群体性创伤事件急诊协定临时医嘱单的设计与使用效果检验

陈子红　居俏燕　杨冬梅　曹伟中　郁慧杰

·医院管理·

群体性创伤事件急诊协定临时医嘱单的设计与使用效果检验

陈子红居俏燕杨冬梅曹伟中郁慧杰★

群体性伤害事件通常为≥1种致病因素同时造成＞3人次的病员，其特点是发生突发、事件紧急、伤员多、抢救难度大、社会影响大，创伤是最常见的事件类型［1-2］。事件来临时，大批伤员同时聚集在急诊科，造成急诊科人力物力紧缺，抢救现场极易混乱［3］。医嘱开具不全、开医嘱时间过长、医嘱核对流程不畅等医嘱相关问题是群体性创伤事件应急处置中的最大障碍。作者将实践中遇到的问题予以分析并持续改进处置方法，设计了一种针对群体性创伤事件的协定临时医嘱单，并在群体性创伤事件和应急演练中予以检验，取得良好的效果，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年5月为协定临时医嘱单的设计及改进时间，使用协定临时医嘱单的2013年6月至2014年10月间就诊的群体性创伤事件12起91例，每批4～24例，设为A组；应急演练2次60例，每批30例，设为B组。调取使用协定临时医嘱单前的2011年12月至2013年4月群体性创伤事件11起80例，每批3～16例，设为C组；应急演练2次60例，每批30例，设为D组。

1.2协定临时医嘱单的设计 根据群体性创伤事件的发生特点和本科群体性创伤事件处置的经验总结，制定个体化的协定临时医嘱单。经管医生和护士只需在协定临时医嘱单上填写患者基本信息，用药医嘱和检查检验医嘱只需在拟定项目栏打钩确认即可，如有超出拟定范围的医嘱项目可在备用栏内增加，见表1。

1.3应用流程 群体性创伤事件发生时，预检组将患者分配至相应区域，该区域负责人根据区域或患者病情指定医、护、患的比例，除该患者发生病情（超出预定医护患比值负荷）的动态变化，预定的医、护、患的比值和人员定位固定，实行捆绑式管理，直至该患者应急就诊过程结束或相关人员等量替代；各区域负责人将事先打印的该病种协定临时医嘱单夹在每位患者的资料夹内（包括该患者的编号牌、腕带、病历本、协定临时医嘱单、护理记录单等）。医护接诊患者，完善各项信息，采集即刻生命体征，进行体格检查和针对性的应急处置，经管医生在群体事件协定临时医嘱单相应栏内打勾签名确认医嘱，经管护士与医生核对后签字执行医嘱。协定临时医嘱单核对、执行完毕，由该区域总务医生和护士对执行医嘱进行集中电脑录入，打印检查检验条码和输液单，经管护士负责病员的全程（包括外出检查和转科）管理。

表1　群体事件协定临时医嘱单

1.4观察指标 观察患者接诊至电脑医嘱录入时间（T1），医嘱开具至抽血化验时间（T2），医嘱开具至领用药物使用时间（T3）。并对医护人员进行问卷调查，调查内容包括与传统医嘱开具相比是否使用更方便、能否加快诊治速度、能否减少遗漏等。

1.5统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两样本t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同组别间接诊至电脑医嘱录入等时间的比较 见表2。

表2　不同组别间接诊至电脑医嘱录入等时间的比较［s，（x±s）］

2.2医护人员问卷调查结果比较 对曾经参加群体性创伤事件救治及演练的医护人员进行问卷调查，共发放问卷105份，回收100份，问卷内容包括协定处方使用更方便、能加快诊治速度、能减少遗漏；两者相差不多；传统方式更方便、能加快诊治速度、能减少遗漏等。调查结果见表3。

表3　医护人员问卷调查结果比较（%）

3　讨论

群体性创伤事件的有效救治一直是急诊工作中的难题，一旦发生群体性事件，常出现以下三个问题：（1）场面混乱，人员嘈杂，极大的增加了医疗行为的干扰因素。（2）应急小组人员大部分均由住院部抽调，医护之间应急配合不够，且因病种、场面、环境生疏，医生通常不能流畅的开具医嘱，补开医嘱会加剧救治现场的混乱。（3）物资相对匮乏，常出现电子信息资源不足，在这种情况下，医生多会下口头医嘱，但按医疗护理核心制度规定，除抢救或手术，否则口头医嘱一概不执行，这是原则，牵涉医护人员的医疗责任问题。因此，群体性事件的准备程度是医护人员有效应对处置的基础，决定急诊救护团队的速度和效率。良好的群体突发事件准备能保障事件发生后及时有效的实施应对措施。

在临床护理工作中，医嘱的处理是常见的工作之一，因此，本科根据群体性事件的病种不同而制定协定临时医嘱单，具有可行性。应用协定临时医嘱单后，简化了医生的开单流程，避免忙乱时医生电脑开单，护士电脑核对的繁琐操作。医生开医嘱不全、开医嘱慢的问题也得以解决，应急处置有条不紊，提高了群体性事件的救治效率。协定临时医嘱单将该病种的常规和针对性医嘱和检查检验均列在其中，避免因情况紧急导致不必要的疏漏，保障了群体性创伤事件处置的针对性。协定临时医嘱单设计了医护签名确认栏，而且开单医生只需在床边与护士共同核对和书写，医嘱项目一目了然，减少了医嘱转抄的环节，操作更规范、程序更简单，提高了应急抢救时的医护合作性，这也是国际先进经验的引进与改进［4］。在实际应用的经验中也显示，无论是在群体性创伤事件的实际救治或演练中，协定临时医嘱单能明显缩短患者接诊至电脑医嘱录入时间以及医嘱开具至领用药物使用时间（P＜0.05）。问卷调查也显示，更多的医护人员认为协定临时医嘱单更方便、能加快诊治速度、能减少遗漏等（P＜0.05）。

创伤患者的救治中时间是关键点，应确保尽可能多的患者在“黄金1h”得到准确、有效的救治［5］。总之，协定临时医嘱单的设计及应用提高了急救效率，避免了疏漏，减少了医嘱处理的环节，程序更简单，提高了应急抢救时的医护合作性，有较好的推广应用价值。

［1］林绍鹏，林佩仪，江慧琳，等.城市群体性伤害事件流行病学调查.中国急救医学，2014，33（5）：424-427.

［2］Ly N，McCaig LF.National hospital ambulatory medical care survey：2000 outpatient depaament summary.Adv Date，2002，327：1-27.

［3］陈秋霞，杨维来，郭喆.突发群体性伤害事件分析与急诊管理.临床急诊杂志，2014，15（4）：223-225.

［4］黄卓群，徐延贵.澳大利亚医嘱单简介中国实用护理杂志，2012，28（32）：85-87.

［5］London JA，Battistella FD.Is there a relationship between trauma center volume and mortality？ Trauma，2003，54（1）：16-24.

浙江省嘉兴市急诊医学重点学科基金项目（04-F-06）

314000 浙江省嘉兴市第一医院急诊科