布托啡诺预防腰硬联合麻醉下阑尾切除术寒战反应的效果研究

王跃军

(同济大学医学院,上海 200092)



麻醉

布托啡诺预防腰硬联合麻醉下阑尾切除术寒战反应的效果研究

王跃军

(同济大学医学院,上海 200092)

目的探讨布托啡诺预防腰硬联合麻醉下阑尾切除术寒战反应的临床效果。方法选择90例ASA Ⅰ级或Ⅱ级且拟行阑尾切除术的急性阑尾炎患者，麻醉方式均为腰硬联合麻醉，随机分为A组、B组和C组，每组各30例，术毕麻醉苏醒前，A、B、C组分别静脉注入布托啡诺、曲马多和生理盐水。比较3组用药前后脉搏血氧饱和度[Sp(O2)]、心率(HR)、平均动脉压(MAP)变化及寒战、不良反应发生率。结果3组用药前后Sp(O2)、HR、MAP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；A组、B组用药后5，10 min寒战发生率均显著低于C组(P均<0.05)，而A组、B组寒战发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；A组恶心呕吐发生率显著低于B组(P<0.05)。结论布托啡诺能够有效预防腰硬联合麻醉术后寒战的发生，对患者血流动力学无明显影响，且未见严重不良反应，值得临床重视。

阑尾切除术；腰硬联合麻醉；寒战；布托啡诺

急性阑尾炎为临床中较为常见的一种急腹症，绝大多数患者需要行手术治疗，既往多采取硬膜外麻醉，但容易引起呕吐、恶心等不良反应，对手术进程造成影响[1]。目前，下腹部、下肢手术等麻醉方式多采用椎管内麻醉，其中腰硬联合麻醉具有起效迅速、运动神经阻滞完善、安全性高等优点。但腰硬联合麻醉下患者的寒战发生率比较高，临床研究显示[2]，其发生率为4%～60%。寒战增加了患者耗氧量，容易出现低氧血症，严重者可对血压、心率、呼吸等生命体征造成影响，影响了患者手术顺利进行，尤其是老年患者，由于存在血管自身调节功能下降，小动脉粥样硬化以及血管重构等生理变化，增加了患者围术期风险[3]。目前，临床中通常使用阿片类镇痛药治疗及预防寒战，其中比较常用的药物为布托啡诺。王蕾等[4]发现，布托啡诺联合小剂量氯胺酮在硬膜外剖宫产术中防治寒战的效果较好。本研究分析了布托啡诺预防腰硬联合麻醉下阑尾切除术寒战反应的临床效果，旨在为临床麻醉提供参考依据。现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2015年1—10月收治的90例急性阑尾炎患者作为研究对象，入选标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；②对本研究所用药品无过敏史；③无凝血功能障碍及异常出血史；④无急慢性感染症状；⑤均行腰硬联合麻醉。排除标准：①恶性肿瘤及严重心、肝、肾等脏器官功能不全；②既往有心率异常及心传导异常病史；③长期服用麻醉性镇痛药物；④术前24 h内服用过麻醉性镇痛药物或非甾体类解热镇痛药物。本研究经医院伦理委员会研究同意，且患者均知情并签署知情同意书。将90例患者随机分为A组、B组和C组，每组各30例。其中A组男16例，女14例；年龄21～67(40.3±8.9)岁；ASA Ⅰ级18例，Ⅱ级12例。B组男15例，女15例；年龄22～65(40.7±8.2)岁；ASA Ⅰ级16例，Ⅱ级14例。C组男17例，女13例；年龄22～69(40.6±9.1)岁；ASA Ⅰ级19例，Ⅱ级11例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法3组均给予腰硬联合麻醉，麻醉前30 min给予阿托品0.5 mg肌注，进入手术室后面罩吸氧，行心率(HR)、脉搏血氧饱和度[Sp(O2)]、常规心电图监测。取侧卧位，选取患者L2—3椎间隙为硬膜外穿刺点，腰麻用药为0.5%布比卡因1 mL，于硬膜外腔向上置管术中备用，麻醉平面控制在T6以下。术毕在患者麻醉苏醒前，A组静脉注入1 mg布托啡诺，B组静脉注入曲马多1 mg/kg，C组静脉注入5 mL生理盐水，3组均用药1 min，用药后即刻给予面罩吸氧，氧流量4～5 L/min。

1.3观察指标比较3组用药前及用药后5,10,30 min的Sp(O2)、HR、平均动脉压(MAP)变化；记录3组用药前及用药后5，10，30 min寒战发生情况，参照文献[5]中方法评价寒战分级，其中0级为无寒战；1级为颈部或者面部轻微抽动，而上肢无随意运动；2级为1组以上肌肉群有明显颤抖；3级为全身肌肉群出现抖动；记录A、B组患者呼吸抑制等不良反应发生情况。

2　结　　果

2.13组血流动力学指标比较3组用药前后及组间Sp(O2)、HR、MAP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.23组寒战发生率比较A组、B组用药5,10 min寒战发生率均显著低于C组(P均<0.05)，而A组、B组用药后寒战发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3A组、B组不良反应发生率比较2组均无呼吸抑制发生，其中A组恶心呕吐发生率为6.67%，B组为26.67%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组嗜睡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1　3组用药前后血流动力学指标比较±s)

表2　3组寒战发生情况比较　例(%)

注：①与C组比较，P<0.05。

表3　A组、B组不良反应发生率比较　例(%)

注：①与B组比较，P<0.05。

3　讨　　论

临床研究显示，麻醉苏醒期寒战的发生因素包括麻醉后体热再分布、术中低温、术中大量冷盐水冲洗、使用挥发性麻醉药物、术中致热性介质释放等，其中术中患者体温降低是寒战反应发生的主要因素[6]。但是腰硬联合麻醉术后寒战反应的发生机制目前尚不明确，可能为麻醉抑制了机体体温调节系统的生理调节，降低了寒战反应的阈值，在麻醉作用消失过程中寒战反应阈值逐渐恢复至正常，但患者的体温并未恢复，因而造成寒战反应的发生[7]。国外研究指出，术后寒战反应是由于动静脉分流性血管收缩及核心温度降低所致[8]。麻醉后寒战可增加患者的耗氧量，使得二氧化碳大量生成，降低了混合静脉的血氧饱和度，增加了无氧代谢，导致患者乳酸中毒；引起患者眼内压和颅内压增高，影响了手术操作；还可引起皮质醇、儿茶酚胺等分泌增加，当上述物质水平过高时，有可能引起患者应激反应，导致心律失常、心动过速、血压升高等，对麻醉效果、手术效果及患者预后具有较大影响。因此，对麻醉后进行积极干预具有重要临床意义。

早期多通过物理升温来预防麻醉后寒战的发生，但效果欠佳，目前临床主要是通过药物来预防寒战的发生，常用药物主要有氯胺酮、多沙普仑、哌替啶、曲马多、右美托咪定、布托啡诺、地佐辛等。曲马多为临床中广泛应用的防治麻醉后寒战反应的药物，临床研究证实，静脉注射1 mg/kg剂量的曲马多能够在5 min内完全抑制患者麻醉后寒战反应[9]。曲马多预防麻醉后寒战反应的作用机制为抑制突触体对多巴胺、去甲肾上腺素和5-HT的再摄取，并促进了5-羟色胺的释放，曲马多的抗寒战反应靶点位于大缝核、蓝斑核水平及脊髓，且该药对患者的心血管系统及呼吸无明显影响[10]。不过多数研究指出，曲马多对患者胃肠道反应的影响较为明显，恶心呕吐的发生率较高，需要与止吐药物联用[11]。由于曲马多的不良反应限制了它的临床应用，因此需要寻找安全性更高的预防麻醉后寒战反应的药物。布托啡诺为选择性κ受体激动剂，具有良好的抗寒战反应、镇静、镇痛作用而被广泛应用于临床。布托啡诺属于混合型的阿片受体激动-拮抗药物，为κ受体激动剂，具有高选择性特点，且具有与其他纯阿片受体激动剂十分明显的药理学特征，主要表现为与δ受体的亲和力较低，纯阿片类药物所产生的焦虑、烦躁不安等极为少见；与κ受体的亲和力较高，从而产生抗寒战效应和镇痛效果；与μ受体的亲和力较低，且有部分拮抗作用，布托啡诺对κ、δ和μ受体的作用强度分别为25∶4∶1，在静脉注射3～5 min后即可起效[12]。布托啡诺对患者呼吸循环影响轻微，不良反应少，因此比较适合麻醉苏醒期使用。

本研究结果显示，在用药后5，10 min时，C组患者寒战发生率分别为63.33%和43.33%，用药后5 min时寒战反应在2级及以上者占40%，与临床相关研究结果基本一致[13]，表明腰硬联合麻醉下阑尾切除术寒战发生率相对较高。A组、B组用药后5，10 min时寒战发生率均显著低于C组，提示布托啡诺、曲马多预防腰硬联合麻醉下阑尾切除术寒战效果显著。这与钟廷惠等[14]的研究结果相近。A组、B组不同用药时刻寒战发生率组间比较差异均无统计学意义，提示二者预防腰硬联合麻醉下阑尾切除术寒战的效果相当。同时，进一步分析3组患者用药后血流动力学指标发现，3组用药前后Sp(O2)、HR、MAP比较差异无统计学意义，表明二者对麻醉后患者血流动力学及呼吸抑制无明显影响。分析不良反应发现，2组均无呼吸抑制发生，其中A组恶心呕吐发生率显著低于B组，表明曲马多对患者胃肠道影响较重，与临床研究结果基本一致。分析其主要原因为布托啡诺为μ受体拮抗剂，对于μ受体兴奋所引起的胃肠道反应具有一定抑制作用，因而减少了恶心呕吐的发生；而曲马多为μ受体兴奋剂，可导致患者胃平滑肌张力增加，减慢了胃肠排空，进而增加了恶心呕吐的发生[15]。

综上所述，布托啡诺能够有效预防腰硬联合麻醉术后寒战的发生，对患者血流动力学无明显影响，且无严重不良反应的发生，值得临床重视。不过本研究样本量偏少，在随后的研究中可扩大样本量进一步研究证实。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.036

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1008-8849(2016)26-2951-03

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