冠心病心衰气阴两虚型RAAS激活对心功能及脑血流的影响

杜　柏，胡元会，褚瑜光，宋庆桥，吴华芹，商秀洋



冠心病心衰气阴两虚型RAAS激活对心功能及脑血流的影响

杜柏，胡元会，褚瑜光，宋庆桥，吴华芹，商秀洋

目的探讨不同心功能分级的冠心病慢性心力衰竭气阴两虚型病人脑血流与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)及心脏超声指标的关系，研究冠心病心衰气阴两虚型病人脑血流、心功能及交感激活的内在关联规律。方法选择冠心病心衰气阴两虚型病人90例，经颅多普勒(TCD)检测脑血流变化，检测血管紧张素、醛固酮及超声心动图指标[左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(FS)、二尖瓣血流舒张早期流速(E)和心房收缩期流速(A)的比值(E/A)]。结果与心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组比较，心功能Ⅳ级组TCD显示脑血流流速异常、脑动脉硬化的百分比升高，组间差异有统计学意义(P<0.05)，AngⅡ、ALD明显升高趋势，组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论冠心病CHF气阴两虚型病人随着心功能的恶化，血中AngⅡ、ALD升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，而致脑血流加速增高、脑动脉硬化程度加重。

冠心病；慢性心力衰竭；脑血流；心功能；肾素-血管紧张素-醛固酮系统

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心室充盈或射血的任何结构和功能受损所致的一种复杂的临床综合征[1]，是多种心血管疾病发展的最终结局。现代研究证实，在心衰的发生、发展过程中交感神经系统兴奋性增强发挥了重要作用，交感神经长时间过度兴奋将对心脏产生不利影响，也是慢性心衰病人心衰加重和恶化的重要原因[2]。本研究通过检测冠心病心衰气阴两虚型病人脑血流、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)及超声心动图各指标，旨在阐明冠心病气阴两虚型CHF病人心功能、脑血流及AngⅡ、ALD的变化及其相互关系。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年1月—2015年6月在我院心内科门诊及住院的冠心病CHF病人90例，其中男43例，女47例；年龄40岁～75岁(67.29岁±7.67岁)；心功能Ⅱ级38例，心功能Ⅲ级34例，心功能Ⅳ级18例；按冠心病、心衰中医辨证分型均为气阴两虚型。按心功能随机分为3组，各组病人一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2诊断标准冠心病诊断参照1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组颁布的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[3]；心力衰竭诊断参照1971年Framingham心衰诊断标准[4]；心功能分级参照1994年纽约心脏病学会(NYHA)分级标准[5]；中医证候诊断参照1993年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》制定的标准[6]。经颅多普勒(TCD)诊断采用《经颅多普勒检测与临床》中的标准以及《经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用》中的标准。TCD超声病变分为血流速异常、脑动脉硬化、血管狭窄(包括闭塞)3种情况[7-8]。

1.3排除标准急性心功能不全者；非冠心病引起的CHF；伴有心源性休克或致命性心律失常、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞、急性心肌梗死、未控制的感染；合并血液系统疾患；严重的肝肾功能异常；既往或当前的肿瘤病史或其他可能影响短期存活的致死性疾病；妊娠或哺乳期妇女及精神病病人。

1.4方法

1.4.1TCD、超声心动图检查全部病例均接受经颅多普勒筛查，确定责任病变血管。采用美国HP 5500彩色多普勒超声显像仪，应用Teichholz法测定左室射血分数(LVEF)=[舒张末容积(EDV)-收缩末容积(ESV)/ EDV]×100%；探头频率2.5 Hz，于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样，M型二尖瓣腱索水平测定LVEF为收缩功能指标，以二尖瓣血流舒张早期流速(VE)和心房收缩期流速(VA)比值为左室舒张功能指标。

1.4.2AngⅡ、ALD水平检测所有病例于空腹8 h～12 h后清晨卧位抽取肘静脉血4 mL，血标本采用放射免疫法测定AngⅡ、ALD浓度。放射免疫分析试剂盒由北方生物技术研究所提供，按说明书操作。

2　结　果

2.1各组TCD检测结果比较(见表1)与心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组比较，心功能Ⅳ级组脑血流流速异常、脑动脉硬化的百分比升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而脑动脉狭窄百分比差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1　各组TCD检测结果比较 　%

2.2各组AngⅡ、ALD水平比较(见表2)与心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组比较，心功能Ⅳ级组AngⅡ、ALD明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2　各组AngⅡ、ALD水平比较(±s) pg/mL

2.3各组超声心动图指标比较(见表3)与心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组比较，心功能Ⅳ级组LVEF、左室短轴缩短率(FS)、E/A有降低趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3　各组超声心动图指标比较(±s)

3　讨　论

近年来研究发现，心衰病人循环中的炎性细胞因子水平随着心衰病理过程的进展不断升高，通过核转录因子κB(NF-κB)信号通路引起下丘脑室旁核兴奋性和抑制性神经递质产生、释放的不平衡导致中枢交感神经活动增强，并通过激活下丘脑室旁核微血管管周细胞中的环氧合酶2途径，促进下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的激活[9]。Kang等[10]研究表明：抑制下丘脑室旁核中炎性细胞因子水平升高，能够抑制中枢AT1-R的表达，从而下调外周交感神经的过度兴奋。

目前研究证实心衰是一种全身的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活的综合征，不仅存在血管紧张素、醛固酮升高，也可通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的激活，使心脑血管的炎症因子激活、免疫系统紊乱并互相影响。下丘脑室旁核、肾素-血管紧张素-醛固酮系统是调节心血管交感神经活动的重要体液因素，且与炎性细胞因子和氧化应激相互作用，共同参与心衰时中枢调节活动[11]。

本研究选取冠心病CHF气阴两虚型病人为研究对象，按心功能分级分组，比较病人的脑血流、AngⅡ、ALD变化，发现随着心功能的恶化病人脑血流加速增高、脑动脉硬化程度加重，同时血中血管紧张素、醛固酮含量增高。中医《内经》云：“年四十而阴气自半，起居衰矣”。心衰发病时常已伴有气阴不足，且心衰发病时伴有限制入量，津液化生不足而致的阴虚；再者心衰时津液输布障碍加重阴虚，以上说明气阴两虚常伴随心衰发病渐进加重的整个过程，随着心衰程度的加重，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的激活促进交感内分泌的亢进，病人中医证型可能存在从最初气阴两虚至阴虚阳亢最后为阴阳两虚的演变过程。

[1]美国心脏病学院基金会/美国心脏病协会工作组.2013年ACCF/AHA美国心力衰竭管理指南[R].2013.

[2]贺立敏.心力衰竭的药物治疗新进展[J].当代医学，2012，18(26)：16-17．

[3]徐济民.缺血性心脏病诊断的命名及标准——国际心脏病学会和协会/世界卫生组织临床命名标准化专题组的联合报告[J].国际心血管病杂志，1979，6(6)：31-33.

[4]Mckee PA，Castell WP， McNamara PM，et al.The naturalhistory of cong- estive heart failure，the Framingham study [J].N Engl J Med，1971，285 (26)： 1441-1446.

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[6]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，1993：57-60.

[7]顾慎为．经颅多普勒检测与临床[M].上海：复旦大学出版社，2000：74-77.

[8]高山，黄家兴．经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2004：116-120.

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[10]Kang YM，Wang Y，Yang LM，et al.TNF-α in hypothalamic paraventricular nucleus contributes to sympathoexcitation in heart failure by modulating AT1 receptor and neurotransmitters[J].Tohoku J Exp Med，2010，222(4)：251-263.

[11]郭艳琳.下丘脑室旁核CRH神经元激活在慢性充血性心力衰竭中的交感兴奋作用及机制 研究[D]．太原： 山西医科大学，2011.

(本文编辑郭怀印)

中国中医科学院广安门医院(北京100053)，E-mail：dubaidubai@sina.com

R541.4R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．019

1672-1349(2016)16-1885-03

2015-12-06)