食管癌同步加量调强放疗与常规调强放疗临床对照研究

王能超，何志杰，张　涛，王晓敏，王丽霞，王慧涛，朱青山，孙晓东，赵一电

(河南科技大学第四附属医院、安阳市肿瘤医院放疗科，河南 安阳 455000)



食管癌同步加量调强放疗与常规调强放疗临床对照研究

王能超，何志杰，张涛，王晓敏，王丽霞，王慧涛，朱青山，孙晓东，赵一电

(河南科技大学第四附属医院、安阳市肿瘤医院放疗科，河南 安阳 455000)

目的比较局部晚期食管癌同步加量调强放疗与常规调强放疗的毒副反应和疗效。方法将80例局部晚期食管鳞癌患者按照不同照射方式，使用数字表法随机分成2组：同步加量组、常规调强组。2组靶区勾画相同，照射方式的实施不同，同步加量组：PTV照射54 Gy与PGTV照射60 Gy单个治疗计划30次同步完成。常规调强组：第1个计划照射PTV 50 Gy/25次后，再照射PGTV 10 Gy/5次。2组均同期给予紫杉醇联合顺铂每周方案化疗6周。观察2组在毒副反应、近期疗效、远期疗效方面的差异。结果同步加量组和常规调强组在急性毒副反应、近期疗效方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组1、2 a无复发生存率分别为81.7%、73.6%和86.3%、80.1%，比较差异无统计学意义(P>0.05)；1 a年生存率分别为85.9%和87.7%，比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论局部晚期食管癌放疗时采用同步加量照射与选择淋巴引流照射疗效相同，毒副反应相近，但更简便易行，食管癌放疗时采用同步加量调强放疗是可行的。

食管癌；选择淋巴引流区照射；同步加量照射；调强放疗

[Abstract]ObjectiveTo compare the toxicities and curative effect of simultaneous integrated boost intensity modulated radiotherapy and conventional intensity modulated radiotherapy for local advanced esophageal carcinoma.MethodsEighty patients with local advanced esophageal carcinoma were randomly divided into two groups according to random number table: the simultaneous integrated boost intensity modulated radiotherapy group and the conventional intensity modulated radiotherapy group.PTV irradiation 54 Gy/30 times and PGTV 60 Gy/30 times will be treated in one plan.Both groups were given paclitaxel combined with cisplatin chemotherapy for 6 weeks.The toxicities,short-term curative effect and long-term curative effect were compared between the two groups.ResultsThere was no difference in the acute toxicities between the two groups (P>0.05).The 1-,2-year recurrence-free survival rates were 81.7%,73.6% and 86.3%,80.1% (P>0.05).The 1-year survival rates were 85.9% and 87.7% (P>0.05).ConclusionThere is no significant difference in the acute toxicities or curative effect between the two groups.In the treatment of locally advanced esophageal cancer,it is feasible to use simultaneous integrated boost intensity modulated radiotherapy.

[Key words]esophageal carcinoma; elected nodal drainage field irradiation; simultaneous integrated boost; intensity modulated radiotherapy

目前局部晚期食管癌的治疗为同步放化疗，但是食管癌照射野的采用仍然存在分歧，因为食管癌累及野照射与选择淋巴引流区照射各有利弊，同时生存获益却相似。安阳市肿瘤医院有丰富的食管癌治疗病例和经验，本文探索采用同步加量调强照射，期望兼顾2种主流照射野模式的优点，同时又不降低肿瘤疗效。因此自2012年1月至2013年12月对80例局部晚期食管癌患者进行同步加量调强放疗与常规调强放疗的随机分组前瞻性研究，现将结果报道如下。

1　材料与方法

1.1入组条件病理全部是食管鳞癌；年龄≤70岁;KPS评分>70分；无穿孔征象及活动性出血；治疗前肝、肾功能，血常规基本正常；无严重基础疾病。剔除标准：紫杉醇严重过敏者，如高血压、休克、胸闷者；不能耐受放化疗毒副反应者；出现穿孔，大出血等严重并发症者。

1.2一般资料将80例患者使用随机数字表法，随机分成同步加量组和常规调强组。2组同期均给予紫杉醇联合顺铂每周方案化疗。每组各40例，2组一般资料具有可比性(P均>0.05)。见表1。

表1　2组一般资料比较　n

1.3治疗方法2组患者都使用热塑体膜固定，16排飞利浦大孔径定位螺旋CT，5 mm层厚增强扫描定位。定位的图像传到瓦里安计划系统，医生勾画靶区，采用三维适形调强照射技术。同步加量组和常规调强组靶区勾画相同[1]：大体肿瘤靶区(GTV)为影像或胃镜可见食管肿瘤及转移淋巴结，计划肿瘤靶区(PGTV)为GTV前后、左右外放5 mm，上下外放10 mm；CTV为选择淋巴引流区域；PTV为CTV前后、左右外放5 mm，上下外放10 mm。2组照射方式的实施不同，为本次临床研究的核心。同步加量组：PTV照射54 Gy，每周5次，每天1次，每次1.8 Gy，共30次。PGTV照射60 Gy，每周5次，每天1次，每次2 Gy，共30次，采用同步加量调强照射，PTV及PGTV的照射同步完成，单个治疗计划实施。常规调强组：第1个计划是先照射PTV，处方剂量50 Gy，每周5次，每天1次，每次2 Gy，共25次完成。PTV结束照射后，开始照射PGTV，处方剂量10 Gy，每周5次，每天1次，每次2 Gy，共5次完成，采用调强照射，PTV及GTV的照射是先后完成，全程治疗需要2个治疗计划，这2个治疗计划在计划制作初期制作完成，并在计划系统中融合，用以评价计划的可行性。2组治疗计划评估参数相同：双肺V20<28%，V30<20%，平均剂量<13 Gy；心脏V40<50%；脊髓最大剂量不超过45 Gy，并根据病例特点适当调整评价参数。2组同期给予相同的化疗方案。顺铂25 mg·m-2，第1天，紫杉醇40 mg·m-2，第1天，静脉滴注。每周重复1次，连续6周。

1.4评价标准用RTOG放射性损伤的分级标准评价急性放射性毒副反应。用美国国立肿瘤研究所NCI CTC 2.0版抗肿瘤药物分度标准评价化疗毒副反应，分为0～Ⅳ度。用RECIST标准评价近期疗效，分为CR、PR、SD、PD，以CR+PR计算有效率。局部失败定义；PTV照射区域内出现新的肿瘤或原肿瘤复发。

1.5统计学处理采用SPSS 19.0进行统计学处理，计数资料比较采用χ2和Fisher精确概率法及秩和检验，生存分析采用寿命表法，检验水准α=0.05。

2　结果

2.1随访情况全部入组病例完成治疗，随访满2 a，随访率100.0%。

2.2治疗毒副反应2组的放射相关的急性反应主要为食管、气管黏膜损伤，化疗相关的毒副反应主要为恶心、呕吐，白细胞减少，但是多为Ⅰ、Ⅱ度，无出组患者。见表2。

表22组毒副反应比较

毒副反应同步加量组0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度常规调强组0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度ZP放射性食管炎02710300294400.4200.573放射性气管炎025150002713000.7400.648恶心、呕吐32773042410202.3600.823白细胞减少022144022610200.8600.654

2.3近期疗效同步加量组：CR 12例，PR 26例，SD 2例，有效率为95.0%(38/40)。常规调强组：CR 14例，PR 25例，SD 1例，有效率为97.5%(39/40)。2组有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.967，P=0.435)。2.42组无复发生存率及总生存率比较全组1、2 a无复发生存率为85.0%、74.0%。同步加量组和常规调强组1、2 a的无复发生存率分别为81.7%、73.6%和86.3%、80.1%，比较差异无统计学意义(χ2=0.057，P=0.812)。全组患者1、2 a生存率为96.0%、87.0%，中位生存时间为32个月。同步加量组和常规调强组1 a生存率分别为85.9%和87.7%，比较差异无统计学意义(χ2=0.036，P=0.849)。见图1、2。

3　讨论

食管癌是我国常见恶性消化道肿瘤，就诊时80%为中晚期患者，丧失手术治疗机会，目前不可切除食管癌的标准治疗方法是同步放化疗[2]。食管癌同步放化疗仍然有较高的治疗毒反应，缩小照射范围和降低放疗剂量是降低放疗毒副反应的常用方法。关于食管癌照射野的范围有累及野照射和常规调强放疗，目前并没有统一观点。既往研究2种照射野总生存率无明显差异[3-5]，但有研究[6-7]中发现累及野照射的局部控制率及总生存率较选择淋巴引流区照射高，并且对于早期病变优势更加明显。究其原因是选择淋巴引流区照射可以给予食管癌高危淋巴结引流区充足的照射，尽管累及野的不经意照射也会对淋巴引流区给予照顾，但部分研究表明总剂量不足[8-9]。

常规调强放疗即序贯加量是先予以根治性照射靶区和预防性照射靶区相同照射剂量，然后缩野给根治性靶区追加剂量。而同步加量是在同一个照射野内同时对根治性照射靶区和预防照射靶区进行不同分割剂量的照射方法，2个靶区的照射同时结束。我科室采用食管癌的同步加量照射方式，在保证肿瘤得到充足根治剂量的同时，也使淋巴引流区的预防剂量达到54 Gy。在既往的肿瘤相关研究[10]也证实同步加量照射的安全有效性，同步加量不仅具有调强放疗高度适形的剂量分布和有效保护周围正常器官的优点，而且通过采用野中野照射技术，原发灶和预防照射区同时施照，治疗过程中仅用单次治疗计划，具有精确、高效，靶区剂量分布满意、生物效应高的优点。本次临床研究采用随机对照研究，进一步证实同步加量照射与传统的调强序贯加量照射的无复发生存率及总生存率相同，分析可能原因为：食管癌的局部复发以食管原发灶复发为主，同步加量照射首先保证了食管原发灶的根治剂量为60 Gy,而淋巴引流区预防54 Gy的照射剂量充足的。本次临床研究仍然存在不足：随访时间较短、入组患者数量较少，可能同步加量高效低毒的优势随时间的延长和入组的增多更加明显。

图1　2组无复发生存分析结果

总之，食管癌放疗时采用同步加量照射与常规调强放疗疗效相同，并且治疗过程中用单次治疗计划，具有精确、高效的优点，临床中可以展开相关研究并逐步推广应用。

图2　2组生存分析结果

[1]殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2007:558-560.

[2]Suntharalingam M,Moughan J,Coia LR,et al.The national practice for patients receiving radiation therapy for carcinoma of the esophagus: results of the 1996-1999 Patterns of Care Study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,56(4):981-987.

[3]沈文斌,高红梅,祝淑钗,等.食管癌三维适形/调强放疗时采用累及野照射的失败模式[J].中国肿瘤临床,2013 ,40(17): 1047-1050.

[4]孔洁,李晓宁,韩春,等.792例食管癌三维技术放疗的疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2012,21(5): 421-424.

[5]蒋杰,王奇峰,肖泽芬,等.132例食管癌三维适形放疗的疗效分析[J].中华疾病控制杂志,2009 ,18(1): 47-51.

[6]祝淑钗,许金蕊,刘志坤 ,等.三维技术放疗食管癌不同临床靶区的初步研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2014,23(2):127-131.[7]董辉,祝淑钗,苏景伟,等.食管癌根治性放疗中ENI与IFI失败模式研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2014,23(6):479-484.

[8]沈文斌,高红梅,祝淑钗,等.食管癌累及野照射淋巴结引流区受照剂量分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2014,23(3):220-223.[9]邱嵘,王军,王玉祥,等.三维适形与调强放疗治疗食管癌的临床对照研究[J].中华肿瘤防治杂志,2012,19(1):68-71.

[10]蒋俊，权循凤.同步整合加量调强放疗的临床研究进展[J].癌症进展,2013,11(1): 44-47.

Comparative Study of Simultaneous Integrated Boost Intensity Modulated Radiotherapy with Conventional Intensity Modulated Radiotherapy for Esophageal Carcinoma

Wang Nengchao,He Zhijie,Zhang Tao,Wang Xiaomin,Wang Lixia,Wang Huitao,Zhu Qingshan,Sun Xiaodong,Zhao Yidian

(DepartmentofRadiationOncology,AnyangTumorHospital,Anyang455000,China)

国家自然科学基金委员会和广东省联合重大项目(编号：U1301227)；国家科技部863重点专项资助项目(编号：SQ2015AA0202183)

王能超(1980-)，男，硕士，主治医师，主要从事肿瘤放疗专业临床工作。E-mail：wangnengchao@126.com

赵一电(1964-)，男，主任医师，主要从事肿瘤放疗专业临床工作。E-mail：shine828@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.04.012

R735.1;R730.55

A

1673-5412(2016)04-0318-04

2016-05-18)