腹腔镜与开腹左半肝切除治疗肝内胆管结石疗效及卫生经济学比较

殷喆

[摘 要] 目的：比较腹腔镜与开腹左半肝切除治疗肝内胆管结石疗效及卫生经济学特点。方法：回顾分析2010年8月—2015年8月收治确诊左肝区域型肝内胆管结石患者资料。按照治疗方案，40例为腹腔镜组，37例为开腹组，比较两组患者围术期情况、并发症发生情况及随访结局，分析两种治疗方案的卫生经济学特点。结果：腹腔镜组手术时间高于对照组，其腹腔引流量、止痛药物使用量、肛门排气时间、下床活动时间、引流管拔除时间、拆线时间、住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组并发症发生率为10.00%，低于开腹组的40.54%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者结石清除率、手术疗效、术后复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组费用效用（CUR）、增量费用效用（ICUR）均低于开腹组，其卫生经济学指标优于后者。结论：与开腹左半肝切除治疗肝内胆管结石相比，腹腔镜术式能够在保证临床疗效的前提下进一步提高患者恢复速度、降低治疗风险，且经济性更佳。

[关键词] 腹腔镜；开腹；左半肝切除；肝内胆管结石；卫生经济学

中图分类号：R 657.3 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）04-050-03

DOI：10.11876/mimt201604019

Comparison between laparoscope and left hepatectomy in curing hepatolithiasis in terms of effect and health economics YIN Zhe. （Department of general surgery，Chengdu Western Hospital，Chengdu 610000，China）

[Abstract] Objective： To compare laparoscope and left hepatectomy in curing hepatolithiasis in terms of effect and health economics. Methods： Make a retrospective analysis of the information of patients with hepatolithiasis in the left half liver hospitalized from August， 2013 to August， 2015. Laparoscope group has 79 cased and left hepatectomygroup has 75 cases. Compare the two groups in terms of perioperative period， complication and follow-up visits and analyze the health economics of these two treatment plans. Results： Compared with control group， laparoscope group has longer operation time， and less abdominal drainage volume， use of pain killer， anal exsufflation time， out of bed time， drainage tube removal time， stitches removal time and in-hospital time. The differences were statistically significant （P<0.05）. In terms of blood loss during operation， the difference is not statistically significant（P>0.05）.The incidence of complications of laparoscope group was 7.59% while the left hepatectomy group was 39.19%. The difference is statistically significant（P<0.05）. The two group had no statistically significant differences in calculus removal rate， effect of operation， recurrence rate（P>0.05）. Cost Utility Ratio（CUR）and Increase Cost Utility Ratio （ICUR） both were lower than left hepatectomy group， representing better health economics indicators. Conclusions： Compared with left hepatectomy in curing hepatolithiasis， laparoscope can further improve recovery speed， reduce operational risk and save money apart from guaranteeing clinical effects.

[Key words] laparoscope；laparotomy；left hepatectomy；hepatolithiasis；health economics

肝内胆管结石是临床常见病，规则左半肝切除术被认为是肝内胆管结石治疗的较佳方案[1]，近年来微创技术的不断成熟，使得腹腔镜在肝内胆管结石的治疗中受到了广泛关注[2]。但有学者认为，由于肝内胆管解剖复杂，结石常分布于多个肝叶，腹腔镜手术的操作难度较高且结石清除率受限，其应用价值有待商榷[3]。本研究就腹腔镜与开腹左半肝切除治疗肝内胆管结石的疗效及卫生经济学指标进行分析，旨在明确两种方案治疗肝内胆管结石的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2010年8月—2015年8月收治确诊左肝区域型肝内胆管结石[4]患者资料，排除腹腔镜中转开腹治疗、合并肝外胆道梗阻、胆总管下段结石嵌顿，或右肝内大量结石及术中行胆总管空肠吻合术者。77例符合要求，腹腔镜左半肝切除40例，接受开腹左半肝切除37例。两组患者年龄、体质量指数、性别、肝功能Child-pugh分级、并发症等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 观察指标

开腹组及腹腔镜组，具体操作步骤参照文献[5]。

比较两组患者围术期情况、并发症发生情况及疗效，分析两种治疗方案的卫生经济学特点。于术后3个月实施随访，评价其手术疗效[6]：优：临床症状完全消失，生活状态恢复正常；良：偶见发热、上腹不适、呕吐等症状，但对生活状态无明显影响；差：临床症状有所好转，但常见发热、上腹不适等症状，对生活状态造成明显影响甚至需住院治疗；优良率=（优+良）/总例数×100%。术后随访6个月，复查腹部彩超判断结石复发情况。

卫生经济学指标包括治疗直接成本及住院时间导致的间接成本，参照文献[7]将患者围术期情况、并发症发生情况及随访结局转化为效用值，计算其费用效用（CUR）、增量费用效用（ICUR）。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS20.0软件包，并发症及疗效以（n/%）表示，χ2检验，围术期及卫生经济学指标以（x±s）表示，t检验或校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期情况

腹腔镜组手术时间高于对照组，其腹腔引流量、止痛药物使用量、肛门排气时间、下床活动时间、引流管拔除时间、拆线时间、住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 并发症发生情况

腹腔镜组切口感染3例、胆瘘1例，开腹组切口感染9例、胆瘘3例、切口出血3例。腹腔镜组并发症发生率为10.0%，低于开腹组的40.54%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 随访结局

两组患者结石清除率、手术疗效、术后复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 卫生经济学指标

腹腔镜组CUR、ICUR均低于开腹组，其卫生经济学指标优于后者。见表3。

3 讨论

过往研究证实，规则性左半肝切除能够有效保证结石清除率、手术疗效，降低术后结石残留、复发风险，其确切的临床疗效值得肯定[8]，故开腹左半肝切除术一直是过往临床治疗肝内胆管结石的首选方案。

随着腹腔镜外科技术的成熟及手术机械的进步，微创手术疗效及安全性得到提高[9]。本研究分析结果表明，腹腔镜手术所需时间明显高于开腹手术，这主要与腹腔镜手术不仅需实施肝切除，还需完成腹腔镜胆道探查、取石、肝断面胆管缝合等操作，操作步骤相对繁杂有关；此外，由于肝外胆管炎症导致第一肝门粘连致密，不易分离，进一步增加了腹腔镜下第一肝门解剖难度，导致手术所需时间增加[10-11]。但腹腔镜组患者腹腔引流量、止痛药物使用量、肛门排气时间等围术期指标均低于对照组，体现出腹腔镜手术在促进患者早期恢复方面的积极作用，主要是由于腹腔镜微创、直观等特点，能够避免因术中大量出血或应激反应导致的术野模糊、操作受限，有利于手术的顺利实施[12]。Kim等[13]指出多数结石无法超过3级胆管，便于胆道镜探查取石的成功，所以腹腔镜取石在结石清除率、手术疗效、术后复发率方面可达到开腹手术水平。

在并发症的对比中，可以发现，腹腔镜组并发症发生率仅为10.00%，低于开腹组的40.54%，说明腹腔镜手术切口较小、对周围组织器官刺激较轻，且对患者身心状态及免疫功能的早期恢复具有积极意义[14-15]，故具有更高的安全性。

腹腔镜手术费用偏高，其经济性也是造成其临床应用争议较大的原因之一[16]。本研究比较的结果是腹腔镜组卫生经济学指标优于开腹组，这是由于虽然腹腔镜手术费用偏高，但其在缩短住院时间、促进患者早期恢复方面发挥的积极作用能够明显降低患者治疗总费用，并且降低了医疗资源占用，符合医疗经济性要求[17]。

总体而言，腹腔镜与开腹左半肝切除治疗肝内胆管结石均具有良好的临床疗效，腹腔镜手术对患者的早期恢复具有更为积极的意义且卫生经济学指标更佳、安全性更高，在严格掌握手术适应证、禁忌证的前提下，实施腹腔镜手术可兼顾安全性、有效性、经济性。需要注意的是，由于目前腹腔镜左半肝切除仍处于学习曲线较长，若患者为复杂胆管内结石或既往有多次胆道手术史，当前腹腔镜技术尚无法满足切除要求，应及时实施开腹手术，避免盲目实施腹腔镜手术[18]。

参 考 文 献

[1] Koc B， Karahan S， Adas G， et al. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis： a prospective randomized study[J]. Am J Surg， 2013， 206（4）： 457-463.

[2] 俞图南. 腹腔镜下左半肝切除治疗肝内胆管结石的研究[D]. 杭州：浙江大学， 2011.

[3] Yin Z， Xu K， Sun J， et al. Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is coming？ A systematic review and meta-analysis[J]. Ann Surg， 2013， 257（1）： 54-66.

[4] 钟爱. 腹腔镜与开腹左半肝切除治疗肝脏疾病的病例对照研究[D]. 重庆：第三军医大学， 2015.

[5] Tian J， Li J， Chen J， et al. Laparoscopic hepatectomy with bile duct exploration for the treatment of hepatolithiasis： an experience of 116 cases[J]. Digest Liver Dis， 2013， 45（6）： 493-498.

[6] 杨勇， 李建伟， 范毓东， 等. 腹腔镜联合胆道镜行胆道再手术治疗肝外胆管结石的临床疗效[J]. 中华消化外科杂志， 2014， 13（2）： 139-141.

[7] Dowell J D， Weinstein J， Lim A， et al. Percutaneous Methods of Common Bile Duct Stone Retrieval[M]. Springer International Publishing， 2016： 77-83.

[8] Tan J W， Tan Y C， Chen F， et al. Endoscopic or laparoscopic approach for hepatolithiasis in the era of endoscopy in China[J]. Surgical endoscopy， 2015， 29（1）： 154-162.

[9] 严盛， 张启逸， 徐世国，等. 微创技术与肝胆胰外科平台的整合[C]// 浙江省外科学学术年会. 2012.

[10] Tosun A， Hancerliogullari K O， Serifoglu I， et al. Role of preoperative sonography in predicting conversion from laparoscopic cholecystectomy to open surgery[J]. Eur J Radiol， 2015， 84（3）： 346-349.

[11] Kint J F， Van Den Bergh J E， Van Gelder R E， et al. Percutaneous treatment of common bile duct stones： results and complications in 110 consecutive patients[J]. Dig Surg， 2015， 32（1）： 9-15.

[12] 陈武强， 何友钊， 李建平， 等. 腹腔镜规则性左半肝切除联合胆道镜取石治疗肝内外胆管结石[J]. 中国普通外科杂志， 2014， 23（8）： 1034-1037.

[13] Kim Y K， Han H S， Yoon Y S， et al. Laparoscopic approach for right-sided intrahepatic duct stones： a comparative study of laparoscopic versus open treatment[J]. World J Surg， 2015， 39（5）： 1224-1230.

[14] Jin R A， Wang Y， Yu H， et al. Total laparoscopic left hepatectomy for primary hepatolithiasis： Eight-year experience in a single center[J]. Surgery， 2016， 159（3）： 834-841.

[15] 李越华， 魏东， 王琨， 等. 腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜取石治疗左肝内胆管结石的疗效比较[J]. 中国普通外科杂志， 2015， 24（8）： 1070-1076.

[16] 邰沁文， 张金辉， 温浩. 腹腔镜与开腹左半肝切除治疗肝癌比较的系统评价[C]// 亚太地区循证医学研讨会. 2012.

[17] Zhang W， Xu G， Huang Q， et al. Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era[J]. BMC Surg， 2015， 15（1）： 1.

[18] Muller C O， Boimond M B， Rega A， et al. Safety and efficacy of one-stage total laparoscopic treatment of common bile duct stones in children[J]. Surg Endosc， 2015， 29（7）： 1831-1836.