不同术式子宫切除术后盆底功能障碍性疾病症状的发生及风险因素分析

宋桂英，李红，朱静

(河北省秦皇岛市妇幼保健院，秦皇岛　066000)



不同术式子宫切除术后盆底功能障碍性疾病症状的发生及风险因素分析

宋桂英*，李红，朱静

(河北省秦皇岛市妇幼保健院，秦皇岛066000)

目的探讨不同术式子宫切除后对盆底功能障碍性疾病(PFD)症状发生的影响及其风险因素分析。方法选取我院2012年8月至2015年8月间因妇科良性疾病行子宫切除患者(术前无PFD)，其中经腹子宫切除(TAH)100例为A组，经阴道子宫切除(TVH)100例为B组，腹腔镜下子宫切除(LTH)100例为C组，通过调查问卷的方式随访患者术后PFD症状发生情况及相关影响因素。结果不同手术方式的A、B、C三组患者术后12个月的PFD相关症状发生率分别为28%、27%、28%，差异无统计学意义(P>0.05)；单因素分析中，年龄>50岁、孕产次>2、子宫全切、术后时间>6个月、术前患有糖尿病、吸烟等因素的患者PFD症状发生率高(P<0.05)；多因素分析显示，患者发生PFD症状与年龄、孕产次、术后时间、术前患有糖尿病、吸烟等因素相关(OR值分别为4.46、23.00、7.01、6.79、10.79)(P<0.05)。结论子宫切除术后患者发生PFD症状与年龄、孕产次、术后时间、术前患有糖尿病、吸烟等因素相关，与不同途径切除子宫无关。

子宫切除；盆底功能障碍；危险因素

全子宫切除术是多数良性子宫病变最常采用的术式之一，有报道称手术增加了各种盆底功能障碍疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的发生[1-2]。子宫切除术后PFD主要包括膀胱功能障碍、阴道顶脱垂、直肠功能障碍以及性功能障碍，临床症状主要有阴道肿物脱出、下腹部坠胀感、尿失禁、排尿困难、便失禁、便秘、性交困难等。子宫切除造成的盆底结缔组织、筋膜、肌肉和韧带等组织损伤，造成严重解剖异常，神经组织及血管损伤所致营养障碍均可导致PFD，引起阴道顶端脱垂[3-4]。本研究对300例子宫切除患者通过调查问卷的方式了解术后PFD发生情况，并对发病的相关因素进行分析。

一、资料与方法

1.研究对象：选取我院2012年8月至2015年8月间因妇科良性疾病单纯行全子宫切除术的患者300例，根据手术途径分成3组，每组100例：A组为经腹子宫切除术(TAH)、B组为经阴道子宫切除术(TVH)、C组为腹腔镜下子宫切除术(LTH)。

纳入标准：(1)子宫切除；(2)良性子宫疾病；(3)术前无PFD；(4)愿意并能正常交流自己的感受及其他情感；(4)愿意接受随访。

排除标准：(1)卵巢切除；(2)恶性肿瘤；(3)术前已有盆底功能障碍性疾病；(4)精神障碍。

2.随访方法：采用电话问询方式记录调查问卷中所有问题。所有调查员按照同一标准进行培训，调查人员年龄在25～35岁之间，均为女性，沟通能力较好，具备相关医学知识，对调查对象所叙述的相关临床症状可以做出准确的判断与记录。实施调查问卷的过程中，调查人员按照统一的语言和调查者取得沟通。

3.评价标准：纳入对象回答调查问卷的所有问题。此问卷涉及术后3个月、6个月、12个月的膀胱、肠道和盆腔的症状，如果有症状，选择影响程度；20个问题，最高分为80分，分数越高对生活质量影响越大。

按照得分情况划分影响程度：无影响(0～20分)、轻度影响(20～40分)、中度影响(40～60分)、重度影响(60～80分)。

4.统计学分析：使用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。用χ2检验对3组不同手术方式患者术后PFD的发生情况进行统计；采用二分类多因素logistic回归分析评价各组PFD发生的危险因素。P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1.患者术后随访PFD症状发生及评分：A、B、C组不同手术方式的患者在术后12个月的PFD相关症状总发生率分别为28%(28/100)、27%(27/100)、28%(28/100)，差异无统计学意义(P>0.05)；全部患者在术后3、6、12个月时PFD症状发生率分别为12.33%(37例)、20.33%(61例)、27.67%(83例)，随术后时间的延长出现PFD症状的患者逐渐增多；各组患者术后不同时间段的PFD症状发生及评分有所不同(表1～3)。

2.三组患者术后发生PFD症状的影响因素：PFD症状的发生在不同术式切除子宫者无统计学差异(P>0.05)，而在年龄>50岁、孕产次>2次、术后时间>6个月、吸烟、术前患糖尿病的患者中显著升高(P<0.05)。子宫切除术后发生PFD相关临床不适而影响生活者，与年龄、手术范围、术后时间、是否患有糖尿病及是否吸烟有关(P<0.05)，而与手术方式、产伤无关(P>0.05)(表4)。

3.术后发生PFD症状的相关因素的多因素分析：利用二元logistics回归分析，对上述术后发生PFD症状的相关影响因素进行多因素分析，结果表明：年龄、孕产次、术后时间、术前患有糖尿病、吸烟为子宫切除术后发生PFD症状的独立危险因素(P<0.05)(表5)。

表1　经腹子宫切除术后PFD症状发生及

表2　经腹腔镜子宫切除术后PFD症状发生

注：该组患者在术后12个月时，有3例随访失联。

表3　经阴道子宫切除术后PFD症状发生

注：该组患者在术后6个月时有1例随访失联，术后12个月时有2例随访失联。

表4　患者术后发生PFD症状的影响因素

注：χ2检验分析，*P<0.05

表5　多因素logistic 回归分析

三、讨论

子宫切除术是多数良性子宫病变最常采用的术式之一，但同时也增加了各种盆底功能障碍性疾病的发生[1-2]。越来越多的临床资料显示，子宫切除术后阴道顶脱垂的发生率为0.2%～43%[3]，考虑其发生原因是：子宫切除造成的盆底结缔组织、筋膜、肌肉和韧带等组织损伤，造成严重的解剖异常；同时损伤了周围的血管，影响盆腔其他脏器的营养供给，患者可能因盆底结构异常、营养缺乏及神经支配受损而导致PFD。

PFD相关的临床不适症状主要表现为经常感到下腹部坠胀，盆腔疼痛，阴道有肿物脱出，膀胱排尿不尽或排尿困难，需手指托起阴道的膨出部分或改为体位来协助排尿，常常感到尿频，漏尿，排尿急迫；无法排尽大便或排便困难，需要推压阴道或直肠来协助排便，不能控制排便或不能控制肛门排气，在排便时感到疼痛，排便急迫，在排便时或者之后感到有肠管从直肠脱出来，感到下腹或生殖道不适等[5]。本研究中300例患者术前均排除PFD，术后随访过程中，术后3、6、12 个月的PFD相关症状发生率分别为12.33%、20.33%、27.67%，在问卷调查过程中，众多患者具有主观上的不适感，已影响到生活，发生率远远超过了我们的估计。

本研究数据经过统计学分析，表明年龄大于50岁、孕产次大于2次、术后时间大于6个月、吸烟、术前患糖尿病等为子宫切除术后发生PFD相关临床不适的相关危险因素。全子宫切除术后患者中有PFD表现致临床不适的发生率明显高于次全子宫切除术后患者，这一点理论支持是：全子宫切除术在切除患者的宫颈同时，不仅切断支持盆腔中心的子宫主韧带和骶韧带，还要下推膀胱和直肠，损伤了膀胱、直肠的神经、血管支配，改变盆底整体结构与生理状态[6]。故如何在子宫切除术中很好保护盆底组织结构，如何保护盆底各部位筋膜韧带的张力与支撑力，预防盆底器官脱垂及功能障碍，对盆底结构、功能、生理、力学等基础研究与手术方式的改进急需大量研究及临床探索。

多元回归分析表明，年龄大于50岁是子宫切除术后发生PFD的独立危险因素。考虑可能的原因是：50岁以后的女性大多数处于绝经期及更年期，患者卵巢功能减退，雌激素减少或缺乏[7]。随着年龄的增加盆底组织的厚度会有所下降，大于60岁的妇女与年轻妇女相比，其盆底组织变薄更加明显，另外与年龄相关的慢性肺部疾病、高血压和糖尿病等慢性疾病可能加重PFD的发生[8]。

随术后时间延长，子宫切除术后PFD相关临床症状的发生率明显增高，多元回归分析表明，术后时间是子宫切除术后发生PFD的另一独立危险因素。已有研究证实肛门外括约肌和骨盆肌存在雌激素受体。Wesnes等[9]发现雌激素对患有粪失禁的绝经后妇女的治疗有一定益处，故子宫切除术后患者体内雌激素水平变化可能会影响术后PFD相关临床症状的发生率。Gotoh等[10]在一项对治疗手术后脱垂或失禁病史女性的病例对照研究中发现，绝经后应用激素能够降低失禁或脱垂发生的危险率，但只有在激素使用时间超过5年的患者中才具有统计学意义，故术后短期内(<1年)子宫切除术可以增加PFD相关临床症状的发生率，而远期发生率的高低与子宫切除术的相关性有待进一步研究。

阴道分娩是PFD的高危因素，考虑分娩时盆底支持结构肌肉和筋膜损伤可能是其发病原因之一[11]，且产次增加，PFD发生概率增加。Kim等[12]通过女性对照性分析发现，年龄超过70岁、经产3次以上为PFD发生的独立危险因素。糖尿病患者因营养缺乏致体力衰弱、肌肉松弛、盆腔内筋膜萎缩及盆底支持功能减退而发生PFD[13]。

目前减少PFD发生的措施主要包括干预生活方式、行为治疗、药物治疗和物理治疗等保守方法，在一定程度上可预防或减少PFD的发生。其中物理治疗主要包括子宫托、盆底肌锻炼、电刺激、生物反馈等治疗。法国等多数发达国家应用这种非手术治疗方式，也取得了良好的治疗效果[14]。有研究表明，针对子宫切除术后患者，因组织损伤会造成不同程度的盆底功能障碍，术后进行盆底功能锻炼，有利于促进术后盆底功能的恢复，具有并发症少、风险性小、患者依从性好等优点，且不受时间地点的限制，即使锻炼效果不佳，也可减轻相关症状[15]。如能坚持锻炼，可成为术后患者长期的自我康复手段。故子宫切除术后患者是否建议行相关盆底功能训练，是否有必要设计一个合理有效的多中心前瞻性随机对照研究，包括疗效评估和适应证及禁忌证，有待进一步讨论。

综上所述，子宫切除术对女性盆底功能的近期影响是明确的，对盆底结构、功能、生理、力学等基础研究与手术方式的改进急需大量研究及临床探索。因研究样本例数较小，结论需要进一步探讨和研究。子宫切除术后发生PFD受多种因素的影响，故应开展多中心、大样本、随机对照和循证医学研究。

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[编辑：辛玲]

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.015

2016-03-01；

2016-05-04

宋桂英，女，河北秦皇岛市人，副主任医师，妇产科学专业.(*

，Email：1052194563@qq.com)