单通道与双通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效对比

常丛旺，王学华，赖建平，文小平，甘道举，李 健，何 亮

（宜宾市第一人民医院泌尿外科，宜宾 644000）

单通道与双通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效对比

常丛旺，王学华，赖建平，文小平，甘道举，李 健，何 亮

（宜宾市第一人民医院泌尿外科，宜宾 644000）

目的：对比单通道与一期双通道行经皮肾镜取石术（PCNL）治疗复杂性肾结石的安全性及治疗效果。方法：将我院在2014年7月～2015年7月收治的肾结石患者进行筛查，共获得84例复杂性肾结石患者，按编号依次归入单通道组、双通道组。所有患者均在彩超引导下行PCNL，将两组患者的手术时间、结石清除率、术后住院时间进行对比，比较治疗效果的差异；将两组患者术中及术后并发症发生率、出血量进行对比，比较安全性的差异。结果：84例患者均顺利完成手术，并发症发生率均为9.52%。双通道组术后结石清除率88.10%明显高于单通道组66.67%，而手术时间、术中出血量、术后住院时间二组无明显差异。结论：单通道PCNL治疗复杂性肾铸型结石术后残石率较双通道高，往往需要二期手术。双通道治疗复杂性肾结石能明显提高结石清除率，出血量及术后并发症并没有增加，可作为复杂性结石、特别是结石长径大于等于5cm的全铸型结石的首选治疗方式。

经皮肾镜取石术；复杂性肾结石；单通道；双通道

泌尿系结石是泌尿外科常见病，欧美国家的流行病学资料显示，尿路结石影响全世界5%～15%的人口，我国南方地区发病率高达5%～10%，年新发病率约150～200/10万人，其中25%的患者需住院治疗［1］。复杂性肾结石的标准是指直径＞25mm的结石、铸型结石或多发性结石，也包括有解剖及功能异常致取石困难的结石［2］。在治疗复杂性肾结石尤其是巨大肾铸型结石的过程中，我们发现，单通道一期取石的效果并不理想，残留结石率高，很多患者需要二期手术，患者满意度低。美国泌尿外科学会（American Urological Association. AUA）推荐多通道经皮肾镜取石术作为铸型肾结石的最佳治疗方案［3］。Desai 等［4］认为多通道经皮肾镜取石术治疗铸型肾结石手术疗效好，并发症少。实际临床工作中，一期行多通道治疗复杂性肾结石并未得到广泛开展。本研究通过对临床案例进行科学的分类对比，并对试验结果进行科学的分析和总结，致力于探求PCNL术中通道选择与复杂性肾结石的治疗效果及安全性的关系，为复杂性肾结石手术治疗中通道选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年7月～2015年7月，对我院对收治的肾结石患者进行相关检查，将符合复杂性肾结石标准的病例依次归入单通道组和双通道组，最终获得病例84例，每组病例数为42例。所有患者均通过影像学检查确诊为复杂性肾结石，其中不完全铸型结石64例，完全铸型结石20例，以腰痛为主要症状者75例，伴发热16例；尿常规检查镜检白细胞＞5/HP者51例、中段尿培养出致病菌者21例。发热患者术前应用敏感抗菌药物治疗至体温正常后三天。合并冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，糖尿病7例，高血压者12例。按静脉尿路造影后肾盏、肾盂形态给肾积水程度分度，重度积水者18例、中度积水者28例、轻度积水者31例、无肾积水者7例；有合并症者及不同肾积水程度的患者在各组分布情况详见表1，有合并症的患者控制稳定至基本正常后手术。三组患者的年龄、合并症率、结石大小、积水程度差别无统计学意义，具有可比性。

表1 两组患者术前基本资料

1.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉，取膀胱截石位，经患侧输尿管口逆行插入F5输尿管导管，改俯卧位，人工制造肾积水，在彩超引导下用18G穿刺针进行穿刺。单通道组：穿刺位置以肾脏中盏或上盏为主，尽量选择结石主体位置，穿刺成功后，沿穿刺针鞘置入0.035英寸超硬弯头金属导丝，用F8～F22筋膜扩张器逐步扩张形成通道，采用科医人钬激光进行碎石、清石操作，如结石位置特殊无法碎石取石或手术时间超过2小时，可择期行体外冲击波碎石或二期手术治疗。双通道组：术前根据结石形态及分布情况进行分析，对结石情况相对简单，估计单通道能够顺利取净结石的病例，先按单通道组方案操作，术中根据情况必要时再建立一个通道；对分布复杂的多发性结石或铸型结石，术前直接设计两个互补的穿刺通道，分别经两处通道碎石取石术。所有患者术后均经肾盂顺行置入F7双J管并留置肾造瘘管。

所有患者术后第三至五天行KUB平片检查，残留结石直径小于0.6cm者予以药物排石；直径为0.6cm～1.5cm的单发结石可联合ESWL治疗；结石直径大于1.5cm或有多发结石残留者行二期PCNL。不需二期PCNL者术后第四至六天拔除肾造瘘管及尿管，瘘口愈合后予以出院。

1.3 观察指标 选择并发症、结石清除率、手术时间、术中出血量和住院时间为观察比较对象，通过对比证实哪种方法更具有高效性及安全性。

2 结果

84例患者均顺利完成手术，无中转开放手术病例，无手术导致失肾或死亡病例。两组并发症发生率相同。双通道组术后结石清除率为88.10%，明显高于单通道组，差异有统计学意义（P＜0.05）。二组手术时间、术中出血量、术后住院时间差别均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 单通道组及双通道组术后数据比较

3 讨论

通道选择是PCNL治疗复杂性肾结石的关键，直接影响取石成功率和并发症发生率。多通道经皮肾镜取石术被AUA推荐为复杂铸型肾结石的最佳治疗选择［4］，其肯定了多通道经皮肾镜取石术治疗铸型肾结石的疗效及安全性。Kukreja［5］的指出PCNL导致严重出血主要由于发生盏颈撕裂，多通道取石不会明显增加手术出血量。Hegarty［6］发现，如果根据肾脏结石情况选择合适的通道进行手术，多通道PCNL治疗平均表面积2156mm2的较大的肾结石与单通道PCNL治疗平均表面积423mm2的较小肾结石，其并发症和出血量并无明显增加。本次试验通道的大小和数量并没有带来更多的并发症。

本次研究中结石清除率分别是单通道组69.05%，双通道组88.10%，双通道组治疗复杂性肾结石的结石清除率高于单通道组。为进一步研究结石清除率问题，将结石长径大于等于5cm的病例单独对比分析，结石清除率分别是单通道组27.27%，双通道组75.00%，差异有统计学意义，说明单通道组与双通道组间结石清除率有显著性差异。由此可见，结石越大，双通道结石清除率越高，双通道取石更适合大体积结石。

在经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石过程中，为增加结石清除率，必要时需增加通道数量。马嵘［7］认为以下三种情况可考虑建立多通道：一是鹿角形结石的主体部分与非主体部分分布在不同的肾盏内；二是完全性鹿角形结石上下盏夹角小于120˚时；三是中上盏结石碎石后散落在下盏或其他盏内，形成“死角”。双通道可相互弥补视野盲区，扩大手术操作范围，最大限度的取尽结石，同时可降低肾盂内压力，预防SIRS发生，还有助于粉碎后的结石及时排出。

本次研究中单通道组与双通道组间手术时间无显著性差异。手术时间的长短与术者的熟练程度、结石的大小、硬度、分布，肾积水的程度等因素有关。本次研究中两组患者手术时间比较无明显差别。

本次研究中单通道组与双通道组间术中出血量无显著性差异。国外Gernno等［8］回顾性分析772例传统PCNL患者，术后严重出血18例，发生率为2.3%，国内何永忠等［9］报道传统PCNL术后大出血发生率4.4%，与本次研究出血概率相当。但刘永达等［10］总结了3857 例MPCNL患者资料，术后严重出血发生率仅0.4%，认为较传统PCNL术后大出血率明显减少。另有国内学者报道MPCNL治疗上尿路结石与标准通道PCNL相比，在减少手术出血、降低输血率方面更具有优势［11］。而本次研究认为，单通道及双通道治疗复杂性肾结石术中出血量及术后迟发型出血率无明显差异。

术后住院时间受多方面因素影响，包括并发症处理、残石的治疗甚至医生的诊疗习惯等影响，从本次研究来看，术后住院时间比较无明显差异。

总而言之，单通道和双通道治疗复杂性肾结石在手术时间、术中出血量、并发症率及术后住院时间四个方面差异无统计学意义，而双微通道的术后结石清除率高于单通道组，特别是结石长径大于等于5cm时。

由于受实验条件及严格的入选标准限制，能够入选的病例数量有限，不能收集更多的样本进行更细致的分析，不可避免引起误差，需要在以后的工作中继续总结分析，得到进一步结果。另外，随着医疗技术的进一步发展和新技术、新设备的应用，复杂性肾结石的治疗也随之发生改变，今天的数据仅代表当前的水平，相信科技的进步将会给泌尿系结石治疗带来质的变革。

［1］ 那彦群， 叶章群， 孙颖浩，等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京: 人民卫生出版社， 2014.129-130.

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［3］ Preminger GM， Assimos DG， Linggeman JE， et a1. Chapter l: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations ［J］. J Urol， 2005， 173（6）: 1991-2000.

［4］ Desai M， Ganpule A， Manohar T. “Muhiperc” for complete staghorn calculus［J］. J Endourol， 2008， 22（9）: 1831-1833.

［5］ Kukreja R， Desai M， Patel S， et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study［J］. J Endourol， 2004，18（8）: 715-722.

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［11］ 李炯明， 刘建和， 姜永明， 等. 微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效及安全性评价［J］. 临床泌尿外科杂志， 2011， 3（26）: 174-176.

Single and dual channel percutaneous nephrolithotomy compare the efficacy of the treatment of complex renal calculi

Chang Cong-wang， Wang Xue-hua， Lai Jian-ping， Wen Xiao-ping， Gan Dao-ju， Li Jian， He Liang
（Yibin First People’s Hospital， Yibin 644000， China）

Objective To compare the single and a dual-channel downstream of percutaneous nephrolithotomy lithotripsy（PCNL）safety and therapeutic effect of the treatment of complex renal calculi. Methods July 2014 - July 2015， the kidney stone patients in our hospital， screening， received a total of 84 cases of patients with complex renal calculi， classified by number followed by a single channel group， dual-channel group. All patients underwent PCNL under ultrasound guidance，the two groups were operative time， stone clearance rate， postoperative hospital stay were compared difference， compare the therapeutic effect； the two groups of patients intraoperative and postoperative complications， hemorrhage comparing the amount，comparing security differences. Results 84 patients were successfully operated， the complication rate was 9.52%. Postoperative stone clearance rate of dual-channel group is 88.10%， it exceeds Single channel group（66.67%）. Operation time blood loss of two groups is No obvious difference. Conclusion Single channel PCNL treatment of complicated renal calculi mold postoperative residual stone rate higher dual channel often required two surgeries. Dual Treatment of complex renal stone clearance rate can significantly increase the amount of bleeding and postoperative complications did not increase， as the complexity of the stones， especially stones long diameter greater than the preferred treatment equal to the full casting stones of 5cm.

percutaneous nephrolithotomy； complex renal calculi； single channel； dual channel

R699.2

A

1673-016X（2016）04-0098-04

2016-04-08

王学华，E-mail：wangxuehuazhuanyong@126.com