牙再植在前牙外伤脱位中的临床应用

陈安勇　汤炜

【摘要】 目的：研究牙再植在前牙外伤脱位中应用的相关问题。方法：对26例43颗牙再植病例进行临床分析并随访。结果：随访1～5年，成功35颗，失败8颗，成功率为81.0%。结论：牙再植是牙外伤脱位的首选治疗方案，其成功率与脱位牙再植时间、操作技巧等有密切关系。

【关键词】 牙再植术； 根管疗法； 牙撕脱

中图分类号 R782.12 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）6-0108-02

Clinical Application of Tooth Replantation in Anterior Teeth Trauma Dislocation/CHEN An-yong，TANG Wei.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（6）：108-109

【Abstract】 Objective：To study the relevant issues of tooth replantation in anterior tooth trauma dislocation.Method：The 43 replanted teeth of 26 cases were analyzed and followed-up.Result：During the 1 to 5 years follow-up，there were 35 teeth successfully replanted and 8 failed，the success rate was 81.0%.Conclusion：Tooth reimplantation should be the first choice of treating tooth traumatic dislocation，the success rate is closely related to the time of replanting and the skills of operating.

【Key words】 Tooth reimplantation； Root canal therapy； Tooth avulsion

First-authors address：The Peoples Hospital of Wusheng， Wusheng 638400，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.059

在臨床工作中，常常发现前牙因外伤而脱落的情况，这种因牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位。为了更好的治疗患牙，恢复其美观和功能，笔者从2009年起，常规开展牙再植术，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共计患者26例，43颗牙。其中男18例，女8例，年龄最小9岁，最大47岁；单颗牙16例，多颗牙10例；脱位时间最短12 min，最长9 h；保存方式合格者，如放于口内、牛奶、生理盐水等仅2例3颗牙齿，余病例均为不合格保存，甚至是丢弃后去找回。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：恒前牙外伤完全脱位，且能够带脱落牙到科室者，脱位时间原则不超过10 h。（2）排除标准：伴严重颌骨骨折，脱位牙无法保留者；脱位牙体丢失者；严重多发伤，需要抢救生命者。

1.3 材料和设备

根充剂（Produits Dentaires Pierre Aolland，SAS）；增强型玻璃离子（上海医疗器械股份有限公司）；牙弓夹板（北京天东医疗设备有限公司）；不锈钢方丝（杭州新亚齿科材料有限公司）；牙用不锈钢丝（上海医疗器械股份有限公司）。

1.4 方法

为了缩短再植入牙槽窝的时间，将医务人员分为根管治疗组和植入组。

1.4.1 根管治疗组 将需要做根管治疗的脱位牙，以最快的速度，一次性完成根充，消毒备用。

1.4.2 植入组 以最快的速度，完成牙槽窝清洗、消毒；将根管治疗组根充完成的牙齿，植入牙槽窝，使之完全就位；用牙弓夹板，顺着牙弓的弧度，弯制唇弓，“8”字结扎，并用增强型玻璃离子将唇弓与脱位牙和正常基牙固定；调合，轻接触或无接触。两周后拆除固定装置。

对于牙根发育未完成的脱位牙，则暂不做根管治疗，并注意保护牙齿上的根尖软组织，清洗、消毒后直接植入牙槽窝，根据今后具体情况，决定是否做根管治疗以及根管治疗时机。

1.5 疗效评价标准

成功：牙稳定（松动度小于Ⅱ度）；无流脓、窦道；无明显叩痛、咀嚼功能尚可；X-ray片示牙槽骨或牙根吸收少于根1/3。失败：牙松动度大于或等于Ⅱ度；有流脓、窦道；有叩痛、咀嚼功能差；X-ray片示牙槽骨或牙根吸收大于根1/3。

2 结果

随访1～5年，成功35颗，失败8颗，成功率为81.0%。失败者若未曾做根管治疗，可考虑根管治疗，否则拔除患牙，二期修复。

3 讨论

3.1 根管治疗的必要性和时机的选择

牙髓坏死是牙再植主要的并发症，发生率为30.2%～82.7%[1]，虽然再植后，上述并发症就开始逐步发生了，但需要观察一段时间才能发现上述情况的临床表现，而牙髓坏死等治疗的延迟，可能损害预后和重新设计治疗方案，为了控制创伤后并发症的发生，从而保护口腔牙齿，特别是对于牙根已发育完成的脱位牙，由于根尖孔小，牙髓血管和神经无法愈合[2]，为了防止牙髓组织坏死物成为根尖感染源，常规在植入前完成根管治疗，因为这类牙齿再植后，牙髓不可能重建血循环，势必坏死，进而引起炎症性的牙根吸收或根尖周病变。

曾有学者报道，由于再植前先进行了根管治疗，再植后，在7年随访中的美学和功能均保持未吸收的迹象[3]。另外也减轻植入后再行根管治疗对牙齿的震动作用，并且根管治疗组和植入组同时进行，不影响植入时间。有的学者对是否植入的同时做根管治疗有不同的见解[4]，但笔者更倾向于先行根管治疗，与朱仕煜等[5-7]的观点一致。对发育未完成的年轻恒牙，由于根尖成喇叭口，其牙髓组织可能成活，故植入前不进行根管治疗，并刻意保护根尖组织，植入后2个月左右根据临床表现（有无变色、窦道、溢脓等）及牙髓活力测定，决定是否做根管治疗，与Assaf等[8]的观点一致。年轻恒牙脱位，就诊迅速者，牙髓能继续生存，不要贸然拔髓，一般疗效是好的。动物实验证明，再植3个月后，93%的牙髓全部被造影液充盈，仅有7%的牙髓坏死。牙髓血管的再生主要由新形成的血管从宽阔的根端长入牙髓腔，也有与原来的血管发生吻合，说明这种牙再植后，有相当强的修复能力。

3.2 提高成功率

牙再植后的愈合方式，（1）牙周膜愈合：即牙与牙槽骨之间形成正常的牙周膜愈合，这种情况是最好的结局，但较少见，要求来医院时间早，牙周膜未坏死，且污染少；（2）骨性粘连：牙根的牙骨质和牙本质被吸收并由骨质所代替，发生置换性吸收，从而使牙根和牙槽骨紧密相连，临床表现为牙齿松动度减小，X线片示无牙周间隙，这是最常见的预后方式；（3）炎症性吸收，表现为牙周有炎症，牙周膜增宽，牙槽骨吸收，牙根吸收变短等，这是预后最差的情况。脱位时间是再植术成功的关键因素，由于牙周膜组织非常脆弱，一般为2～3层细胞，在体外时间过长或在干燥的环境中很快变性坏死[9]。如果保存不当，再植后只能以牙根吸收的方式愈合，最终影响长远再植效果，其中炎症性吸收和替代性吸收是牙再植失败的主要原因，患者来院后，采用绿色通道，尽快就诊，且安排根管治疗组和植入组，分两组同时进行，缩短治疗时间，以减少污染以及牙周膜变性坏死的程度；增加外伤急救宣传知识，让普通老百姓能够知晓脱落牙是可以再植的，以免丢弃，并学会保存患牙的方法，脱位牙在半小时内进行再植，大多数患牙可避免牙根吸收。因此，牙脱位后，立即将牙放入原位，如果牙齿已落地污染，就应就地用生理盐水或无菌水冲洗，然后放入原位。如不能立即复位，可将患牙放置于患者的舌下或者口腔前庭处，也可放在盛有牛奶、生理盐水或自来水的杯子内，切忌干藏、清水浸泡等方法保存，并尽快到医院就诊[10]。本组病例中，保存方式合格者，如放于口内、牛奶、生理盐水等仅2例3颗牙齿，余病例均为不合格保存，甚至是丢弃后去找回，这与当地为农业地区，口腔健康宣传教育欠缺有关。根管治療和牙槽窝准备时动作轻柔，保护牙周膜；对发育未完成的年轻恒牙，由于根尖成喇叭口，其牙髓组织可能成活，故植入前不进行根管治疗，并刻意保护根尖组织。术后的护理和随访也是成功率的重要因素，术后要求患者勿用患牙咀嚼食物，进食流质饮食，前1个月每周随访，及时调合，并在两周后及时拆除固定装置，让患牙自动调整咬合，避免早接触，1个月～1年每个月复诊一次，检测牙体位置关系、有无变色、窦道、肿痛，并对未做根管治疗的患牙检测牙髓活力，必要时进行根管治疗等后续手段。

3.3 牙再植术的固定

牙再植术的固定一般有三种方法，一是金属丝结扎加牙弓夹板固定，此法相对简单，用“8”字法结扎，再用牙弓夹板固定，固定基本效果满意，但缺点是影响美观，且固定后患牙的轴向运动无法完全固定，有患牙伸长的发生，所以有时加用粘结剂固定夹板到牙面上，这样可以确保固定效果，其二是用方丝弓固定，先用方丝弓，弯制成牙弓形态，与牙面帖服，再用粘结剂固定于牙面上，方丝弓也可用牙用不锈钢丝替代，但需要末端回弯，以免丝滚动，此法美观和固定效果均佳，且固定力量适中，有一定的弹性，利于再植牙重建咬合，第三种固定方法是直接用粘结材料固定于牙面，此法最大的优点是美观，适用于对美观要求高的患者，但固定后固定力略大，不便于患牙咬合重建，且今后去除材料时有一定困难。上述三种方法各有优缺点，医生可结合各自医院实际情况，灵活选择。牙再植术和颌骨骨折、种植牙等理论一样，随着知识和材料的不断更新以及理论的发展，患牙固定的时间有缩短的趋势，以前往往要求固定3个月。Coulter等[11]认为，微动和早期负重反而有利于牙齿的存活。本组病例固定时间均为两周左右，虽然拆除固定装置时牙齿仍然有较明显的动度，甚至有时大于Ⅱ度，但拆除固定装置后，患牙不会自动脱落和明显移位，此时，患牙可与对合接触中，逐渐自动调整牙齿位置，自动解除早接触，从而有利于患者的后期稳定和存活。

综上所述，牙再植在前牙外伤脱位中是较理想的治疗方式。合理的适应证加上一定的牙再植技巧，以及适当的根管治疗时机选择，加强社区牙外伤急救知识的宣传和普及措施，合理保存患牙、及时就医，均有利于提高牙再植术成功率。

参考文献

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（收稿日期：2015-10-26）