不同镇痛方法结合激光多普勒血流灌注成像仪观察断指血运防治血管危象的临床研究

郭晓玲，张海波，陈　文，江雪莲



·短篇论著·

不同镇痛方法结合激光多普勒血流灌注成像仪观察断指血运防治血管危象的临床研究

郭晓玲，张海波，陈文，江雪莲

目的采用不同镇痛方法结合激光多普勒血流灌注成像(Periscan PIM Ⅱ)系统动态观察断指再植术后再植指血流状态，防治血管危象以提高再植指成活率及临床疗效。方法本临床研究收集2013年1月～2014年7月住院的345例，根据美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists，ASA)对患者体质和手术危险性分级在Ⅰ、Ⅱ级的急诊单指及多指离断伤后行断指再植手术患者，分为口服镇痛组、肌注镇痛组及连续臂丛阻滞镇痛组，每组各115例。比较三组患者再植术后不同镇痛方法对其心理状况的影响，并采用 Periscan PIM Ⅱ观察断指血流状态，计算再植指血管栓塞率、血管危象发生率、再植指成活率及术后6个月再植指功能评分，以评价不同镇痛方法对断指再植术成活率及功能康复的影响。结果连续臂丛阻滞镇痛组正常心理状况占65.22%，再植指血管栓塞率及血管危象发生率明显降低，成活率达93.04%，术后6个月再植指功能评分优良率亦明显增高，与口服镇痛组及肌注镇痛组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论Periscan PIM Ⅱ可提供清晰的断指再植术后血管血运状态图像，为预防和处理血管危象提供可靠图像信息，结合连续臂丛阻滞术，在稳定患者不良心理状况、降低断指再植术后血管危象发生、提高再植指成活率及促进再植指功能康复等方面具有明显优势。

断指再植； 激光多普勒血流灌注成像仪； 镇痛； 栓塞； 血管危象； 成活

断指再植术后患者常因伤残指剧烈疼痛、精神高度紧张、移动、伤残导致情绪低落等因素诱发微小动脉痉挛，此时再植指血流受阻、血液呈高凝状态而导致吻合血管血栓形成引发血管危象，并最终导致再植失败，因此术中及术后镇痛在断指再植术的临床治疗中显得尤为重要[1]。正确实施镇痛方法是提高镇痛效果、减轻患者药物不良反应、疏导不良心理状态、提高舒适度、降低因疼痛等负性情绪引起的断指再植术后血管危象的发生，提高断指再植术后成活率及再植指功能康复的关键。激光多普勒血流灌注成像仪(Periscan PIM Ⅱ)是基于激光多普勒技术，通过低能量激光束对组织进行扫描，生成彩色编码微循环血流灌注图像。该系统优点在于：可监测较大范围的血流灌注数据，无创伤，可提供再植指微循环血流灌注图像，以判断和精准定位血管危象发生的部位，在断指再植术等血管性疾病的手术治疗中存在巨大优势，提供的有效定位信息能够保证手术安全顺利完成，为及时手术探查处理血管危象赢得时间，明显提高血管病变的诊断和治疗水平[2]。本研究采用Periscan PIM Ⅱ观察术后不同镇痛方法对断指血管血运影响，为避免血管危象的发生及发生后及时探查再通血管，以期寻找一种能有效降低血管危象的发生、提高再植指成活及再植指功能康复的最佳镇痛方法，并推广应用于手外伤的临床治疗中，现报道如下。

临床资料

1一般资料

笔者选择2013年1月～2014年7月断指再植术后患者345例447指进行前瞻性研究，其中男性214例，女性131例。所有病例均因锐器伤致指体离断入院治疗,术后随机均分为口服镇痛组、肌注镇痛组及连续臂丛阻滞组，各115例。各组病例入院平均时间、美国麻醉师协会(ASA)分级及平均年龄等临床资料见表1，各组间比较无统计学差异(P>0.05)，且患者对治疗方案知情同意。

表1　三组病例临床资料比较

2镇痛方法及Periscan PIM Ⅱ的记录方法

口服镇痛组术后口服盐酸曲马多(2次/d)；肌注镇痛组术后按需肌注哌替啶；连续臂丛阻滞组经鞘内置管(采用JL-Y型静脉留置针)连续臂丛自控镇痛。三组患者均应用Periscan PIM Ⅱ观察血流情况。参照文献[3]，用Periscan PIM Ⅱ探头扫描再植指，根据生成的再植指微循环血流灌注图像，判断和精准定位血管危象发生的部位，及时调整治疗方案。

3观察指标评定

心理状况评估[4]:以90项症状清单暨症状自评量表(SCL90)对患者心理状况进行评估，SCL90量表(5级评分)以130分为分界值,≥130为不良心理状态,<130为正常心理状态，记录各组正常及不良心理状态。根据Periscan PIM Ⅱ提供的再植指微循环血流灌注图像统计各组患者血管危象发生率和栓塞率，统计各组病例再植指成活病例数并计算成活率。采用视觉模拟评分法评估三组病例术后2h、12h、1d、3d、7d镇痛效果[5]。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准[6]，对患者术后6个月成活再植指功能进行评估：80～100分为优,60～79分为良,40～59分为差,<40 分为劣。

4数据处理

统计分析软件使用SPSS 19.0,实验数据均以均数±标准差表示，指标比较采用单因素方差分析(One-way ANOVA)，组间差异采用Dunnet T检验，以P<0．05为有显著性差异[7]。

结　果

1术后不同镇痛方法对患者心理状况影响

口服镇痛组、肌注镇痛组和连续臂丛阻滞组三组的术后不良心理状态发生率分别为73/115(63.48%)、69/115(60.00%)和40/115(34.78%),三组比较差异有统计学意义(χ2=22.631，P=0.000)，其中两两比较：口服镇痛组与肌注镇痛组差异无统计学意义(χ2=0.294，P=0.587)，而口服镇痛组、肌注镇痛组与连续臂丛阻滞组比较差异有统计学意义(χ2=18.945，P=0.000，χ2=14.666，P=0.000)。 提示连续臂丛阻滞术具有良好的镇痛效果，减轻了患者因剧烈疼痛、精神高度紧张或伤残而致负性情绪，提高了治疗舒适度，缓解患者心理压力(表2)。

2术后不同时间疼痛评分

口服镇痛组及肌注镇痛组患者在术后2h、12h、1d、3d、7d疼痛评分较高，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明术后口服及肌注镇痛效果不好，患者疼痛明显。连续臂丛阻滞组术后疼痛评分降低，与口服镇痛组及肌注镇痛组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示连续臂丛阻滞术镇痛效果优于其它方法(表3)。

3患者术后血运观察

经Periscan PIM Ⅱ观察术后栓塞及血管危象各组均有发生，但连续臂丛阻滞组血管栓塞率(19.13%)及血管危象发生率(22.60%)明显降低，成活率较高(93.04%)，与口服镇痛组及肌注镇痛组比较，差异均有统计学意义(P<0．05)。提示连续臂丛阻滞术对降低栓塞率、血管危象发生率、提高成活率有明显促进作用(表4)。

4术后6个月回访再植指功能

患者术后6个月回访显示,口服镇痛组、肌注镇痛组和连续臂丛阻滞组的术后再植指功能优良率分别为61.96%(57/92)、64.89%(61/94)和80.37%(86/107),三组比较差异有统计学意义(χ2=9.399，P=0.009)，其中两两比较：口服镇痛组与肌注镇痛组差异无统计学意义(χ2=0.524，P=0.612)，而口服镇痛组、肌注镇痛组与连续臂丛阻滞组比较差异有统计学意义(χ2=15.024，P=0.000，χ2=16.027，P=0.000)，见表5。

表2　三组病例术后心理状况比较[n(%)]

与口服镇痛组比较：▲P<0.05；与肌注镇痛组比较：#P<0.05

表3　三组病例术后不同时间疼痛评分比较±s，n=115)

与口服镇痛组比较：▲P<0.05；与肌注镇痛组比较：#P<0.05

表4　三组病例术后血管栓塞率、血管危象发生率、成活率比较[n(%)]

与口服镇痛组比较：▲P<0.05；与肌注镇痛组比较：#P<0.05

表5　三组病例术后6个月回访成活再植指功能比较[n(%)]

与口服镇痛组比较：▲P<0.05；与肌注镇痛组比较：#P<0.05

讨　论

断指再植是将完全或不完全离断的指体在显微镜助视下重新接回原位，恢复血液循环，使之成活并恢复一定功能的高、精、细度手术[8]。由于伤情复杂或是再植手术质量、术后未能及时发现血管危象等原因，影响手术的临床治疗效果，故医护人员应全面掌握断指再植的相关知识，在术前、术中及术后采取积极有效的防护措施，做好术前、术中、术后的观察和护理[9]，以减少或避免发生血管危象，提高再植成活率，促进功能全面恢复。断指再植手术是否成功的关键是再植指血管是否手术吻合并恢复血供，血管危象多发生在术后1～2d，2～4d属于超敏感期，血管危象的发生率可达50%～70%[10]。此时患者由于疼痛、烦躁而发生应激反应，儿茶酚胺大量分泌，引起吻合支毛细血管痉挛性收缩而造成再植指缺血低氧，严重者最终可能导致再植指坏死。故在此期间，客观、准确地了解再植指体血运情况，尤其是发生血管危象时血管栓塞的准确部位，采用正确的处理方法对于临床治疗及判断预后均非常重要[11]。Periscan PIM Ⅱ可无创提供再植指血流灌注数据和图像，监测再植指末端微循环血流灌注以判断再植断指血运，本研究采用Periscan PIM Ⅱ动态观察不同镇痛方法对断指再植术后血管血运状态及再植指成活率的影响。Periscan PIM Ⅱ血流灌注数据和图像在判断再植断指血流方向和优势供血等方面具有明显优势，为判断再植断指是否发生血管危象提供清晰可靠的再植指血管图像，有助于及时发现血管危象并尽快采取有效镇痛措施，减少血管危象发生，提高再植指的成活率。

本研究结果显示，连续臂丛阻滞组术后镇痛效果明显，患者术后正常心理状况占65.22%，且其不良心理状态明显低于口服镇痛组及肌注镇痛组，这有赖于良好的镇痛效果有效地降低了患者的负性情绪，提高了患者的舒适度，使其积极配合治疗。在2h、12h、1d、3d、7d不同时间疼痛评分、栓塞率及血管危象发生率均低于口服镇痛组和肌注镇痛组，成活率达93.04%，明显高于口服镇痛组及肌注镇痛组，术后6个月再植指功能恢复良好。说明断指再植术后良好的镇痛效果可以降低血管危象发生率，提高手术成功率，因此选择正确的镇痛方法尤为重要。由于连续臂丛阻滞术镇痛具有起效快、镇痛完全、维持时间长的优点，可有效减少因剧烈疼痛引起的再植指术后血管危象的发生，降低血管危象发生率，提高再植指成活率，有利于再植指功能康复。本临床研究结果亦证实在应用连续臂丛阻滞术镇痛的同时根据Periscan PIM Ⅱ采集的血流灌注数据和图像，及时处理血管危象的发生发展，镇痛效果明显优于其他镇痛方法，这对于保证患者正常心理状态、降低血管危象发生率、提高成活率及术后功能恢复有一定的积极意义，应为断指再植术后首选镇痛及临床症状观察方法。这与许培红等[12]报道采用连续臂丛阻滞留置针或硬膜外导管留置的方法一致，其方法简便，镇痛效果确切，在临床上有一定的推广价值。

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(本文编辑： 黄小英)

The effects of different analgesia methods on patients with finger amputation and replantation under monitoring with Periscan perfusion imaging

GUOXiao-ling1,ZHANGHai-bo2,CHENWen1,JIANGXue-lian1

(1.Department of Orthopedics,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan442000，China;2.Department of Imaging,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan442000,China)

ObjectiveThis study aimed to investigate effects of different analgesia methods on patients with finger amputation and replantation using Periscan perfusion imaging(Periscan PIMⅡ), which can monitor dynamic blood flow in order to improve the survival rate. MethodsTotally 345 patients undergoing single finger and multiple finger amputation and replantation surgery were collected during Jan.2013 to Jul.2014 in Taihe Hospital and were graded Ⅰ and Ⅱ according to the criteria of the American Society of Anesthesiologists. These patients were divided into oral analgesic group (ORG),intramuscular analgesic group (IAG),and continuous brachial plexus block analgesia group (CAG). Patients’ psychological status after operation was evaluated. The blood flows of replanted fingers were examined and recorded using Periscan PIMⅡ. The vascular embolization rate, the incidence of vascular crisis,the finger survival rate,and the replantation function score at postoperative 6 months were examined to evaluate the effects of different analgesia methods on finger survival rate and function rehabilitation for digital replantation. ResultsThe rate of normal psychological status in the CAG group was 65.22%. The rates of replantation finger vascular thrombosis and the incidence of vascular crisis were lower and the finger survival rate was 93.04% in the CAG group. The replantation finger functional score at postoperative 6 months was higher in the CAG group,which was significantly better than those in the ORG and IAG groups(P<0.05). ConclusionThe continuous brachial plexus block analgesia method is a better approach to reduce poor psychological status and occurrence of vascular crisis after replantation of amputated finger,to improve replantation finger survival rate and to promote the replanted finger function rehabilitation. Periscan PIMⅡ can provide reliable image information for prevention and treatment of vascular crisis.

replantation; Periscan perfusion imaging; analgesia; embolism; vascular crisis; survival

1009-4237(2016)06-0370-04

湖北省教育厅资助项目(C2010049)

442000 湖北，十堰市太和医院，湖北医药学院附属医院骨科(郭晓玲，陈文，江雪莲)； 影像中心(张海波)

江雪莲，E-mail：chends1226@163.com

R 658.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.015

2015-08-15；

2015-12-07)