手术夹闭动脉瘤颈治疗颅内动脉瘤破裂的疗效及安全性

张　睿

西安市第九医院神经外科　西安　710054



手术夹闭动脉瘤颈治疗颅内动脉瘤破裂的疗效及安全性

张睿

西安市第九医院神经外科西安710054

目的观察手术夹闭动脉瘤颈治疗颅内动脉瘤破裂的临床效果和并发症。方法选取82例颅内动脉瘤破裂患者为研究对象，按照住院号单双分成2组，对照组41例予介入治疗，观察组41例予手术夹闭动脉瘤颈治疗，观察治疗后临床效果和并发症情况。结果对照组mRS评分、即刻动脉瘤完全闭塞率、不完全闭塞、复发率均明显高于观察组(P<0.05)；2组治疗后较治疗前PF、RP、RE均有提高(P均<0.05)，观察组治疗后较对照组PF、RP、RE改善幅度明显占优(P<0.05)；2组治疗后GOS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组脑水肿、脑梗死、颅内出血、脑积水发生率均高于观察组(P<0.05)，而脑神经损伤比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论手术夹闭动脉瘤颈治疗颅内动脉瘤破裂临床效果满意。

手术；夹闭动脉瘤颈；颅内动脉瘤破裂

颅内动脉瘤是由先天性或后天性等多种因素导致动脉瘤壁向外突出而形成的局限性扩张，其发病率仅次于脑血栓形成和高血压脑出血。研究报道，颅内动脉瘤病死率在2/3左右，仅1/3患者就诊前因得到有效治疗而存活。目前在治疗上有介入治疗和手术夹闭动脉瘤颈等方法，手术夹闭能将动脉瘤隔绝于正常血液循环系统外而促使动脉瘤再次破裂可能性下降，同时能清除蛛网膜下腔血液，能减轻因蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛，减轻颅内血肿占位效应。但对此临床上也有争议，认为此方法并发症高，病死率也高。本次研究通过观察手术夹闭动脉瘤颈治疗颅内动脉瘤破裂临床效果，以期选择最佳疗效，提高诊治水平。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010-03—2014-03 收治的82例颅内动脉瘤破裂患者为研究对象，按照住院号单双分成2组，对照组41例，男27例，女14例；平均年龄(52.7±4.2)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例，Ⅳ级12例，Ⅴ级5例。观察组41例，男28例，女13例；平均年龄(52.9±4.4)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级9例，Ⅲ级9例，Ⅳ级13例，Ⅴ级3例。2组患者在性别、年龄、Hunt-Hess分级等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准所有患者表现为突发恶心呕吐、癫痫、脑神经损伤、不同程度意识功能障碍和颈强直、有明显脑膜刺激征、单一上睑下垂症状，部分表现为偏瘫和共济失调，均经DSA确诊[1]。纳入标准：所有患者均确诊为颅内动脉瘤破裂，年龄在70岁以下，均接受外科手术或介入手术治疗，均签署知情同意书，征得医院伦理委员会同意。排除标准：严重肝肾功能损害，拒绝手术治疗者，其他原因引起的血管破裂。

1.3方法对照组予介入治疗，术前常规微泵推注尼莫地平防治脑血管痉挛，患者平卧于治疗床上，常规消毒铺巾，局麻后采用Seldinger’s技术穿刺股动脉，置入6F或8F导管鞘，根据情况选择4F椎动脉造影导管，5F多功能造影导管进行全脑血管造影，确定动脉瘤后选择合适工作角度，测量动脉瘤瘤颈，瘤体长径和宽径后在复合麻醉下全身肝素化并高压冲洗装置，选择不同型号微弹簧圈辅助装置进行动脉瘤栓塞或载瘤动脉闭塞，术后加压包扎穿刺点。

观察组则予手术夹闭动脉瘤颈治疗，麻醉成功后根据术前影像学动脉瘤位置采用合适入路，均采用显微神经外科技术，完全暴露出动脉瘤后将动脉瘤颈完全分离，根据动脉瘤位置、方向、瘤颈和载瘤动脉角度选择合适动脉瘤夹夹闭瘤颈，必要时夹闭前先行载瘤动脉临时阻断，阻断时间在20 min内，从不同角度观察夹闭情况，若不满意则重新调整动脉瘤夹，直至确认夹闭满意，术中采用荧光造影或多普勒检查有无载瘤动脉狭窄和动脉瘤夹闭不全。对合并颅内血肿者先清除血肿降低颅内压，再行动脉瘤夹闭。

2组术后均采用适当扩容、血压适度升高和稀释血液3H治疗，适当腰穿或腰大池置管引流释放血性脑脊液。

1.4效果评定参考文献[2]进行疗效评定：观察治疗后并发症发生率情况，包括脑水肿、脑梗死、颅内出血、脑积水、脑神经损伤，观察治疗后格拉斯哥结果评分(GOS评分)情况，其中5分为恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分为轻度残疾，但可独自生活，能在保护下工作；3分为重度残废，人清醒但残废，日常生活需人照料；2分为植物生存，仅有最小反应，如随着睡眠、眼睛能睁开；1分为死亡。观察在影像学下治疗后即刻动脉瘤栓塞率、动脉瘤复发率和预后改良Rankin评分(mRS评分)情况。采用健康测量量表观察治疗前后在生理功能(PF)、生理职能(RP)、情感职能(RE)变化情况。

2　结果

2.12组影像学检查结果比较对2组影像学检查结果进行比较，2组在mRS评分和动脉瘤复发率上比较差异有统计学意义(P<0.05)，而在即刻动脉瘤栓塞率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组影像学检查结果比较　[n(%)]

2.22组治疗前后相关指标比较2组治疗后较治疗前PF、RP、RE均有提高，治疗前后比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，观察组治疗后较对照组PF、RP、RE差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后相关指标比较±s，分)

注：与治疗前比较，△P<0.05，与对照组治疗后比较，▲P<0.05

2.32组GOS评分比较对照组GOS评分中5分占36.6%，1分占14.63%，观察组GOS评分中5分占39.02%，1分占9.76%，2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组GOS评分比较　[n(%)]

2.42组并发症比较2组脑水肿、脑梗死、颅内出血、脑积水比较差异有统计学意义(P<0.05)，而脑死神经损伤比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　2组并发症比较　[n(%)]

注：与对照组比较，▲P<0.05

3　讨论

颅内动脉瘤作为神经外科常见病，其人群患病率为0.8%～10%[3]，虽然目前在治疗上有开颅手术和血管内介入治疗两种方法，但传统手术适应证更广泛，只要患者全身病情允许则一般均可手术治疗。虽然手术对患者损伤大，恢复慢，且会产生严重并发症，但其对清除血肿仍有明确效果。研究[4]称，手术夹闭动脉瘤颈的优势就是迅速清除积血和血肿，促使动脉瘤获得确切的夹闭。结合相关报道[5]，手术夹闭动脉瘤颈主要在于能防止动脉瘤破裂再出血，同时能直接去除动脉瘤瘤体，特别是对大的且占位和压迫效应的动脉瘤，这是介入治疗无法解决的。特别是在巨大动脉瘤上，血管介入术本身完全栓塞率不高。报道[6]称，临床上使用弹簧完全栓塞率只有1/3，且动脉瘤复发率高。而手术夹闭动脉瘤颈则能在显微镜下根据动脉瘤暴露难易程度应用临时阻断供血动脉，在多数情况下，切除瘤体只有清除全部的血栓采用将塌陷完全暴露出瘤颈，而夹闭动脉瘤甚至可重建载瘤动脉。颅内动脉瘤多数是在血流较急的主要供血动脉分叉处，对少数位于较小分支的颅内动脉瘤，由于血管较细，在行介入治疗时往往会出现血管痉挛，微导管很难到位，故采用手术夹闭动脉瘤颈则能很好地将病变区域夹闭[7]。

本研究结果显示，采用手术夹闭动脉瘤颈治疗后患者在mRS评分上明显下降，且在PF、RP、RE等生活质量上有明显改善，总结原因，与脑水肿、脑梗死、颅内出血、脑积水等并发症发生率较低有关，最终复发率下降。因手术夹闭手术能清除血肿和脑室内出血，同时可根据瘤颈宽度，指向和载瘤动脉关系选择合适的动脉瘤夹，合理掌握角度和深度，能避免试验性夹闭动脉瘤[8]。而血管介入术则操作中存在破裂，由于血压突然升高难以控制造成再破裂。颅内出血则是介入治疗难以清除血肿，对微血管痉挛破裂等无有效方法。而在脑血管痉挛上，持续缓慢腰大池置管引流血性脑脊液是必不可少环节，是改善脑梗死的有效方法，而介入治疗则无此优势。另外，手术夹闭动脉瘤复发的原因可能是动脉瘤较大，弹簧圈栓塞不够紧密或栓塞不全等，但其总体的复发率较低，一般是5%左右，较介入治疗其复发率明显下降，因介入治疗对微动脉瘤无法进行有效栓塞，但这些微动脉瘤1 a内增大率为20%，故复发率高。针对此，报道[9]认为，可结合采用手术夹闭联合介入同时治疗，特别是对大型或巨大型的动脉瘤，更应联合考虑此方式。本次研究未将此纳入研究，这点值得临床进一步探讨。

另外在GOS评分、脑神经损伤、即刻动脉瘤栓塞率上无论是那种方法均相近，这是因为两者术后一般均能阻断动脉瘤病变，且颅内神经丰富，手术夹闭由于术野较血管介入模糊，故容易医源性损伤，而介入则很容易损伤周围脑神经，故在此并发症上无明显变化。

[1]黄正松，石忠松，齐铁伟，等.显微手术和介入治疗急性期颅内动脉瘤破裂的对比性研究[J].中华显微外科杂志，2012，26(4)：247-249.

[2]刘晓波，周格知，鲍翔，等.颅内动脉瘤破裂介入治疗失败开颅夹闭术15例分析[J].中国基层医药，2013，20(9)：1 373-1 374.

[3]陈则君，孟宪平，冯东侠，等.CTA对颅内动脉瘤破裂急性期手术夹闭的指导意义[J].放射学实践，2011，22(11)：1 182-1 184.

[4]高岩升.颅内动脉瘤破裂相关危险因素分析及不同手术方式治疗的对比研究[D].郑州：郑州大学，2013.

[5]王帅，卢圣奎，宋剑，等.颅内动脉瘤夹闭术中动脉瘤夹角度调整的策略[J].中国脑血管病杂志，2014，8(7)：389-391.

[6]蔡利，陈劲草，周毅，等.颅内动脉瘤破裂并脑内血肿的急诊手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2010，12(11)：641-643.

[7]樊庆荣，王恩任，张列，等.手术夹闭和血管内介入治疗颅内宽颈动脉瘤的疗效比较[J].中国医师进修杂志，2014，37(20)：16-19.

[8]刘丛，程远.颅内动脉瘤的手术夹闭与血管内栓塞治疗[J].国外医学·神经病学神经外科学分册，2012，31(3)：207-210.

[9]陆永建，李明昌，何伟文，等.早期显微手术夹闭瘤颈治疗脑动脉瘤破裂出血[J].中华显微外科杂志，2011，29(2)：152-154.

(收稿2015-08-11)

Efficacy and safety of surgical clipping of aneurysm neck in treating ruptured intracranial aneurysm

ZhangRui

DepartmentofNeurosurgery，theNinthHospitalofXi’an，Xi’an710054，China

ObjectiveTo observe clinical efficacy and adverse events of the surgical clipping of the aneurysm neck in the treatment of ruptured intracranial aneurysms.MethodsAccording to odd-or-even of admission number，82 cases with ruptured intracranial aneurysm were divided into two groups.41 cases in the control group received interventional therapy and others in the intervention group received surgical clipping of the aneurysm neck.The clinical effects and complications of the two groups were compared.ResultsThe control group showed higher mRS scores，instantly total occlusion rate，incomplete occlusion rate and relapse rate than the observation group (P<0.05)；Before treatment，the levels of PF，RP and RE were increased (P<0.05)，which were obviously decreased in the observation group compared with those in the control group after treatment (P<0.05).No significant difference was found in GOS scores after treatment (P>0.05)；The incidence rates of cerebral edema，cerebral infarction，intracranial hemorrhage，hydrocephalus in the control group were higher than those in the observation group (P<0.05)，but cranial nerve injury showed no significant difference (P>0.05).ConclusionSurgical clipping of aneurysm neck has a satisfactory effect on treating ruptured intracranial aneurysms.

Surgery；Clipping of aneurysm neck；Intracranial aneurysm rupture

R739.41

A

1673-5110(2016)17-0011-03