腹腔镜手术与传统开腹直肠癌保肛手术对机体应激反应的影响研究

彭　超,陈　波,陈　卓

(四川省内江市第二人民医院,四川 内江 641000)



腹腔镜手术与传统开腹直肠癌保肛手术对机体应激反应的影响研究

彭超,陈波,陈卓

(四川省内江市第二人民医院,四川 内江 641000)

目的探讨腹腔镜手术与传统开腹直肠癌保肛手术对机体应激反应的影响。方法将80例直肠癌患者按照术式分为传统开腹保肛术组(O组，n=40)与腹腔镜手术组(L组，n=40)，统计比较2组手术相关指标、手术前后T淋巴细胞亚群及应激反应各指标水平和并发症发生情况。结果L组手术时间、肛门排气时间、尿管拔除时间、住院时间均明显短于O组(P均<0.05)，术中出血量明显少于O组(P<0.05)。L组术后1～3 d T淋巴细胞亚群各指标(CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+/CD8+T)水平均处于稳定状态；O组术后1～3 d CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+T水平均明显低于术前及L组(P均<0.05)，CD8+T明显高于术前及L组(P均<0.05)；2组术后1～2 d NK细胞水平明显低于术前(P均<0.05)，但L组明显高于O组(P均<0.05)。2组术后即刻肾上腺素、皮质醇水平均上升至最大值，随后逐渐降低；2组术后1 d时IL-6及CRP水平上升至最大值，随后逐渐降低；L组术后即刻至术后2 d其他指标水平均显著低于O组(P均<0.05)，术后3 d时上述指标水平与术前水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；L组术后并发症发生率显著低于O组(P<0.05)。结论与传统开腹直肠癌保肛手术相比，腹腔镜手术对机体免疫力影响小，且机体应激反应轻，值得临床推广应用。

直肠癌；腹腔镜手术；开腹保肛手术；应激反应

直肠癌属于一种常见的消化道恶性肿瘤，对人类的健康及正常生活造成了极大影响。手术切除仍然是当前临床治疗直肠癌的一种主要方法，其中腹腔镜直肠癌扩大根治术具有美容效果佳、术后胃肠功能恢复迅速、术中出血量少、住院时间短等优点，已经被临床一致认可[1]。然而，对于老年直肠癌患者而言，腹腔镜直肠癌扩大术是否适用仍存在较大争议，且目前国内外关于腹腔镜与开腹直肠癌保肛术对机体免疫功能方面的影响则较少，因此存在诸多争议[2-3]。本研究主要对比分析了腹腔镜直肠癌扩大根治术与传统开腹直肠癌保肛术对老年直肠癌患者机体免疫力及应激反应的影响，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2010年9月—2014年10月入住我院的80例经病理确诊为直肠癌患者，年龄在60岁以上；无严重的心、肺、脑、肝及肾等脏器并发症；无腹部手术史；直肠癌属于原发性病灶，并不伴随其他脏器来源的恶性肿瘤，无多发性病灶或者远处转移情况；既往未患恶性肿瘤。排除病变已属于晚期，手术不能切除者；围手术期接受化疗者；伴随任何气腹禁忌证者；急性肠梗阻者；妊娠者。按照手术方式分为腹腔镜手术组(L组，n=40)与传统开腹保肛术组(O组，n=40)。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　2组一般资料比较

1.2手术方法

1.2.1O组进行传统开腹直肠癌保肛手术，根据中国抗癌协会大肠癌专业委员会所制定的手术规范[4]进行操作。

1.2.2L组采用气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，头低30°，脐下进行穿刺，注入CO2构建气腹，将其压力维持在(13±1)mmHg范围内。然后置入腹腔镜，常规设置4个操作孔。靠近肠系膜根部切开乙状结肠的右侧系膜，分离至右侧系膜反折水平，沿着肠系膜下血管走向清扫其周围淋巴结。直肠系膜经无血管平面分离，于骶骨岬水平向下分离出骶前间隙，并锐性分离过尾骨尖，以保证直肠系膜可以被完整地切除，注意保护输尿管以及下腹下神经。于腹膜反折水平条件下，顺着直肠前方的腹会阴筋膜向下游离直肠前壁。沿着直肠系膜侧壁与盆丛之间采用超声刀锐性分离达肛提筋膜表面。Dixon手术：在肿瘤下缘约5 cm位置对直肠系膜进行环形分离，于肿瘤下缘3 cm位置采用线性切割吻合器将肠管切断。于左下腹做一长约4 cm的切口，将肠段取出，于肿瘤上缘约12 cm位置将乙状结肠切断，然后将标本移除。近端结肠置入吻合器钉座，采用荷包缝合。回纳肠段，重新构建气腹，于肠镜下行直肠低位吻合术。Miles手术：对直肠进行游离之后，于左下腹做一4 cm长的横切口，将肠段取出，于肿瘤上缘12 cm位置将乙状结肠切断，经会阴部手术将其取出，近侧断端造瘘。会阴部手术及造瘘的方法与O组相同。所有手术均遵循全直肠系膜切除(TIME)的相关原则，切除肿瘤两端足够长的肠管，最后清扫淋巴脂肪组织。

1.3观察指标观察比较2组手术相关指标、手术前后T淋巴细胞亚群(CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+/CD8+T)及NK细胞和应激反应各指标(肾上腺素、皮质醇、IL-6及CRP)水平的变化及并发症发生情况。其中NK细胞使用乳酸脱氢酶释放法测定；肾上腺素采用高效液相色谱(HPLC)法测定；皮质醇、IL-6采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定；CRP采用速率散射比浊法在URIT-8020全自动生化分析仪进行测定。

2　结　　果

2.12组手术相关指标比较L组手术时间、肛门排气时间、尿管拔除时间、住院时间均明显短于O组(P均<0.05)，术中出血量显著少于O组(P<0.05)。见表2。

表2　2组手术相关指标比较±s)

注：①与L组比较，P<0.05。

2.22组手术前后T淋巴细胞亚群各指标和NK细胞水平比较L组术后1～3 d T淋巴细胞亚群各指标(CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+/CD8+T)水平均处于稳定状态；O组术后1～3 d CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+T水平均明显低于术前及L组(P均<0.05)，CD8+T水平均明显高于术前及L组(P均<0.05)。2组术后1～2 d NK细胞水平明显低于术前(P均<0.05)，但L组明显高于O组(P均<0.05)。见表3。

表3　2组手术前后T淋巴细胞亚群各指标水平比较±s)

注：①与术前1 d比较，P<0.05；②与L组比较，P<0.05。

2.32组手术前后应激反应指标水平比较2组术后即刻肾上腺素、皮质醇水平均上升至最大值，随后逐渐降低；2组术后1 d时IL-6及CRP水平上升至最大值，随后逐渐降低；L组术后即刻至术后2 d其他指标水平均显著低于O组(P均<0.05)，术后3 d时上述指标水平与术前水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4　2组手术前后应激反应指标水平比较

注：①与术前12 h比较，P<0.05；②与L组比较，P<0.05。

2.42组术后并发症发生情况比较L组并发症发生率显著低于O组(P<0.05)。见表5。

表5　2组术后并发症发生情况比较　例(%)

注：①与L组比较，P<0.05。

3　讨　　论

直肠癌传统治疗方法为开腹保肛手术，虽然已经在临床上得到了广泛应用，也积累了很多经验，然而其手术操作较复杂，手术时间长，术中出血量大，创伤大。近年来，人们已经充分地意识到由手术创伤介导的免疫抑制效应是引起术后感染易感性以及肿瘤转移率升高的一种重要原因。相关研究结果显示，术后机体免疫抑制的程度大小与手术创伤之间的严重程度存在正相关关系[5]。所以，以最小的创伤达到最理想的临床效果，最大限度地缓解手术创伤对机体的影响是目前外科手术学发展的一大趋势，腹腔镜技术正是这种发展趋势的必然产物。随着微创理念在外科手术中的不断渗透以及微创手术的临床疗效已被大量临床实践证实，目前临床上越来越多采用腹腔镜手术治疗直肠癌。与开腹手术比较，腹腔镜手术具有出血量小、创伤小等优点，且腹腔镜下术野十分清晰，可直视到开腹手术难以暴露的隐蔽位置，加上镜头的放大功能，能够更仔细地对直肠癌的具体结构进行观察与辨别。本研究结果显示，L组手术时间、肛门排气时间、尿管拔除时间、住院时间均明显短于O组，术中出血量明显少于O组。提示腹腔镜手术对机体创伤小，患者预后状况佳，病情恢复时间短。但任何一种手术均会引起机体内环境改变，主要表现在机体应激反应、免疫应答、代谢反应、循环等方面，其中对机体应激反应的影响是机体病理生理功能改变的基础[6]。所以，研究腹腔镜与开腹手术对机体应激反应的影响具有十分重要的临床价值。

免疫系统在机体抗感染以及抗肿瘤等方面均具有十分重要的作用。在机体免疫系统之中，T淋巴细胞亚群的地位非常重要，它会对肿瘤的形成、扩展以及转移产生直接而又深刻的影响[7]。NK细胞是机体重要的免疫细胞，可直接杀伤效应靶细胞，不仅与抗肿瘤、抗病毒感染和免疫调节有关，而且在某些情况下参与超敏反应和自身免疫性疾病的发生。创伤等应激反应可通过TNF-α及IL-8等细胞因子的表达，从而直接或者间接地对NK细胞活性产生抑制作用[8]。通过对NK细胞活性的测定，可反映机体的免疫水平。而手术作为一种外源性刺激，可引起机体免疫力降低。另外当机体受到刺激时，蓝斑-交感-肾上腺髓质轴首先兴奋，释放肾上腺素，而血液中肾上腺素水平是反映机体应激反应的一项敏感性指标。下丘脑-垂体-肾上腺素皮质激素轴中，皮质醇是非常重要的应激指标，当机体受到手术创伤后15～20 min后皮质醇水平会迅速上升，且其上升幅度及持续时间与手术创伤大小呈正相关性[9]。IL-6、CRP是组织损伤时，机体急性反应和介导宿主免疫的客观指标，是非常敏感的应激标志物，能客观地反映手术应激反应情况[10]。

本研究结果显示，L组术后1～3 d T淋巴细胞亚群各指标(CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+/CD8+T)水平均处于稳定状态；O组术后1～3 d CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+T水平均明显低于术前及L组，CD8+T明显高于术前及L组；2组术后1～2 d NK细胞水平均明显降低，但L组明显高于O组。2组术后即刻肾上腺素、皮质醇水平均上升至最大值，随后逐渐降低；2组术后1 d时IL-6及CRP水平上升至最大值，随后逐渐降低；L组术后即刻至术后2 d其他指标水平均显著低于O组，术后3 d时上述指标水平与术前水平比较差异均无统计学意义。提示与传统开腹直肠癌保肛手术相比，腹腔镜手术对机体免疫力影响小，且机体应激反应轻。L组术后并发症发生率显著低于O组，分析与腹腔镜手术创伤小、出血少、对免疫功能影响小有关。

综上所述，腹腔镜手术疗效更佳，且机体应激反应轻，但如何保证腹腔镜手术治疗直肠癌的疗效及安全性非常重要。笔者认为在实际操作过程中应注意以下问题：①对患者适应证严格把关，并注意完善术前检查，做好术前病情评估，合理选择适合采用腹腔镜手术治疗的患者；②术中应注意直肠相关动脉、静脉及其分支的解剖、游离、切断等，这些是减少手术损伤及术中出血量的关键之处；③操作者应具备丰富的手术操作经验以及娴熟的技术，并有细致观察的精神。

[1]张军，任明扬，张永川，等. 电刀、超声刀在腹腔镜直肠癌手术中的联合应用体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2012，17(12)：910-912

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[3]王昊，陈学博，王爽，等. 比较腹腔镜与开腹直肠癌扩大根治术对老年患者细胞免疫功能的影响[J]. 中国老年学杂志，2011,31(6)：922-923

[4]中国抗癌协会大肠癌专业委员会. 中下段直肠癌外科治疗规范(草案)[J]． 中华胃肠外科杂志，2005，8(1)：88-90

[5]罗广高，龙晨蒙，李锋. 比较不同手术方法对直肠癌术后免疫功能的影响[J]. 当代医学，2014,20(3)：122-123

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Effect of laparoscopic surgery and traditional open surgery for colorectal cancer and anal sphincter preservation stress response

PENG Chao, CHEN Bo, CHEN Zhuo

(The Second People’s Hospital of Neijiang，Neijiang 641000, Sichuan, China)

Objective It is to investigate the effects of laparoscopic surgery and traditional open surgery for colorectal cancer and anal sphincter preservation stress response. Methods 80 patients with colorectal cancer were divided into traditional open surgical anal sphincter preservation group (O group,n=40) and laparoscopy group (L group,n=40). Surgery-related indicators, index levels of T lymphocyte subsets and stress before and after surgery and the incidence of complications were compared between the two groups. Results Operative time, flatus, catheter removal time, hospitalization time and blood loss were significantly less in L group than that in O group (P<0.05); Each index of T lymphocyte subsets (CD3+T, CD4+T, CD8+T and CD4+/CD8+T) were stable in L group in 1-3 days after operation, but the indexes after surgery in O group were statistically lower (CD3+T, CD4+T, and CD4+/CD8+T) while CD8+T was higher than that before operation and in L group (P<0.05). After operation, the immediate postoperative adrenaline and cortisol were increased to the maximum and then decreased gradually; in 1-2 days after operation, the level of NK cells was significantly lower than that before operation in both groups(P<0.05), but the level in L group was higher than that in O group(P<0.05)； IL-6 and CRP levels during postoperative 1 d to the maximum and then decreased gradually; except for NK cells, L group was immediately after the level of other indicators to 2 d O group were significantly lower than (P<0.05), 3 d after the above target levels and preoperative levels had no significant difference (P>0.05), and these indicators before and after surgery L group was significantly lower than the level of the degree of change O group; L postoperative complication rate was significantly lower than that in O group (P<0.05). Conclusion Compared with open surgery, laparoscopic surgery is better, and the impact on the body's stress response generated by smaller, should be promotion and application in clinical practice.

colorectal cancer; laparoscopic surgery; open sphincter preserving surgery; stress response

彭超，男，副主任医师，研究方向为结直肠癌的微创治疗。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.010

R735.37

A

1008-8849(2016)25-2768-04

2016-03-25