奥曲肽联合隔下逐瘀汤治疗肝硬化上消化道出血患者临床疗效和血流动力学的变化

杨辉，周筱燕，周岩芬，高总

奥曲肽联合隔下逐瘀汤治疗肝硬化上消化道出血患者临床疗效和血流动力学的变化

杨辉，周筱燕，周岩芬，高总

目的观察活血软坚、化瘀通络法治疗肝脾血瘀型肝硬化并发上消化道出血患者的临床疗效及治疗前后患者血流动力学的变化。方法选取我院消化内科2012年1月~2015年1月收住入院的肝硬化并发上消化道出血患者76例，随机分为试验组38例和对照组38例。给予对照组垂体后叶素和奥曲肽静脉滴注，试验组在对照组基础上给予中药“隔下逐瘀汤”加减治疗，治疗14 d。使用Olympus 240/260电子胃镜检查，使用西门子X150彩色多普勒超声显像仪测定门静脉和脾静脉内径（D）和血流流速（V）。观察中医症状积分变化。结果试验组平均止血时间为（35.82±12.47）h，对照组平均止血时间为（49.16±11.58）h，经统计学分析，t=10.254，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义；治疗后，试验组中医证候积分为（10.25±7.54），对照组中医证候积分为（13.47±6.73），两组经统计学分析，t=4.538，P=0.000＜0.005，差异有统计学意义；试验组门静脉血流量为（580.34±176.38）ml/min，对照组为（650.25±142.47）ml/min，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组脾静脉血流量为（213.36±90.74）ml/min，对照组为（286.74±101.25）ml/min，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后试验组门静脉内径、脾静脉内径改善方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论活血软坚、化瘀通络法联合止血药治疗肝硬化上消化道出血患者临床疗效满意，对患者脾静脉和门静脉血流动力学改善明显，治疗方法简便可行，患者依从性高。

肝硬化；上消化道出血；化瘀通络方；血流动力学

上消化道出血包括Treitz韧带以上的消化道组成部分，即食管、胃、十二指肠等病变引起的出血，其中肝硬化门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂是导致上消化道出血的常见原因，可达80%～90%［1］，也是肝硬化患者死亡的主要原因［2］。治疗的原则包括禁食、保持气道通畅、补充血容量、使用止血药物和降低门静脉高压。在外科手术和内镜止血技术尚未全面开展的单位，药物治疗仍然是治疗上消化道出血的最重要的方法［3］。祖国医学认为，本病的病因病机为“感受毒疫邪气、瘀血凝结肝络”，在治则治法上主张“活血软坚、化瘀通络”。我们结合现代医学理论和祖国医学治则治法，给予奥曲肽和垂体后叶素配合“活血软坚、化瘀通络”中药治疗肝硬化上消化道出血患者，临床疗效满意，现总结报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象我院消化内科2012年1月～2015年1月收住入院治疗的肝硬化并发上消化道出血患者76例，男42例，女34例；年龄26～65岁，平均年龄（48.65±11.32）岁。病程3～12年，平均（10.03±5.76）岁。诊断标准参照2009年消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案［3］，中医诊断标准参照中医积聚肝脾血瘀证症候标准［4］。所有出血患者经胃镜检查证实，其中出血量大于1000 ml者20例，出血量500 ml～1000 ml者32例，出血量＜500 ml者24例。以患者住院号后两位数字为依据，按随机数字表法将患者分为试验组和对照组，各38例，两组患者在性别、年龄、病程和出血量方面比较，差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者一般资料（n±s）比较

表1　两组患者一般资料（n±s）比较

例数性别年龄病程＞1000500~1000＜500试验组38201848.35±11.229.24±6.15111710对照组38221649.32±10.6310.26±5.9291514统计量x2=0.86t=0.29t=0.76x2=6.34 P 0.6240.3821.3200.251出血量（ml）男女（岁，±s）（年，±s）

1.2治疗方法常规给予输血、预防抗感染、补液、控制饮食等对症治疗。给予对照组患者垂体后叶素注射液（南京新百药业有限公司，国药准字：H32026637）0.2 U/min静脉注射泵泵入，奥曲肽（北京百奥药业有限责任公司，国药准字：H20061309）25 μg/h持续静脉滴注，两药均连续静脉滴注5 d；试验组患者在对照组治疗的基础上给予隔下逐瘀汤加减：牡丹皮30 g、桃仁9 g、赤芍15 g、红花15 g、香附15 g、五灵脂9 g、当归15 g、枳壳15 g、延胡索15 g、柴胡9 g、乌药15 g、夜交藤30 g、甘草6 g，1剂/d水煎，300 ml口服，早晚分服，连服14 d。

1.3止血标准判定［5］①呕血和黑便消失，粪便转黄；②胃镜检查证实出血停止；③血压正常，肠鸣音正常；④红细胞和血红蛋白正常。

1.4中医证候判定标准［6］症候积分主要根据主症状和次症状患者胁肋部疼痛、胁下包块、肝掌蜘蛛痣、皮下瘀斑，肌肤甲错舌紫暗，按主症状重、中、轻、无分别为6、4、2、0；次症状重、中、轻、无分别为3、2、1、0。

1.5血流动力学检测［7］使用彩色多普勒超声显像仪（西门子X150，中仪康辉国际贸易有限公司）测定门静脉和脾静脉内径（D）和血流流速（V），计算血流量（Q）。

1.6胃镜检查使用电子胃镜（型号：Olympus 240/ 260）；人体组织黏合剂【产品标准：YZB/GEM 0861-2005，0.5ml/支，沃芬（天津）药业有限公司】；聚桂醇注射液（批准文号：国药准字H20080445，陕西天宇制药有限公司）。检查前签署知情同意书。

1.7统计学处理应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，检验水准为α=0.05。

2　结果

2.1止血时间比较试验组平均止血时间显著短于对照组，差异有统计学意义（t=10.254，P=0.000），见表2。

2.2中医证候积分变化的比较治疗前试验组与对照组中医证候积分比较差异无统计学意义（P＜0.05）。经规范治疗后，两组治疗前后组内比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），治疗后组间比较，治疗组中医证候积分与对照组比，差异有统计学意义（P＜0.005），见表3。

表2　两组止血时间（h±s）比较

表2　两组止血时间（h±s）比较

例数止血时间平均止血时间＜24 h24～72 h试验组38271135.82±12.47对照组38152349.16±11.58统计量x2=7.342t=10.254 P值＜0.0010.000

表3　两组治疗前后中医证候积分（±s）比较

表3　两组治疗前后中医证候积分（±s）比较

例数治疗前治疗后t值P值试验组3816.89±6.3210.25±7.5410.7240.000对照组3816.18±6.9013.47±6.735.6410.000 t值1.3874.538 P值0.2640.000

2.3血流动力学指标的变化比较治疗后，试验组门静脉血流量和脾静脉血流量比对照组显著下降（P＜ 0.05）；试验组门静脉内径和脾静脉内径改善方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　两组治疗前后血流动力学指标（±s）比较

表4　两组治疗前后血流动力学指标（±s）比较

与治疗前比，①P＜0.05；与对照组比，②P＜0.05

例数门静脉内径（mm）脾静脉内径（mm）门静脉血流量（ml/min）脾静脉血流量（ml/min）试验组治疗前3814.23±1.758.16±1.64790.35±183.89390.97±95.46治疗后3813.03±0.16①②7.03±1.42①②580.34±176.38①②213.36±90.74①②对照组治疗前3814.36±1.868.20±1.47785.92±185.26378.59±123.51治疗后3813.82±1.72①7.46±1.54①650.25±142.47①286.74±101.25①

3　讨论

现代医学认为肝硬化发生的病因为：①肝炎病毒感染；②酗酒；③胆汁淤积；④药物损伤等［8］。病理学研究发现，诸多因素导致肝细胞被严重破坏、肝内纤维组织增生和细胞结节状再生，最终引起肝硬变。最常见的并发症为上消化道出血，主要原因为肝硬化后期食管胃底静脉曲张引起出血。门静脉血回流受阻，从而影响内脏神经代谢及微循环，引起门静脉高压。

祖国医学认为，病变的发病机制主要为感受疫毒邪气、瘀血损伤肝络致出血，病位在肝脾。中医基础理论对肝的生理特点归结于气血运行枢纽，肝之疏泄能够维持气之升发，血之贮藏调节于肝。《内经》云：“肝为血海、肝络为聚血之处，人卧则血归于肝”。根据发病机制，我们总结长期临床经验，提出“活血软坚、化瘀通络”的治疗原则，归结于活血药能够活血止血之效，活血能够促进软坚消退，活血化瘀药更能够在止血之后调节肝脏局部微循环，促进血液回缩，改善组织代谢之效果。《医学发明》曰：“血者，肝之所主，恶血必归于肝”，瘀血凝结肝络，恶血不去，新血不生。因此，活血化瘀为当即治法。

自拟方膈下逐瘀汤加减，方中五灵脂善入血分，且具有止血不留瘀之效。药理学研究发现，五灵脂中的含氮类成份能够抗血小板聚集、对抗尿酸激酶引起的纤维蛋白溶解、改善血液流变学等作用［9］。牡丹皮、红花、赤芍、桃仁为活血化瘀要药，牡丹皮活血祛瘀效果较强，入肝肾经。药理学研究发现［10］，主要成份丹皮酚对肝脏具有抗炎、解热、镇痉等多种药理作用，抗炎作用主要在降低毛细血管通透性，降低IL-1、IL-6等因子水平，抑制炎症和凝血反应。丹皮总苷能够降低肝损害引起的转氨酶升高，通过自由基的清除增加肝糖原合成，诱导巨噬细胞氧化LDH，减少胆固醇蓄积，从而减少泡沫细胞生成。桃仁不仅具有活血祛瘀功效，更能够通便。所含成分胶质能够增加血小板数量，发挥止血效果。红花不仅能够破血、行血，更能够调血、和血。临床研究发现，小剂量红花能够起到养血、调血之效果，大剂量红花具有破血之效果。药理学研究发现［11］，红花提取物黄酮类化合物红花黄色素具有抗氧化作用，减少自由基生成，减轻脂肪或氧化，保护血管内皮细胞，从而有效减少肝组织水肿、坏死，降低血清转氨酶水平，降低氧化应激引起的肝损伤。赤芍归肝经，主要药理成分赤芍苷具有中枢抑制、血管扩张、抗炎和抗过敏等作用［12］。在肝病方面具有抗纤维化、降低胆红素、保护肝细胞作用。尤其对肝硬化患者肝功能严重损伤和门静脉高压具有改变血管活性物质作用。当归味辛甘，为活血行血之要药，通过抑制肝脏脂质过氧化作用，保护受损的肝细胞。香附理气和中止痛，配合当归行气利胆保护肝细胞。枳壳能降低门静脉回流及门静脉压。延胡索可用于治疗疼痛，具有扩管、抗心律失常、麻醉等效果。在肝硬化上消化出血中能够活血化气，抑制胃泌素分泌及镇痛作用。首乌藤属于蓼科植物何首乌干燥的藤茎，又名夜交藤，主治失眠多梦、风湿痹痛，功能养血安神、祛风通络。研究显示首乌藤具有明显的镇静催眠、抗慢性炎症和抗菌、对实验性动脉粥样硬化有一定的防治作用。

奥曲肽作用与生长抑素类似，是人工合成的内源性生长抑素衍生物，具有八肽结构，其半衰期较长，治疗肝硬化上消化道出血具有良好的疗效［13］。垂体后叶素的主要成分为缩宫素和加压素［14］，主要药理机制为作用于毛细血管和局部微小动脉，降低门静脉压力，临床疗效满意［15］。在临床研究中发现，该药可以导致患者血压增高、心律不齐等症状。奥曲肽和垂体后叶素联合止血效果更为明确。我们给予患者中医中药治疗，不仅能增强止血效果，更能解决止血后患者血瘀阻络之并发症。中医中药通过整体调整，辨证论治，配合止血药能够在临床疗效、止血时间、中医症候积分、血流动力学改变等方面优于单纯止血药物治疗。

通过本研究我们发现，中医中药配合止血药对肝硬化上消化道出血患者临床疗效肯定，患者治疗前后门静脉血流量和脾静脉血流量改变明显，能够有效降低门静脉高压，临床用药安全可靠。如何在病理机制中量化中医中药治疗本病的临床疗效，在以后的研究中需增加多中心研究，增加患者病例数量，延长治疗后患者随访期等方面进一步完善。

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（收稿：2015-11-19）

（本文编辑：陈从新）

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of octreotide and a herbal medicine compounds in thetreatmentofpatientswithlivercirrhosiscomplicatedbyuppergastrointestinalbleeding.Methods76 hospitalizedpatientswithuppergastrointestinalbleedingbetweenJanuary2012andJanuary2015inour department were divided into observation group and control group（n=38 each）.The 38 patients in control were treated by intravenous octreotide，and another 38 in observation were treated by Gexiazhuyutang，a herbal medicine compounds，at the base of treatment in control.The regimen lasted for 2 weeks in both groups.The endoscopy and ultrasound were operated for check-up of efficacy.ResultsThe average hemostasis time in observation was （35.82±12.47）h，much shorter than（49.16±11.58）h in control（t=10.254，P=10.254＜0.05）；the TCM score at the end of treatment was（10.25±7.54），much lower than（13.47±6.73）in control（t=4.538，P=0.000＜0.005）；the portal vain blood flow was（580.34±176.38）ml/min，much lower than（650.25±142.47）ml/min in the control group（P＜0.05）；Splenic venous blood flow（213.36±90.74）ml/min，much lower than（286.74±101.25）ml/min in the control （P＜0.05）；Portalandsplenicveindiametersreducedinbothgroups，buttheimprovementwasobviousin observation group（P＜0.05）.ConclusionThe application of octreotide and a herbal medicine compounds in the treatment of patients with liver cirrhosis complicated by upper gastrointestinal bleeding is efficient and feasible with the portal vein hemodynamic improvement.

Liver cirrhosis；Gastrointestinal bleeding；Herbal medicine compounds；hemodynamic

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.04.018

710003西安市陕西省中医医院消化内科

杨辉，男，39岁，大学本科。E-mail：yanghui19776@163.com

OctreotideandGexiazhuyutang，aherbalmedicinecompounds，intreatmentofpatientswithliver cirrhosiscomplicatedbyuppergastrointestinalbleedingYangHui，ZhouXiaoyan，ZhouYanfen，etal. Department of Gastroenterology，Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xi'an 710003，Shaanxi Province

Corresdonding author:Yang Hui，E-mail：yanghui19776@163.com