经鼻空肠肠内营养支持对急性颅脑外伤ICU机械通气患者预后的影响

蒋　铭，万年亮，李　博，李　军

(重庆市开县人民医院,重庆 405400)



经鼻空肠肠内营养支持对急性颅脑外伤ICU机械通气患者预后的影响

蒋铭，万年亮，李博，李军

(重庆市开县人民医院,重庆 405400)

目的观察经鼻空肠肠内营养支持对急性颅脑外伤ICU机械通气患者预后的影响。方法 将78例急性颅脑外伤ICU机械通气患者按照随机数表法分为观察组和对照组，每组39例。对照组经胃鼻管管饲，观察组经鼻空肠营养管鼻饲。观察2组治疗前后呼吸指标和营养指标变化情况，比较2组APACHE Ⅱ评分、GCS评分和并发症情况。结果治疗后，2组VE、p(O2)/Fi(O2)、Hb、ALB均明显升高(P均<0.05)，血BUN明显降低(P<0.05)，且观察组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)；观察组APACHE Ⅱ评分明显低于对照组(P<0.05)，GCS评分高于对照组(P<0.05)，机械通气时间和住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论急性颅脑外伤ICU机械通气患者采取鼻空肠管给药方式进行肠内营养支持治疗，可明显改善营养指标，降低误吸率及反流率，改善氧合指数。

经鼻空肠；肠内营养；急性颅脑外伤；机械通气

颅脑损伤是常见的一种急性损伤，致残率、致死率较高，给家庭乃至社会带来了巨大的压力[1]。患者会因颅脑损伤而使得代谢功能加速，容易出现免疫功能低下及营养不良，如不积极干预易导致病情加重，因此需行营养支持治疗[2]。肠外营养支持治疗虽可改善患者营养不良症状，但和肠内营养相比，其在改善免疫功能方面相对较差，而肠内营养支持治疗还能降低患者在医院获得感染的可能性，提高患者的生存率。但肠内营养支持最为常见的方式是经胃管给予，常常会伴有反流等并发症，不利于早期给予足量的肠内的营养供给[3]。为此笔者观察比较了经鼻空肠营养管饲与胃管管饲的有效性和安全性，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2013年7月—2015年2月在我院进行治疗的78例急性颅脑外伤ICU机械通气患者，年龄20～75岁。纳入标准：①发病到前来本院进行治疗的时间在24 h内；GCS评分3～8分；无明显基础病史；生存期经预计至少超过半个月[4]。排除中途退出或者死亡者，伴有其他会对代谢造成影响的内分泌疾病者，重要器官存在严重合并伤者。研究在患者及其家属知情同意下进行，并获得本院伦理委员会的批准。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组39例，2组性别、年龄、GCS评分及受伤类型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组一般资料比较

1.2方法患者在进入ICU后均进行以下治疗：①抑酸、脱水降颅压、抗感染、促胃肠动力等一般治疗。②机械通气，确保p(CO2)在32～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在必要情况下可加用PEEP，将床头抬高至32～45°，每天给予脱机试验；进行脱机时需确保如下条件：将自主呼吸频率保持在12～20次/min，吸氧浓度<35%，气道存在较少的分泌物并且易咳出，指末氧饱和度需确保在90%以上，PEEP<5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，p(O2)在60 mmHg以上，经CT或者胸片检查炎症消失，且原感染灶吸收。③肠内营养支持。对照组经胃鼻管管饲，观察组通过鼻空肠营养管鼻饲。患者在入院或者手术结束后2 d内利用肠内营养泵，将肠内营养剂在20 h内予以匀速滴注完毕，使用输液增温器的热度保持在37～40 ℃。最初的滴注速度保持在20～40 mL/h，速度的增减需依据患者耐受情况而定，在2 d后达到1 500 mL/d。对胃腔残留量予以紧密监测，若存在反流时需予以胃肠减压，喂养量取决于胃内容物，若存在能量不足需给予全肠外营养补充。

1.3观察指标①在治疗前和治疗后10 d观察2组呼吸指标和营养指标变化情况，其呼吸指标包括氧合指数[p(O2)/Fi(O2))、呼出潮气量(VE)，营养指标包括血尿素氮(BUN)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)。②比较2组治疗前后格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分[5]和急性生理和慢性健康(APACHE Ⅱ)评分。③比较2组机械通气时间和住院时间。④记录并发症发情况，包括应激性溃疡、腹泻、误吸及反流。

2　结　　果

2.12组治疗前后呼吸指标比较治疗前2组VE、p(O2)/Fi(O2)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组VE、p(O2)/Fi(O2)均明显改善(P均<0.05)，且观察组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.22组治疗前后营养指标比较治疗前2组BUN、Hb、ALB水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组BUN、Hb、ALB水平均明显改善(P均<0.05)，且观察组改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2　2组治疗前后呼吸指标比较±s)

2.32组治疗前后APACHE Ⅱ评分及GCS评分比较治疗

表3　2组治疗前后营养指标比较±s)

前2组APACHE Ⅱ评分及GCS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组APACHE Ⅱ评分及GCS评分均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且观察组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4　2组治疗前后APACHE Ⅱ评分及GCS评分比较，分)

2.42组机械通气时间和住院时间比较观察组机械通气时间和住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5　2组机械通气时间和住院时间比较±s，d)

2.52组并发症情况比较2组应激性溃疡、腹泻发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但观察组误吸率、反流率明显低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6　2组并发症情况比较　例(%)

3　讨　　论

机体在受到重度损伤后会有应激性反应出现，加强代谢的分解，免疫功能会显著下降，因此需给予机械通气。有研究显示，在我国因机械通气治疗后而伴有营养不良症的患者，其发生率为73%～98%，可见机械通气会使得呼吸衰竭症状加重，进而导致多器官功能障碍的出现，患者因颅脑损伤而需机械通气，而因为低下的血清白蛋白、高分解代谢及营养较差的因素损伤免疫功能，也容易引发全身及肺部感染，加重脑水肿，增加患者的病死率与致残率[7-8]。但是此类患者常常有自主进食困难的存在，因此在早期给予合理的营养支持，有利于促醒及支持各脏器功能。给予合理有效的营养补充，不但有利于患者的机体免疫功能改善，并且还能在一定程度上缓解因呼吸机而引发的相关性肺炎，在一定程度上使机械通气患者在脱机中的成功性更大[9-10]。

采取肠内营养支持，可保障肠道黏膜的完整性，促进局部血流增加，有利于肠蠕动，对胆汁、消化酶及肠道黏液的分泌产生刺激性影响，进而降低病原体黏附于肠管上皮细胞，避免了细菌易位及菌群失调的现象，免去了肠源性遭受感染的可能性，并且予以早期肠内营养能降低重症创伤患者感染的概率[11]。在重型颅脑损伤后，会抑制蠕动功能、胃肠道排空、肌松弛。有研究显示，在遭受脑外伤后7 d内，超过一半的患者会有延迟性胃排空，伴有胃潴留[12]。胃动力恢复的快慢与GCS评分成正相关，人吸收营养最为主要的部分是小肠，但GCS评分较低并不会对小肠造成太大的影响。

当前在临床中开展肠内营养支持治疗主要包括鼻肠管与鼻胃管的途径给药，由于鼻胃管管饲给药具有置管方便的特点，因此使用较为广泛。然而对颅脑损伤同时给予机械通气的患者，通过鼻胃管管饲易出现吸入性肺炎、误吸、反流等并发症，难以确保患者得到充足的营养，不适合于应用在发病早期[13]。因此，通过鼻肠管给药，其肠内营养更有优势。

本研究结果显示，治疗后观察组VE、p(O2)/Fi(O2)、Hb、ALB水平明显高于对照组，BUN明显低于对照组；观察组APACHE Ⅱ评分明显低于对照组，GCS评分明显高于对照组，机械通气时间和住院时间均明显短于对照组，并发症发生率明显低于对照组。表明经鼻肠管肠内营养治疗更有利于营养的改善，降低误吸率和反流率，究其原因主要是因为鼻空肠营养管末端放置在空肠内，并不会受到脑外伤之后给胃瘫带来的影响，因此存在较低的误吸及反流率，对营养供给提供了有力的保证。但经鼻空肠管给予肠内营养支持治疗后，其反流现象还是有较少的存在，因此反流者可采取胃管给予胃肠减压，将营养液经鼻空肠营养管予以营养液的泵入，若患者的鼻部存在较为严重的外伤，可通过口腔给予鼻肠管置管。

总之，急性颅脑外伤ICU机械通气患者采取鼻空肠管给药方式进行肠内营养支持治疗，可明显改善营养指标，降低误吸率及反流率，改善氧合指数。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.029

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1008-8849(2016)25-2818-04

2015-11-19