挂号难的前世今生

●马昊楠 高军/本刊记者

“挂号难”是令全社会头疼的问题。而这一问题产生的原因，有人将其单纯地归结于我国医生数量的不足，而事实并非如此。世界卫生组织（WHO）在2000 年提出，全球每千人口医生数为1人的目标；美国社会学家英克斯尔提出的社会现代化标准中，每千人口医生数为1.25 人。《2013 年中国卫生统计年鉴》显示，2012 年我国执业医师每千人医生数就已达到1.58 人，高于世界卫生组织提出的目标。究竟何种原因造成了我国“挂号难”？这一问题又该如何解决？为此，本刊记者日前走访了业内资深人士。

苏联模式的职称评定是造成今日“挂号难”的罪魁

在新中国成立之初，我国无论是医生数量还是医疗硬件条件均处于较低水平，但当时并没有出现“挂号难”的现象。在计划经济时代，我国城镇医疗保障体系分为两种方式，即公费医疗和劳保医疗。在农村，医疗保障主要由合作医疗承担。在这一保障体系下，逐渐形成了在城镇由市、区两级医院和街道、厂矿门诊组成；在农村则是由县医院、乡镇卫生院和村卫生室组成的分级医疗体系。在这一体系下，患者只能先到指定的医院问诊，再根据病情进行转诊，这种按照患者疾病的轻重及治疗的难易程度进行分级，由不同级别的医疗机构承担不同疾病治疗的做法，实现了最初的基层首诊、转诊。

20 世纪70 年代末期，我国改革开放不断深入，公费医疗逐渐淡出人们的视野。在公费医疗制度到医疗保险制度的转变过程中，原有的分级医疗模式被打破，直至20 世纪80 年代中期，国家全面落实知识分子政策后，相关部门恢复了前苏联对于医生的职称评定模式，重新将医生分为主任医师、副主任医师、主治医师等一系列“等级”。令相关部门始料未及的是，当医院出现不同“等级”医生的同时，也埋下了“挂号难”的种子。

“起初，医院的医生，不论资历、年龄都会到门诊出诊。同科室医生的挂号费都是一样的，没有所谓的专家号，就如我国已故的著名内科学与呼吸病学家、中国工程院资深院士翁心植出门诊也和科室其他医生一样，挂号费都是1 毛钱。患者由哪位医生问诊完全是随机的，运气好的会被护士叫到诸如翁心植这样的名家屋内。当然，如果一位医生遇到了解决不了的问题，也会找翁心植这样水平更高的医生帮助解决，不会耽误患者的病情。但突然有一天，昨天还在普通诊室里问诊的医生，一朝被评为副主任医师，变成了‘专家’，使得不明所以的患者逐渐倾向于这些‘专家’，原本有序流向其他医生的患者，转而涌向高职称‘专家’面前。长期如此，患者便形成了愿意找高年资、高职称医生看病的心理。‘挂号难’从此便一发不可收拾。”该业内资深人士说。

“医生职称评定模式无疑是造成‘挂号难’的始作俑者！如果当时有关部门采用国际通行的医生能力评测方法，即通过临床水平测试考出主治医师、医师两级制水平分类，采取‘高年资医生’退出一线门诊的做法，势必不会形成如今‘挂号难’的局面。”该业内资深人士进一步说，目前在全世界范围内除个别国家外，仅有我国依然延续着医生职称评定模式，将医生人为地分出三六九等。

按职称收取挂号费是“挂号难”的另一“原罪”

20 世纪80 年代后期，随着医生职称评定的发展，主治医师、副主任医师、主任医师越来越多，不知道谁出的主意，挂号费开始按职称收取，职称越高挂号费越高，以后又有了特需号。由于患者并不知道副主任医师与主治医师在临床经验方面并没有多大差别（只不过多发了几篇论文或多上了两天学），再加上挂号费的绝对值不高，人们多花几块钱就能让“专家”看病，久而久之，“专家号”岂能不难挂？“放眼全世界，不论是何种医疗制度的国家或地区，挂号费都是一个价（私人诊所除外），由此，如果在分级制被打破后仍然统一挂号价格，或许今天也不会出现挂号这么难的局面。”该业内资深人士说。

此外，我国医疗事业发展的不均衡也在一定程度上起到了推波助澜的作用。在我国一些地方，政府部门仍将医疗事业发展当作经济发展中的一个成本负担，不重视发展医疗事业。医疗设备、人才的不均衡将部分患者引向了中心城市。“随着经济的发展，人们对医疗水平提出了新的要求，当个别地方的医疗发展水平不足以满足患者需求时，就产生了供需矛盾。在矛盾的驱使下，患者自然愿意到水平更好的医院治疗，特别是中心城市的大医院，大量外地患者的涌入，也使得挂号越来越难。”该业内资深人士说。

频频出招“挂号难”却未解决

日前，女子怒斥医院黄牛的视频再次深深刺痛了广大患者焦急无奈的内心，我国“挂号难”现象催生的奇葩职业——“号贩子”又一次站在了舆论的风口浪尖，受到了社会一致的口诛笔伐。纵观世界，这种道德沦丧到视生命健康保障权利为牟利机会，大肆买卖号源的行为实属罕见，甚至有关如何解决“号贩子”的问题，近年来也逐渐成为全国两会的重要话题之一。尽管有关部门为解决“挂号难”、“号贩子”问题频频出招，但种种新生的挂号模式却始终不尽人意。

预约挂号方便了谁

在患者眼中，医院的号难挂，知名专家的号更难挂，已成为不争的事实。为解决这一问题，早在2009 年，原国家卫生部颁布了《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》，要求所有三甲医院都要开展实名制预约诊疗服务，二级医院则逐步开展这项工作。同时，鼓励卫生行政部门组织医疗机构在同一个平台上开展预约诊疗服务。试图通过实名制的方式，从源头斩断“号贩子”的号源；利用网络、电话等途径，减少患者在医院挂号窗口排队等待之苦，但效果不尽如人意。

记者发现，患者如要预约挂号多采取网络预约或拨打预约电话的方式，但由于医院各个医生的号源数量固定，网络、电话和现场挂号共享这些号源，因此，许多患者即使采用预约挂号方式，往往也挂不上号。

早上6 ∶30，记者来到北京某三甲医院，发现偌大的挂号大厅早已排起长龙，等待挂号的患者甚至排到了通往医院二楼的楼梯拐角处。在队伍前方，记者随机询问了几位患者前来排队的时间，其中最早的患者在凌晨3 点左右便来到医院门外，只为在医院开门后能抢到一个有利的位置，而他们中最晚的也在4点前来到了医院。随后，记者又向医院保安询问了“今天怎么这么多人”的问题，该保安回答：“今天的人算少的。”当记者询问“能否顺利挂上号”时，该保安则回答：“专家号没可能了，普通号应该能挂上。”在与患者的接触中，记者发现，绝大多数患者对于预约挂号的方式颇有微词。一位排队挂号的患者对记者直言：“谁都知道电话、网络预约挂号方便，但我打电话预约要么打不通，要么打通了告诉我这个月的已满了，网络也一样。如果在网上或电话能预约到号，就不会来排队了。”另一位患者则说：“网上预约挂号很难选到适合的时间和医生，要么是时间不合适，要么是选不到合适的医生，更令人生气的是，经常遇到将近一个月的预约都已满的情况，连号都没有，倒不如早早过来排队。”在采访过程中记者发现，每天一早，医院挂号大厅“无处落脚”的情况在北京众多三甲医院中并不鲜见。

另一三甲医院的工作人员对记者说道：“部分科室网上预约和电话预约的号相对较少，如果一位专家一天有15 个号，网上可能只放出三四个。”对于医生而言，这种通过网络、电话预约挂号的方式也存在诸多弊端，某三甲医院心脏内科主任说：“我的号有一定比例是硬性留给网上预约病人的，可是在日常工作中，几乎每周都会遇到预约的病人不来医院就诊的情况。这就造成了想看病的患者挂不上号，拿到预约的又不来，医院对这部分患者无计可施，最终白白地浪费了医疗资源。”

推行预约挂号的初衷是为了缓解“挂号难”和“号贩子”的问题，但从目前来看，“挂号难”的问题并没有得到很好的改善，而“号贩子”更是道高一尺、魔高一丈，依旧能从中获利。一位医院工作人员对记者表示，不少“号贩子”利用伪造的姓名和身份证号码便能进入预约挂号流程。更有甚者，用他人身份证件或伪造身份证，在预约“大门”开启时立即预约放出的专家号，然后寻找买家，利用取消预约的时间差，用买家真实身份信息，回购先前预约的号。

“高科技”难倒了老年人

在采访中，记者发现很多医院为了方便患者挂号，均在挂号大厅安置了不少的自助挂号机，以便减轻挂号窗口的压力。可事实上，这些自助挂号机的使用率并不算高，而且对于老年人而言，这些自助挂号机更像是“摆设”。

记者来到某三甲医院门诊大厅，在导医台旁找到了几台自助挂号机，与银行取款机类似，患者在屏幕上点击几下，即可完成挂号。记者在旁观察了近一小时，在自助挂号机的使用者中并没有老年人的身影。

“还是觉得在人工窗口排队安心踏实。”一位老人这样对记者说：“上了年纪，看不清自助挂号机上的操作流程，万一操作错了，反而麻烦，与其这样，倒不如老老实实地去排队。”记者又随机问了十余位老人，得到的答案无外乎是“不会操作”、“怕弄错”、“搞坏了还不如排队省事”等等。自助挂号机旁的志愿者则对记者表示，老年使用者不多，原因多在于他们对信息化的理解和接受程度不如年轻人，老人不太会用，自然会觉得这个设备很“麻烦”。他说：“虽然我们会亲自指导老人操作机器，但大多数的老人在心理上不愿意麻烦别人，这样一来，自助挂号机前的老人就更少了。”类似的情况在许多医院提供的“一卡通”服务上也有所体现，虽然患者在看病时拿着“一卡通”，只需到医生处刷卡缴费、即可到药房取药，从而节省了取药划价、收费的时间，但很多老人并不清楚“一卡通”的使用流程，老人们往往会因为不知道如何建卡、缴费、充值而急出“一身汗”。因此，许多老人觉得并不方便。

此外，在采访中，不少老人对于网上挂号也有意见。一位老人这样说道：“我平时根本不上网，就更别提网上挂号了，连基本的操作都搞不明白呢，还是排队更实在些。” 另一位老人对记者表示：“网络对于我来说太过复杂，一个老人手机我都要学半天，更何况学习网上挂号呢。”该老人继续说道：“家里的孩子给我从网上预约过，忙活了大半天的时间才挂上，中间还多次打电话询问我要挂哪个科室、谁的号……他们工作也忙，与其老麻烦孩子，倒不如在窗口前等着。”

实名制挂号依旧难阻号贩子

由于预约挂号的方式并不完善，大量的患者依然会在挂号大厅排队挂号，于是一些医院对于现场挂号的患者同样采取了实名制。患者在门诊挂号时须出示有效的身份证件才能在门诊挂号，甚至医生在问诊前需核对患者身份信息等，希望通过这样的方式过滤掉混入挂号队伍中的“号贩子”。但这样的做法在一些业内人士眼中，实乃“晕招”。在采访中，记者发现，对于现场挂号而言，“号贩子”即使不能买到实名制的号，但他们仍能采取通过倒卖队伍位置的做法，从中牟利。对于“号贩子”而言，抢到一个“队首”的位置并不困难。试问，广大患者又如何排得过这些专职黄牛？此外，针对医生在问诊前核对患者身份信息的做法，该业内资深人士说：“火车票实名制的确可以消灭‘号贩子’，但对于看病挂号则不然，医生即使遇到了与挂号信息不相符的患者，如果该患者确诊患病，医生还是会给他医治的，这是医生与生俱来的职业道德和伦理所要求的。”

“方氏团队”力图破冰

面对多年来被患者广为诟病却又难以解决的“挂号难”问题。今年年初，北京市卫生和计划生育委员会主任方来英表示，北京市卫生计生委组建了15 个知名专家团队，通过调整服务结构，用新的门诊服务模式，提高优质医疗资源服务的合理性及利用率，力图斩断“号贩子”的非法牟利渠道，缓解患者“挂号难”的问题。

在采访中，记者了解到，专家团队由知名度较高、患者需求较大的专家及本专业副主任医师和高年资主治医师组成，患者只能挂专家团队号就诊，由团队医生进行首诊，再确认是否需要转诊知名专家，知名专家诊治过的患者可以根据病情需要由专家本人预约复诊或下转给团队医生进行复诊，形成双向转诊机制。而知名专家只接受院内“以患者病情需要”为唯一依据的层级转诊，不再单独对外挂号。从专家团队的工作机制上不难看出，此举同国际上通行、也是目前最为科学的首诊负责制度如出一辙，但这一回归到真正医学秩序的做法却也遭到了无端的攻击。

对此，该业内资深人士表示，目前，纵观国际及港澳台地区的医疗模式，均是采取首诊负责制，即由患者第一次接诊的医生为首诊医生，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。按患者“病情”需要，在自己能力不足时由更有经验的医生介入或直接负责继续治疗。该业内资深人士说：“‘方氏专家团队’的本质就是首诊负责制，但这一做法势必会触碰到业内一些人的奶酪。为了避免受到无端的攻击，方来英先生用‘专家团队’的名称对这一行为进行了包装，这种避免授人以口实的做法也颇为无奈。但愿方来英先生建立的‘专家团队’能去掉不必要的伪装，通过首诊负责制的方式，将医疗秩序重新回归到正确的轨道。”