后腹腔镜与开放肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处梗阻比较

郑航　李军　李长建　窦启锋

[摘 要] 目的：比较后腹腔镜肾盂成形术与开放肾盂成形术对肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）治疗效果。方法：回顾分析2010年2月至2014年6月共58例行肾盂成形术的UPJO患者临床资料，根据术式不同分为两组，后腹腔镜组20例行后腹腔镜肾盂成形术，开放组38例行开放肾盂成形术，对比围术期指标、并发症、随访症状改善情况及肾功能变化。结果：58例手术均成功，后腹腔镜组术中出血量及术后住院时间明显少于开放组（P<0.01），后腹腔镜组手术时间明显长于开放组（P<0.01），拔管时间、手术并发症及术后随访症状改善情况如术后肾积水进展、吻合口狭窄、肾功能转归两组无明显差异。结论：后腹腔镜肾盂成形术与开放手术并发症发生率及症状改善情况相当，但后腹腔镜具有微创、术后恢复快等特点，治疗肾盂输尿管连接处梗阻优于开放手术。

[关键词] 肾盂输尿管连接处梗阻；腹腔镜；肾盂成形术；腹膜后路径

中图分类号：R692 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）04-014-03

DOI：10.11876/mimt201604006

节段性无功能输尿管、输尿管狭窄、输尿管扭曲、输尿管粘连等可导致肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO），最终引起肾积水。多数UPJO患者在肾脏功能被严重破坏引发症状后才就诊。传统UPJO成形术以开放的肾盂离断成形术（Anderson-Hynes术）为经典代表，Schuessler[1]于1993年报道世界首例腹腔镜肾盂输尿管连接部成形术，经过20余年发展，国内泌尿外科腹腔镜技术已取得长足进步，本文即针对开放与后腹腔镜肾盂离断式成形术临床疗效进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究回顾性分析我院2010年2月到2014年6月收治行UPJO成形术58例患者资料，入院后行泌尿系平片、泌尿系统+全腹部B超、静脉肾盂造影、泌尿系CT三维重建（CTU）及核磁共振水成像（MRU）后确定UPJO为原发性，无合并结石、无异位血管压迫等，所有重度积水患者术前核素肾显像评估患肾均有保留价值，最低患肾小球滤过率为10.43mL/min，平均15.67mL/min。58例中行后腹腔镜肾盂离断式成形术20例，行开放肾盂离断式成形术38例。

1.2 手术方法

1.2.1 后腹腔镜组 气管插管全麻，取健侧卧位，腰部对桥，垫枕头。于腋后线肋缘下（A点）切开皮肤约2cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜，手指探入分离、置入自制人工气囊，扩张形成腹膜后腔隙。在手指的引导下分别于腋中线髂棘上约2cm（B点）、腋前线肋缘下（C点）穿刺，分别置入直径10mm、5mm穿刺套管。在A点置入10mm套管，缝合密闭切口，经B点放入腹腔镜，充盈CO2维持气腹压力约15mmHg，其余两套管置入相应的腔内操作器械。在监视下，推开组织，进入腹膜后腔隙，以腰大肌为标志。分离腹膜后脂肪，显露Gerota筋膜。打开Gerota筋膜。分离肾周脂肪，找到肾脏，沿腰大肌前缘及脊柱旁找到肾盂输尿管连接部，探查无异位血管压迫，将肾盂及输尿管上段游离后，切开并弧形裁剪多余的肾盂，喇叭口状成形，保持肾盂内侧壁不完全离断并与输尿管相连，同时探查输尿管远端，未见梗阻，将输尿管纵行切开约0.5cm，用4-0的可吸收线将肾盂的下角与其间断吻合，输尿管内放置F7双J管一根，依次吻合后壁及前壁，吻合対合良好，无张力。使吻合口呈漏斗形。术区充分止血，腹膜后置橡皮引流管一根由切口旁戳孔引出，逐层关闭切口并保留导尿。

1.2.2 开放组 气管插管全麻，取健侧卧位，腰部对桥，垫枕头，稍折刀位。取患侧经12肋下斜切口，长约5cm，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、背阔肌及下后锯肌，向前推开腹膜，进入腹膜后间隙，并分离腹膜后脂肪。打开肾周筋膜，沿腰大肌前缘及脊柱旁找到输尿管上段，沿肾盂外筋膜平面进行分离，显露并充分游离输尿管上段及肾盂，探查无异位血管压迫，在准备裁剪的肾盂上缝标志线，打开肾盂，见肾盂输尿管连接部明显狭窄，输尿管蠕动时梗阻明显，裁剪肾盂并切除狭窄段输尿管至正常部位的输尿管，输尿管外壁纵行切开约1.5cm，同时探查输尿管远端，未见梗阻，将肾盂下角与输尿管的最低点用4-0的可吸收线将对缘间断吻合，放置F5双J管一根，并依次吻合后壁及前壁，吻合対合良好，无张力。使吻合口呈漏斗形，吻合口无漏尿。术区充分止血，腹膜后置橡皮引流管一根由切口旁戳孔引出，逐层关闭切口并保留导尿。

1.2.3 手术后处理 两组术后常规抗感染治疗，注意腹部体征变化，切口均每日换药，保持导尿管及腹膜后引流管通畅，腹膜后引流管连续2d无引流量时拔除，视患者无明显漏尿后拔除导尿管，术后45d内膀胱镜拔除双J管。

1.3 观察指标及统计学方法

根据术后每3个月复查影像学检查及血肌酐化验观察患者术后肾积水进展、吻合口狭窄、肾功能转归、并发结石等情况。

SPSS19.0统计学软件分析数据，以百分比或率代表计数资料数据，χ2检验计数资料，以均数±标准差代表计量资料并运用小样本组间t检验，确定α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组围术期比较

两组患者年龄一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。两组手术均成功完成，后腹腔镜组无术中转开放或二次手术，开放组无二次手术。无输血、损伤肾周脏器及腹膜及术中麻醉意外发生，病理结果均为肾盂输尿管壁组织，未见异型肿瘤细胞。

后腹腔镜组与开放组手术持续时间为（100～240）min vs（90～180）min，术中出血量为（10～80）mL VS（40～100）mL，腹膜后引流管留置时间（3～12）d VS（5～12）d，留置导尿管时间（4～13）d VS（6～13）d，术后住院时间（5～14）d VS（7～14）d。手术时间后腹腔镜组明显长于开放组（P<0.01）；术中出血量开放组明显多于后腹腔镜组（P<0.01）；术后住院时间开放组明显长于后腹腔镜组（P<0.01）；腹膜后引流管留置时间上，两组无明显差异（P>0.05），见表2。

后腹腔镜组2例漏尿患者分别留置腹膜后引流管10d及12d后漏尿自行好转。开放组5例漏尿患者留置腹膜后引流管10～12d后漏尿自行好转，1例患者术后出现高热寒战予更换抗生素治疗后好转，1例患者手术切口化脓，加强换药并酒精湿敷后好转。术后近期并发症如漏尿、切口感染、高热寒战等两组无明显差异（P>0.05），见表3。

2.2 随访两组术后情况比较

两组患者术后随访每3个月门诊复查，平均随访12个月，后腹腔镜组1例患者经静脉肾盂造影后证实UPJ仍狭窄，但肾功能较术前未见明显改变；3例患者术后肾功能较术前明显好转（肌酐降至原值60%），余患者肾功能较术前未见明显改变；术前重度积水14例中5例转为轻度积水，8例转为中度积水，1例仍重度积水（即术后再狭窄患者），术前中度积水6例中4例转为轻度积水，2例积水消失；无一例术后继发结石及腰部感觉异常。开放组无一例术后UPJ再狭窄；4例患者术后肾功能较术前明显好转（肌酐降至原值60%），余患者肾功能较术前未见明显改变；术前重度积水27例中9例转为轻度积水，18例转为中度积水，术前中度积水11例中7例转为轻度积水，4例积水消失；无一例术后继发结石；10例术后腰部感觉异常。两组术后UPJ再狭窄无明显差异（P>0.05）；术后肾功能较术前明显好转无明显差异（P>0.05）；术后肾积水恢复的情况无明显差异（P>0.05）。见表4。

3 讨论

开放式肾盂离断成形术被国外学者认为是治疗UPJO的金标准[2]，但开放手术创伤大、恢复慢的缺点无法避免。Blanc等[3]报道后腹腔镜肾盂成形术安全有效、切口美观且术后恢复快，但该手术的操作难点主要在于肾盂与输尿管的裁剪与吻合，腹腔镜的二维界面以及人工后腹腔的空间限制是造成这一难点的主要原因，术者的腔镜下缝合技术直接影响手术的疗效，所以在开展该项手术之前，术者对腔镜缝合的训练尤为重要。且后腹腔镜手术中观察腹膜及胸膜的层次感并不十分鲜明，若术者对后腹腔镜局部解剖特点掌握不足则易导致术中损伤腹膜或胸膜[4-7]，引起术后腹膜炎或气胸等并发症，这亦要求术者有扎实的后腹腔解剖基础。经腹腹腔镜相对于后腹腔路径有更大的手术空间和手术视野，容易辨别肾周的解剖结构适于肾积水较重的病例同时为腔镜下缝合肾盂与输尿管游离段提供了操作空间，降低了缝合难度保证例手术效果的可靠，但后腹腔镜相比经腹腹腔镜可有效避免干扰和损伤腹腔脏器，从而减少手术相关并发症发生率。近年来国内外报道三维腹腔镜及手术机器人在肾盂成形术中的运用更加降低了手术难度并取得明显较优的疗效[8-10]。

本文腔镜术中仅置入3个trocar，切口长度合计小于4cm，而开放手术切口最短也有5cm长度，小切口不切断腰背部肌肉与神经纤维，不仅能大大降低术中出血，减少术后切口感染的发生率，而且避免了患者术后腰部感觉异常如麻木、疼痛等[11]，虽手术时间明显长于开放手术，但术后住院时间则明显小于后者，这凸显了腔镜手术的微创优点。本研究中后腹腔镜组患者相对于开放组无1例术后出现高热寒战、手术切口感染及术后腰部感觉异常。

术后漏尿与吻合口的愈合密切相关，全层缝合并黏膜面对合是成功的保证，腹腔镜可将局部组织结构放大，更有利于吻合时的黏膜面对合。在无局部炎症影响情况下疤痕形成与患者个人体质密切相关，疤痕可导致术后UPJ再狭窄，后腹腔镜组1例患者术后复查发现UPJ再狭窄，但肾积水未见进展，肾功能无恶化，仅UPJ形态仍不良，故未行二次手术，予密切随访观察。

本研究表明肾盂离断式成形术后腹腔镜较开放而言，术后恢复更快、创伤小、出血少、并发症少，临床疗效肯定，对于腔镜缝合技术成熟的术者更适宜开展此项手术。

参 考 文 献

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