PDCA循环管理在预防在院患者跌倒/坠床中的应用

赵　燕



·护理管理·

PDCA循环管理在预防在院患者跌倒/坠床中的应用

赵燕

目的：探讨PDCA循环管理在预防在院患者跌倒/坠床中的应用效果。方法：运用PDCA程序找出在院患者跌倒/坠床常见原因并针对性的制定出相应的防范措施，我院以2014年一、二季度发生了患者跌倒/坠床事件的科室作为实施主体，从各个科室的实际情况出发查找原因，并制定出针对性的整改措施。由护理部牵头，包括妇科、内分泌科、功能科、后勤管理科等5个部门运用PDCA程序从不同角度、各个方面进行分析，查找原因并实施整改措施。结果：实施PDCA管理后我院在院患者跌倒/坠床发生率低于PDCA管理前(P<0.05)。结论：运用PDCA循环管理可有效降低在院患者跌倒/坠床发生率，提高护理质量。

PDCA循环管理；跌倒/坠床；预防doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.037

跌倒/坠床是突发的、不是由人为意识控制的体位变化[1-2]。跌倒/坠床是医院患者中比较常见的安全隐患之一。有研究显示，随着年龄的增长跌倒概率也随之递增[3]。患者在医院期间跌倒/坠床问题，不仅影响患者的身心健康，增加了经济负担，而且不利于维持和谐的医患关系，甚至引起医疗纠纷[4-5]。因此，对在院患者跌倒/坠床采取积极有效的防范措施有非常重要的意义。PDCA循环管理由计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)4个阶段组成，是由美国著名质量管理专家戴明提出的，对于一次循环没有解决的问题，进入下一个PDCA循环进行整改[6-8]。现已广泛应用于临床，成为临床医疗、护理质量管理比较常用的管理方法之一[9]。为提升我院的医疗护理质量，根据2011版《三级综合医院评审细则》的要求，2014年1月成立院医疗护理质量管理小组，严格遵循PDCA循环管理的原则并有计划地组织实施。跌倒/坠床问题不仅是某一个部门的问题，很多时候需要各部门协同解决。为有效减少在院患者跌倒/坠床事件的发生率，我院应用PDCA循环模式综合各科室的情况针对性的采取改进措施，加强对在院患者的安全护理，效果显著，现将方法报道如下。

1　临床资料

以2014年1月～2014年9月来我院就诊的所有患者作为研究观察对象，收集患者的临床资料。依据PDCA循环程序一个季度完成一个循环，下个季度将是新一轮PDCA循环的开始。参与此项研究的各个部门分别从自身出发，从各个环节综合分析可能导致患者跌倒/坠床危险因素，并积极采取改进措施加以防范。对跌倒/坠床的高危人群更是措施到位，宣教到位。我院质量管理小组对2014年1月～2014年6月两个季度的跌倒/坠床不良事件的发生情况进行回顾性分析，据一季度和二季度跌倒/坠床发生情况，各相关部门对收集的患者资料进行整理，查找原因，制定整改措施并修订了相关的制度及时组织学习，加强措施的落实及监督。

2　方　法

运用PDCA循环进行质量的持续改进。PDCA循环理论的具体实施内容包括计划、实施、检查、处理4个阶段，我院经多部门协作将PDCA循环质量管理系统应用于防范跌倒/坠床发生的质量持续改进过程中。

2.1计划阶段

2.1.1分析原因

2.1.1.1护理部及护理单元方面的原因分析(1)患者及家属因素。①陪护人员照护能力不足。②患者及家属缺乏安全意识。③患者身体虚弱。④患者年龄较大。⑤患者依从性差。其中1例患者是因家属私自放下床护栏后未将床护栏及时拉起，致患者坠床发生。此患者年龄较大缺乏安全意识。随着年龄的增长，肌肉萎缩肢体力量下降也是造成患者跌倒发生的重要原因之一[10]。老年患者大多缺乏自我防范意识。尤其是一些身体比较虚弱，但自我感觉良好的患者，他们会自认为生活中的事情仍在其能力范围内，一些个人生活上的小事总喜欢不计后果的去尝试[11]。而对于一些年轻患者，也会犯同样的错误，有1例产妇是因刚生完孩子，身体较虚弱，回病房后不久便自行起床活动导致了坠床的发生。(2)护士因素。①安全教育意识不够。②高危人群巡视密度不够。③跌倒因素评估不足。④宣教欠缺。⑤护理措施落实不到位。1例产妇跌倒事件中，当班护士在患者回病房时给予了安全及健康宣教，在与下一班交接班后当班护士未再给予相关的安全及健康宣教。有1例慢性肾功能不全、肺癌晚期的患者，陪护椅靠床边放开，影响了患者的活动。护士未能及时发现安全隐患，巡视不到位。(3)环境因素。①地面潮湿，无防滑标识。②坐凳、陪护床未及时归位。③家属与患者同睡一张床，活动受限。④防滑垫损坏未及时更换。⑤工人拖地时致患者鞋子移位。⑥夜间照明不足。(4)管理因素。①安全警示教育不足。②宣教资料不足。③弹性排班执行欠佳，致晚夜班护士人力不足。

2.1.1.2功能科方面的原因分析(1)患者及家属行为因素。①患者自身活动能力差，无家属及陪同人员。②患者和家属对自身活动能力认知不足，缺乏安全意识。③患者检查完毕起身过快发生体位性低血压。(2)检查者行为因素。①安全防范意识不足，思想上不够重视。②对患者跌倒风险评估不足。③对跌倒应急能力不足。④高峰时间段，患者过多无瑕照顾，检查前未提示患者上床不需脱鞋，检查后未提示老年患者缓慢起身。(3)环境因素。①部分检查要求暗视野。②诊查室狭小。③地面瓷砖滑。(4)管理因素。①对医务人员的安全警示教育不足。②过分强调一人一诊室的管理制度，人性化体现不足。③缺乏风险防范宣教。④患者较多时，其他患者催促。

2.1.1.3后勤管理科方面的原因分析(1)方法因素。①保洁人员在打扫卫生的过程中随意移动患者物品，造成行动不便的患者拿取物品的不便。②地面湿滑，甚至有积水，没有及时处理。③照明亮度不足，维修不及时。④门诊垂梯指示标识不明确。(2)人员因素。①患者对自身活动能力认知不足，缺乏安全意识。②陪护人员照护能力不足。③护理人员及导医防范不足。(3)制度因素。①保安职责不够细化，陪护椅的使用时限和门诊防滑垫的使用时限执行不到位。②维修时限不明确，维修周期比较长。③保洁制度不完善，保洁方法不够人性化。(4)环境因素。①病房空间狭小，陪护椅、凳子等容易堵塞安全通道。②地面光滑，易滑倒。③照明亮度不足，维修不及时。

2.1.2针对原因，制定相应计划

2.1.2.1护理部及护理单元方面(1)召开护理质量与安全质控小组会议，进行讨论分析，查找原因。(2)对科室护理人员进行安全警示教育和整改措施培训，并在实际工作中落实。(3)护理部及时修订相关制度，并组织学习、加强落实。(4)科室组织护士学习“住院患者跌倒/坠床风险评估表”“跌倒/坠床预防处理护理作业标准”及“活动作业标准”并加强落实。(5)护士加强对患者的巡视，有效落实安全措施。

2.1.2.2功能科方面(1)召开科室医疗质量与安全管理小组会议，整理功能科跌倒事件调查材料，分析总结事件原因，制定相应整改措施。(2)制定科室危重及自主活动能力差患者的规范化检查流程。(3)与临床相关科室召开质量持续改进协调会，从医院层面解决对自主活动能力差的患者如何规范陪诊及就诊流程。(4)对全科医务人员进行安全警示教育和整改措施培训，运用PDCA循环进行质量的持续改进。

2.1.2.3后勤管理科方面(1)召开后勤管理委员会议，约谈物业管理人员，查找原因，并落实责任制。(2)相应的修改维修保洁保安制度。(3)定期培训维修保洁保安人员。(4)适当增加引导指示标识。

2.2实施阶段

2.2.1护理部及护理单元(1)完善相关制度和督导机制。成立科室安全督导小组；明确各级各类人员职责；责任护士每天评估患者，并根据情况修正、增加、变更预防对策；高危患者进行安全提示及交班；充分履行告知义务，在判断患者处于跌倒/坠床的高危状态时应将患者情况及预防措施及时向家属说明，并要求有家属陪护；科室印发防跌倒/坠床健康宣教处方，对患者及家属进行宣教。加强对患者及家属的用药指导。(2)组织人员培训及考核。成立护士长-质控组长-责任护士三级质控网络；召开护士会，教育全体护士增强责任心，自觉执行各项规章制度，按规范标准完成护理工作；进行安全意识教育，使每位护士树立安全第一的观念；加强业务培训，要求护士了解患者的特点，跌倒/坠床的危险因素以及防范措施，掌握对患者实行健康教育的方法；落实岗位职责，责任到人，如发生患者坠床，应执行逐级报告制度和跌倒/坠床应急预案，将患者损害减至最低；营造安全的环境。适当照明、夜间打开地灯；床高度适宜、配有床护栏；高危标识醒目。(3)护士长做好弹性排班工作，保证护理人力分配合理，确保护理工作质量。据相关研究[12]显示，住院患者跌倒/坠床发生的时间多集中在夜间及清晨。因此，加强夜班力量，并要求夜班护士在敏感时间段要加强巡视。对患者及家属定期强化预防跌倒/坠床方面的健康教育。对特殊用药的患者，及时告知患者及家属注意防范，如利尿剂、镇静催眠剂、抗精神药、降糖药等[13]。(4)改善病室环境，消除安全隐患。适当安装安全扶手，规范化管理陪护床，加强工人的培训，保持地面清洁、干燥、畅通，做好防滑措施。

2.2.2功能科(1)召开科室医疗质量与安全管理小组会议，从以下3个因素制定整改措施：①针对患者方面的因素。对患者自主活动能力差或年长者，要求亲属及陪同人员全程陪检。②针对检查者方面的因素。患者自主活动能力差又没有家属及陪同人员的，检查前由检查医师协助患者上检查床；检查床配踏脚垫，检查医师告知患者不需脱鞋检查；检查医师对患者检查完毕起身过快易发生体位性低血压的要及时提醒；检查后检查医师协助患者安全下床，并将其安全送出诊室。③针对环境方面的因素。增加诊室照明台灯的亮度；相对增加诊室空间；患者下床处局部使用防滑垫；诊室门口放置候诊椅，解决行动不便患者候诊。(2)制定科室危重及自主活动能力差患者的规范化检查流程图；召开医技与临床科室质量持续改进协调会。(3)规范对自主活动能力差的患者预约检查绿色通道流程。(4)对全科医务人员进行安全警示教育和整改措施及流程培训，对进修、实习人员进行岗前安全警示教育，并在实际工作中严格执行。

2.2.3后勤管理科(1)通过现场调查及收集资料，召开管理委员会会议，对跌倒/坠床事件进行分析，查找存在的问题，对存在的问题进行整改。(2)约谈物业管理人员，要求对所有保安保洁人员进行培训。(3)修改维修条款。要求维修人员按时进行巡视，并要求必须在接到报修通知后10 min内到达现场，更换设备必须在1 h内完成，规定时间内无法维修完的必须及时上报后勤管理科，由后勤管理科统一安排人员在24 h内维修。(4)修改保洁制度。要求保洁人员及时巡视所管区域，保证环境整洁，保证地面防滑措施有效落实到位；修改保安职责；有针对性的增加安全警示标识。(5)定期对相关人员进行相应制度的培训并考核。

2.3检查阶段

2.3.1护理部及护理单元(1)护理部、护士长下病房，对于整改措施落实情况进行监督。检查内容：护士的素质、责任心，对老年患者病情、用药、防范措施的知晓率，巡视病房记录情况，交接班制度，岗位责任制落实情况。(2)利用三级护理质控网络进行有计划、有组织的检查工作。及时听取护士长、护理人员意见，必要时对于评估表格、作业标准进行修订。①责任护士全面负责实施患者跌倒/坠床的防范措施。②质控组长负责对护理过程出现新的护理问题不断补充防范措施并进行指导。③护士长定时检查防范措施的执行情况。每月进行汇总分析，并有针对性的组织学习相关的安全风险教育及防范措施。(3)鼓励各护理单元积极上报护理不良事件。

2.3.2功能科(1)科主任及医疗质量与安全管理小组成员对于整改措施落实情况进行监督检查；已整改到位：规范化检查流程、环境及管理因素基本逐条整改落实到位。未整改到位：危重及自主活动能力差的住院患者，护工预约申请单上有的未注明；候诊区清洁工有时因忙其他清洁区而忽略按时巡视；诊室狭小无法改变。(2)听取本科室医师和分诊护士、临床医师和护士对两个规范化检查流程的意见，认为该流程能具体指导工作。

2.3.3后勤管理科(1)后勤管理科科长带领物业管理人员下现场，对于整改措施落实情况进行监督并督促落实。(2)听取护理人员及导医意见，对于相关制度进行了修订，组织学习并监督执行。

2.4处理阶段

2.4.1护理部及护理单元(1)标准化规范了“住院患者跌倒/坠床风险评估表”“跌倒/坠床预防处理护理作业标准”及“活动作业标准”，提高了护理人员风险评估能力，对护理工作有实际的指导意义。(2)持续监控继续做好护理不良事件上报、汇总和分析工作，确保持续稳定运行。对改进的效果进行公布，以巩固有效成果；对仍然存在的问题分析原因，进入下一个PDCA循环，保证质量的持续改进。

2.4.2功能科(1)标准化。规范了“功能科危重或自主活动能力差患者检查流程”及“危重或自主活动能力差患者超声预约检查绿色通道流程”，使功能科检查就诊更加规范。(2)持续监控对第一季度未整改到位的3条，我们转入了第二季度PDCA循环。第二季度经过和住院部各科室临床医师及护士长反复沟通，护工送来的申请单上对危重或自主活动能力差患者都有注明；加强了清洁工的培训，基本做到了按时巡视；关于诊室狭小的问题后管科暂时没有能力解决。对第二季度及第三季度未整改到位的这一条环境因素，又转入了下一个PDCA循环。

2.4.3后勤管理科(1)标准化规范了“物业保洁管理制度”，完善了保安职责，明确了维修时限，减少了安全隐患。(2)持续监控继续做好后勤不良事件上报、汇总和分析工作，确保质量改进措施持续稳定运行。

2.5评价方法PDCA实施前在院患者7950例次，PDCA实施后在院患者8900例次。比较PDCA实施前后患者发生跌倒、坠床情况。2.6统计学处理采用PDMS 3.2统计学软件，PDCA实施前后患者跌倒/坠床情况比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

3　结　果(表1)

表1　执行PDCA管理前后在院患者跌倒/坠床发生情况比较(例次)

4　讨　论

患者在医院检查或治疗期间发生跌倒/坠床致伤是医疗护理工作中不容忽视的问题，不仅会给患者带来身心痛苦，增加各方面的费用，也是产生医疗纠纷的重要因素[14]。跌倒/坠床的发生大多是由于诊疗护理流程中存在着某些不易察觉的隐患，如果措施到位，跌倒/坠床的发生是可以预防和避免的[15]。PDCA循环管理是运用科学的方法从原因分析着手，准确、及时地查找出隐患因素，制定出针对性较强的计划，严格执行落实相应的措施，定期进行检查、评价以及风险再评估，适时地修订并改进执行的计划和措施，使护理质量在不断的循环中逐步提高。PDCA循环管理是一个不断延续的循环而不是终结。

我院运用PDCA循环管理模式结合多部门参与的形式使预防跌倒/坠床的改进工作环环紧扣，规范了诊疗、护理行为和各部门的工作流程，有效减少了在院患者跌倒/坠床的发生率。经过多部门参与式PDCA循环管理模式的运用，查找出管理中存在的短板，使管理工作做到有的放矢，充分体现出了团队合作的作用和功能。不良事件是伴随着安全隐患的存在而发生的，如何有效地防范和规避，有时需要大家的共同努力才能达到较好的防范效果。通过运用PDCA循环以及多部门合作的运行模式，我院在院患者跌倒/坠床率低于PDCA实施前(P<0.05)，有效提高了医院预防跌倒/坠床管理的质量和效率，降低了在院患者跌倒/坠床的发生率，效果显著。提高了医院总体管理水平，为在院患者的安全提供了保障，有利于构健和谐的医患关系。

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(本文编辑崔兰英)

211800南京市江苏省南京市浦口区中心医院

赵燕:女，本科，副主任护师，副院长

南京市科技发展基金资助项目(2013-0220)

2015-10-06)