青光眼患者在异丙酚复合芬太尼和罗库溴铵诱导麻醉下眼压的变化

曹红　李梦玮　陈宇虹　孟樊荣　 钱韶红　 余晓波　 孙兴怀



·临床研究·

青光眼患者在异丙酚复合芬太尼和罗库溴铵诱导麻醉下眼压的变化

曹红李梦玮＊陈宇虹＊孟樊荣＊钱韶红＊余晓波＊孙兴怀＊

目的通过对同一抗青光眼手术患者进行异丙酚复合芬太尼和罗库溴铵诱导麻醉前后眼压(IOP)的测量，观察青光眼患者在麻醉诱导复合用药下IOP的变化。方法对20例需行抗青光眼手术的患者进行诱导麻醉：异丙酚2～3 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg和罗库溴铵0.5 mg/kg。选取近期未行眼部手术眼，用Tono-Pen XL眼压计分别于诱导麻醉前、诱导后1 min和诱导后5 min行IOP测量，比较诱导前后IOP变化；并评估较低IOP组[IOP≤25 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)]、中等IOP组(2535 mm Hg)患者在诱导麻醉后IOP的变化幅度。结果诱导麻醉后1 min,平均IOP[(17.33±8.63) mm Hg]较诱导前[(29.60±10.38)mm Hg]明显降低(P<0.001)，下降41.4%[SD=5.51，95%可信区间(CI)为10.31～14.22]；诱导后5 min，平均IOP[(15.91±8.00)mm Hg]同样明显低于诱导前(P<0.001)，下降46.3%(SD=5.47，95%CI为11.75～15.63)。IOP相对高的组比IOP相对低的组在诱导后1 min和5 min分别较诱导前IOP下降绝对值大[P=0.006(诱导1min，较高IOP组vs较低IOP组)；P=0.034(诱导1 min，中等IOP组vs较低IOP组)；P<0.001(诱导5 min，较高IOP组vs较低IOP组)和P=0.004(诱导5 min，中等IOP组vs较低IOP组)]。但不同IOP组患者诱导后1 min和5 min分别较诱导前IOP下降百分比均数差异无统计学意义(P值分别为0.709和0.601)。结论青光眼患者在异丙酚复合芬太尼和罗库溴铵诱导麻醉下IOP显著降低，且基础IOP较高的患者在诱导后IOP下降绝对值更大，但下降百分比与基础IOP较低患者相似，提示临床眼科医师需关注全身麻醉药物对青光眼患者IOP的影响。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：251-254)

诱导麻醉；眼压；青光眼

眼压(intraocular pressure, IOP)是对青光眼患者病情监测和随访的一个非常重要指标。然而无论是接触式还是非接触式眼压测量，其测量准确性都需患者的配合。对于儿童、发育迟滞或患精神类疾病等配合度较差的患者，眼压测量就需在全身麻醉(以下简称全麻)或镇静情况下完成[1]。眼科诱导麻醉常用的用药组合，包括短效麻醉剂如异丙酚(又名丙泊酚)和短效镇痛药如芬太尼，并配合肌松药如罗库溴铵以松弛骨骼肌[2-3]。尽管有研究报道部分麻醉药如氯胺酮会升高IOP[4]、七氟烷对IOP影响较小[5]，但大部分麻醉剂在一定程度上会降低IOP[5-7]。对需要在全麻下测量IOP的眼科患者，尤其是青光眼患者来说，了解麻醉药物对IOP的影响及通过麻醉条件下测得的IOP数值间接推测正常清醒状态下的IOP尤为重要。因此，我们比较了同一抗青光眼手术患者在异丙酚复合芬太尼和罗库溴铵诱导麻醉前后IOP的变化。

1　资料与方法

1.1资料收集我院2015年2～12月需在全麻下行抗青光眼手术患者20例。所有患者心、肺、肝、肾功能检查未发现异常，无麻醉手术禁忌证。排除近期(3个月内)有眼部手术史的眼。

1.2方法全部病例选取近期未行眼部手术的眼，采用Tono-Pen XL眼压计(Reichert公司，美国)测量IOP，每只眼连续读数3次，取平均值。在麻醉诱导前首先进行基础IOP测量，然后患者接受联合诱导麻醉：异丙酚2～3 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg和罗库溴铵0.5 mg/kg。麻醉诱导后1 min和5 min再次行IOP测量，比较诱导前后IOP变化；并评估较低IOP组(IOP≤25 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)、中等IOP组(25 mm Hg35 mm Hg)患者诱导后IOP下降的绝对值和百分比。

1.3统计学处理采用SPSS19.0统计学软件，所得数据以平均数±标准差表示。使用单因素重复测量方差分析整体评估诱导麻醉前、诱导后1 min和诱导后5 min IOP均数的统计学差异，再以配对t检验进行两两比较。采用单因素方差分析比较3组不同IOP组诱导后1 min和5 min分别较诱导前IOP下降绝对值均数和百分比均数，并采用Bofferoni校正两两比较。以P<0.05为差异有统计学意义；配对t检验两两比较，显著性水准α′=0.05/3=0.017。

2　结果

2.1一般资料比较本研究共纳入20例患者(33眼)，年龄17～72岁，平均(52.6±14.5)岁。其中男性9例，平均年龄为(53.89±13.67)岁；女性11例，平均年龄为(51.55±15.69)岁。疾病种类包括发育性青光眼1例、原发性闭角型青光眼11例、原发性开角型青光眼4例、原发性混合型青光眼1例、继发性青光眼3例(表1)。按照术前IOP水平，其中12眼为较低IOP组，12眼为中等IOP组，9眼为较高IOP组。

表1　接受全麻患者诊断的基本情况(n)

2.2诱导麻醉对IOP的影响比较诱导麻醉前平均IOP基础值为(29.60±10.38)mm Hg，诱导后1 min降为(17.33±8.63)mm Hg，诱导后5 min降为(15.91±8.00)mm Hg，三者差异有统计学意义(H-F调整后P值<0.001)。两两比较情况如下：诱导后1 min平均IOP明显低于诱导前(P<0.001)，下降41.4%(SD=5.51，95%CI为10.31～14.22)。诱导后5 min平均IOP同样明显低于诱导前(P<0.001)，下降46.3%(SD=5.47，95%CI为11.75～15.63)。诱导后5 min平均IOP较诱导后1 min进一步降低(P<0.001)。

2.3不同IOP组诱导麻醉对IOP的影响比较较低、中等和较高IOP组患者诱导麻醉后1 min较诱导前IOP下降绝对值均数分别为(8.42±4.36)mm Hg、(13.67±5.02)mm Hg和(15.48±4.96)mm Hg，差异有统计学意义(P=0.005)，其中较高IOP组比较低IOP组、中等IOP组比较低IOP组下降绝对值均显著增大(P值分别为0.006和0.034)(图1A)；但3组IOP下降百分比均数分别为(43.20±17.01)%、(43.36±13.79)%和(38.41±13.37)%，差异无统计学意义(P=0.709)(图1B)。同样，较低、中等和较高IOP组患者诱导5min后较诱导前IOP下降绝对值均数分别为(9.17±3.98)mm Hg、(15.33±4.10)mm Hg和(17.53±4.83)mm Hg，差异有统计学意义(P<0.001)，其中较高IOP组比较低IOP组、中等IOP组比较低IOP组下降绝对值均显著增大(P值分别为<0.001和0.004)(图1C)；但3组IOP组下降百分比均数分别为(47.79±14.58)%、(48.87±11.08)%和(43.27±13.01)%，差异无统计学意义(P=0.601)(图1D)。

图1.　不同IOP组青光眼患者诱导麻醉前后IOP变化　A.不同IOP组患者诱导麻醉后1 min较诱导前IOP下降绝对值均数差异有统计学意义(P=0.005)；B.不同IOP组患者诱导麻醉后1 min较诱导前IOP下降百分比均数差异无统计学意义(P=0.709)；C.不同IOP组患者诱导麻醉后5 min较诱导前IOP下降绝对值均数差异有统计学意义(P<0.001)；D.不同IOP组患者诱导麻醉后5 min较诱导前IOP下降百分比均数差异无统计学意义(P=0.601)。 ＊示 P<0.05，＊＊示 P<0.01，＊＊＊示P<0.001

3　讨论

IOP是眼内容物作用于眼球壁的压力，由眼内各成分(包括房水和血液)的量和眼球顺应性(巩膜硬度及眼外肌张力)所决定。影响IOP测量的因素很多，除了如角膜厚度、眼表异常、睫毛遮挡影响等生理因素外，全麻药物可直接影响IOP[6]。眼科手术一般在局部麻醉下即可完成，但对于一些配合度较差的患者而言，往往在全麻状态下才能手术，甚至需要在全麻下测量IOP。因此，麻醉剂对IOP的影响必须予以考虑。

目前常用的静脉麻醉诱导药为异丙酚，可产生良好的催眠作用，具有起效迅速，术后苏醒快，无恶心、呕吐、嗜睡等优点，被普遍认为能降低IOP[6]。早期的动物实验已证实异丙酚在全麻诱导期间有较强而稳定降低IOP的作用，其可能的机制包括降低房水生成率及提高房水流出率[8]。此外，异丙酚还会造成全身血流动力学的改变，使得全身血压(尤其是静脉压)下降，眼内血液外流阻力降低，IOP下降[9]。麻醉镇痛药芬太尼为阿片类受体激动剂，大量研究[10-11]也证实其与异丙酚联合使用能降低IOP。动物实验[8]提示其降低IOP的机制可能与其提高眼球顺应性有关。同样，非去极化肌松药罗库溴铵也被报道能降低术中IOP;其降压原理主要与减轻眼外肌的张力，并同时降低动脉压有关[6, 12-14]。

本研究结果表明，使用异丙酚、芬太尼和罗库溴铵组合诱导麻醉后1 min和5 min测得的平均IOP数值均比诱导前明显降低，且下降幅度分别为41%和46%，说明麻醉诱导复合用药能显著降低IOP。这提示临床眼科医师在麻醉诱导状态中测得的IOP数值不能真实反映患者清醒状态下的IOP，实际IOP值远比全麻状态下的IOP值高。

既往也有类似的研究报道。蒋建平等[11]在比较不同麻醉诱导对普通择期手术患者IOP的影响时发现，异丙酚复合舒芬太尼和顺阿曲库铵麻醉诱导后IOP比麻醉前降低约35%。Hanna等[15]报道异丙酚联合瑞芬太尼对非眼科疾病患者快速诱导麻醉后使IOP下降39%。但是这些研究都是针对术前IOP正常患者，而本研究的对象是青光眼患者，对眼科临床医师有着更为直接的指导意义。为了研究麻醉诱导对不同基础IOP降压幅度的影响，我们将青光眼患者术前测得的基础IOP分为较低(IOP≤25 mm Hg)、中等(25 mm Hg35 mm Hg)组，结果发现IOP相对高的组比IOP相对低的组在诱导麻醉后比诱导前IOP下降绝对值大，但下降百分比差异无统计学意义。我们的结论与动物实验并非一致。Ding等[16]的一项针对小鼠的研究表明，应用3种不同类型的麻醉剂(异氟烷、三溴乙醇及氯胺酮和甲苯噻嗪混合剂)比较麻醉前后正常IOP小鼠和高IOP(高于正常30%)小鼠的IOP，结果显示高IOP小鼠的降压绝对值和百分数均比正常IOP小鼠显著增大。动物实验和我们结果的差异或许与物种、麻醉药种类有关。未来需要更大样本的临床对照试验以验证麻醉诱导对不同基础IOP降压幅度的影响。

总之，本研究观察了20例青光眼患者33眼在异丙酚复合芬太尼和罗库溴铵诱导下IOP的变化，发现诱导麻醉能显著降低青光眼患者IOP，且基础IOP较高的患者在诱导后IOP下降绝对值更大，但下降百分比与基础IOP较低患者无明显差异，提示临床眼科医师需关注全麻药物对青光眼患者IOP的影响。

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(本文编辑诸静英)

Changes of intraocular pressure in glaucoma patients received induced anesthesia with propofol combined with fentanyl and rocuronium

CAO Hong, LI Meng-wei＊, CHEN Yu-hong＊, MENG Fan-rong＊, QIAN Shao-hong＊, YU Xiao-bo＊, SUN Xing-huai＊.

Department of Nursing, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China Corresponding author： CHEN Yu-hong, Email: yuhongchen@fudan.edu.cn

ObjectiveTo investigate the changes of intraocular pressure (IOP) in glaucoma patients administered propofol combined with fentanyl and rocuronium during general anesthesia surgeries.MethodsTwenty patients received induced anesthesia with propofol 2～3 mg/kg, fentanyl 2～3 μg/kg and rocuronium 0.5 mg/kg for anti-glaucoma surgery. IOP was measured in 33 eyes with Tono-Pen XL tonometer before anesthesia induction, 1 minute and 5 minutes after anesthesia induction. All patients were assigned into lower IOP (IOP≤25 mm Hg) group, medium IOP (25 mm Hg35 mm Hg) group. And the changes of IOP in different groups were observed.ResultsThe mean IOP was significantly lower at 1 minute after anesthesia induction [(17.33±8.63) mmHg] than before induction [(29.60±10.38) mm Hg] (P<0.001),with reduction of 41.4% (SD=5.51, 95%CI=10.31～14.22); the mean IOP was also significantly lower at 5 minutes after induction [(15.91±8.00) mm Hg] than before induction (P<0.001), with reduction of 46.3% (SD=5.47, 95%CI=11.75～15.63). The absolute values of reduced IOP at 1 minute and 5 minutes after induction were larger in relatively higher IOP group than those in relatively lower IOP group [P=0.006 (1 minute after induction, higher IOP groupvslower IOP group);P=0.034 (1 minute after induction, medium IOP groupvslower IOP group);P<0.001 (5 minutes after induction, higher IOP groupvslower IOP group) andP=0.004 (5 minutes after induction, medium IOP groupvslower IOP group)]. However, the percentage of reduced IOP at 1 minute and 5 minutes after induction was similar in different IOP groups (P=0.709, 0.601 respectively).ConclusionsThe IOP in glaucoma patients was significantly reduced under general anesthesia with propofol combined with fentanyl and rocuronium. The absolute value of reduced IOP was larger was similar in higher IOP patients to that in lower IOP patients, but the percentage of reduced IOP. It implicates that ophthalmologists should focus on the effects of general anesthesia on IOP in glaucoma patients.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:251-254)

Induced anesthesia; Intraocular pressure; Glaucoma

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院护理部＊眼科卫生部近视眼重点实验室上海200031

陈宇虹(Email: yuhongchen@fudan.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.006

2016-03-14)

曹红和李梦玮为共同第一作者