小，困难气道可能性越大，二者成反比。困难气道时，两者的比值大大增加，更容易被麻醉医生发现。故本课题选取MMT和TMD作为观察指标。本课题结果显示，MMT or TMD、MMT+TMD的AUC面积较单独的MMT或TMD有所增加。MMT or TMD增加了其预测困难气道价值的灵敏度，但降低了其特异度。MMT+TMD增加了其预测困难气道价值的特异度，但其灵敏度明显降低。而MMT/TMD在预测困难喉镜显露上其ROC曲线下面积达到0.766，在预测困难插管上其ROC曲线下面积达到0.888，优于单独的MMT或TMD，这提示MMT/TMD增加了预测困难气道的能力。

在本研究中，Youden指数确定的MMT/TMD预测困难喉镜显露的界值为0.42，预测困难插管的界值为0.47。TMD和MMT在临床操作中较为方便，数据容易获得，而且MMT作为分级的结果以整数的形式呈现，临床工作中的运算亦较快捷，具有较强的实用性。综上所述，与MMT及TMD单独使用、 MMT or TMD、MMT+TMD等相比，MMT/TMD具有更好的综合预测困难气道效果。

[1]PETERSON GN,DOMINO KB,CAPLAN RA,etal.Management of the difficult airway:a closed claims analysis[J].Anesthesiology,2005,103(1):33-39.

[2]SORBELLO M,FROVA G.When the end is really the end? The extubation in the difficult airway patient[J].Minerva Anestesiol,2013,79(2):194-199.

[3]PATEL B,KHANDEKAR R,DIWAN R,etal.Validation of modified Mallampati test with addition of thyromental distance and sternomental distance to predict difficult endotracheal intubation in adults[J].Indian J Anaesth,2014,58(2):171-175.

[4]VANNUCCI A,CAVALLONE LF.Bedside predictors of difficult intubation:a systematic review[J].Minerva Anestesiol,2016,82(1):69-72.

[5]MERAH NA,WONG DT,FFOULKES-CRABBE DJ,etal.Modified Mallampati test,thyromental distance and inter-incisor gap are the best predictors of difficult laryngoscopy in West Africans[J].Can J Anaesth,2005,52(3):291-296.

[6]ITTICHAIKULTHOL W,CHANPRADUB S,AMNOUNDETCHAKORN S,etal.Modified Mallampati test and thyromental distance as a predictor of difficult laryngoscopy in Thai patients[J].J Med Assoc Thai,2010,93(1):84-89.

[7]ILVAS S,SYMONS J,BRADLEY WP,etal.A prospective randomised controlled trial comparing tracheal intubation plus manual in-line stabilisation of the cervical spine using the Macintosh laryngoscopevs. the McGrath Series 5 videolaryngoscope[J].Anaesthesia,2014,69(12):1345-1350.

[8]APFELBAUM JL,HAGBERG CA,CAPLAN RA,etal.Practice guidelines for management of the difficult airway:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J].Anesthesiology,2013,118(2):251-270.

[9]AKTAS S,ATALAY YO,TUGRUL M.Predictive value of bedside tests for difficult intubations[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015，19(9):1595-1599.

[10] 姚卫东,李元海,吴昊，等.张口度的实测方法与手指估测方法在预测困难气道中的价值比较[J].皖南医学院学报,2015,34(5):489-492.

[11] MAHMOODPOOR A,SOLEIMANPOUR H,NIA KS,etal.Sensitivity of palm print,modified mallampati score and 3-3-2 rule in prediction of difficult intubation[J].Int J Prev Med,2013,4(9):1063-1069.

[12] HAGIWARA Y,WATASE H,OKAMOTO H,etal.Prospective validation of the modified LEMON criteria to predict difficult intubation in the ED[J].Am J Emerg Med,2015,33(10):1492-1496.

[13] 李晓强,林静,刘俐，等.Wilson评分预测困难气道准确性的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2013,13 (5):574-579.

[14] 王幸双,汪小海,李文媛，等.上呼吸道矢状面解剖学特点与声门暴露程度及插管次数的关系[J].临床麻醉学杂志,2013,29 (12):451-455.

Modified Mallampati test plus thyromental distance to predict difficult airway

WANG Bin，WU Hao，JIN Xiaoju，YAO Weidong

Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective： To compare the results of single thyromental distance (TMD) or modified Mallampati test (MMT) and combined TMD with MMT in predicting the difficult airways.Methods:1071 patients undergoing selective surgery with general anesthesia requiring endotracheal intubation were preoperatively evaluated using MMT and TMD,and the area under the curve(AUC) was calculated by single MMT or TMD and MMT/TMD as predicators for difficult airways.Results:In 1071 patients,72 had difficult laryngoscopy and 28,difficult intubation.Predicting value for difficult laryngoscopy and difficult inbubation as AUC by single MMT or TMD and MMT/TMD was 0.717,0.721 and 0.766;0.833,0.806 and 0.888,respectively.The sensitivity by MMT+TMD,MMT or TMD，MMT/TMD was 25.00%,79.17% and 69.44%,the specificity,91.10%,52.55% and 73.77% in predicting the difficulty laryngoscopy.The sensitivity and specificity for predicting difficult intubation was 28.57%,96.43% and 82.14%;and 95.30%,51.68% and 83.80%,respectively.Conclusion： MMT/TMD may lead to better sensitivity and specificity in predicting the difficult airways in single use of either predictors.

difficult airway;thyromental distance;Mallampati test

1002-0217(2016)05-0492-04

安徽省教育厅自然科学研究重点项目(KJ2015A149)；皖南医学院中青年科研基金项目(WK2014F03)

2016-02-05

王斌(1986-)，男，住院医师，硕士，(电话)15255371035，(电子信箱)w1986wb@163.com;

.2

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.026

姚卫东，男，主治医师，博士，(电子信箱)yaowdmd@163.com，通信作者.