Clinical pathway and impact facors for treatment of Cockett syndrome

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(1.Department of Radiology, the PLA 175th Hospital, the Affiliated Dongnan Hospital ofXiamen University, Zhangzhou 363000, China; 2.Department of Nursing, GulangyuConvalescent Hospital of Nanjing Military Command, Xiamen 361002, China)



Clinical pathway and impact facors for treatment of Cockett syndrome

OUYANGLin1*,ZHOUManzhen2,XUSiding1*,HEPing1,CHENShuibin1

(1.DepartmentofRadiology,thePLA175thHospital,theAffiliatedDongnanHospitalofXiamenUniversity,Zhangzhou363000,China; 2.DepartmentofNursing,GulangyuConvalescentHospitalofNanjingMilitaryCommand,Xiamen361002,China)

ObjectiveTo explore the diagnostic and therapeutic pathway of iliac vein compression syndrome (IVCS, Cockett syndrome) in clinic, and analyze potential influential factors on therapeutic efficacy. MethodsSixty-nine patients with IVCS were arranged to perform CT venography (CTV) before interventional therapy. Based-on CT anatomic diversity of the iliac vein tunnel (IVT) and compressing factors of the iliac vein, IVCS were divided into simple IVCS (sIVCS,n=22), lower lumbar degeneration-related IVCS (dIVCS,n=33) and other cause IVCS (oIVCS,n=14). Therapeutic regimen was designed as programmed stage-treatment, namely targeted intravenous catheter-directed thrombosis, intravenous mechanically thromb-broken aspiration and balloon dilatation, iliac venous stent implantation. Therapeutic efficacy was ranked as effective treatment and invalid treatment (including relapse). ALogisticregression analysis was used to evaluate the factors of affecting the therapeutic results. ResultsOnly 15 of 69 cases were effectively cured by targeted intravenous catheter-directed thrombolysis, including 10 of oIVCSs and 5 of dIVCSs. The other 54 ineffectively-treated patients were arranged to accept thromb-broken and aspiration treatment and following intravenous balloon dilatation, of whom 26 cases obtained effective treatment (6 of sIVCSs, 16 of dIVCSs, 4 of oIVCSs ). Then vessel stentings were performed in the stenotic iliac veins in 37 cases, all cases achieved satisfactory iliac vein patency without a recurring in a 12-month follow-up duration.Logisticregression analysis demonstrated that IVCS type (β=4.14,WaldtestP<0.01), course of disease (β=-5.33,WaldtestP=0.02), thromb density (β=-6.46,WaldtestP=0.01), scope of embolism (β=2.74,WaldtestP=0.03) and treatment plan (β=11.92,WaldtestP=0.01) markedly influenced the therapeutic results. ConclusionAccording to the characteristics of different types of IVCS, reasonable choice of interventional therapeutic regimen is beneficial to improve the curative effect.

Iliac vein compression syndrome; Radiography, interventional; Therapeutics; Effect factor

髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome, IVCS)为左侧髂静脉自右向左移行过程中，经过右侧髂动脉与下腰椎之间的间隙，受右侧髂动脉长期搏动性压迫而发生静脉腔内慢性血栓性病变、盆腔淤血和侧支循环形成，继而出现左下肢深静脉血栓、下肢肿痛等一系列急性临床表现[1]。放置腔静脉滤器和髂静脉血管支架并辅以靶血管内溶栓为目前公认的首选治疗方法[2]，但治疗IVCS的效果差异很大，包括髂静脉腔再通成功率和栓塞复发情况都难以令人满意[3]。本文探讨IVCS诊治路径及影响治疗效果的因素，旨在提高对IVCS术前评估的精准性以优化治疗策略。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2009年7月—2014年6月69例IVCS患者，其中男25例，女44例，年龄24～86岁，中位年龄53岁；临床表现为左下肢肿痛1天～6周，且进行性加重。纳入标准：①临床和影像学明确诊断IVCS，性别和年龄不限；②临床和影像学(含超声、CT及DSA)资料完整；③治疗过程和随访结果可追溯。排除标准：①下肢骨折、妊娠、下肢静脉病变、腹腔或腹膜后间隙病变等非左髂静脉压迫引起的IVCS患者；②治疗过程不完整和随访不到12个月者。

根据CT显示的髂静脉压迫原因将患者分为3型：①单纯型IVCS(simple IVCS， sIVCS)，22例，男6例，女16例，单纯由髂动脉在椎体前方压迫髂静脉造成静脉病变而发生压迫综合征者。②腰椎退变相关型IVCS (lumbar degeneration-related IVCS, dIVCS)，33例，其中男12例，女21例，除髂动脉从前方压迫髂静脉，下腰椎退行性改变如椎间盘膨出或凸出、骨赘、腰椎滑脱及前纵韧带骨化等从后方嵌入性压迫髂静脉，静脉发生栓塞而出现压迫综合征者。③其他原因IVCS (other cause IVCS, oIVCS)，14例，其中男女各7例，包括腰椎结核6例、炎症4例、骨折4例，因(腰椎结核、炎症、骨折)脓肿或血肿包绕或压迫髂静脉而发生的髂静脉、下肢静脉栓塞。

1.2影像学检查结合文献[4]和临床经验，入院前急诊彩色多普勒超声初步诊断，并明确静脉血栓范围(限于髂静脉、累及髂静脉和股静脉、累及髂-股-腘静脉)。入院后行髂腰部CT平扫及深静脉成像，明确诊断并了解髂血管解剖位置及相互关系，腰椎及椎前髂静脉通道改变，排除其他腹盆腰骶疾患。

1.3CT观察指标椎前髂静脉通道径(iliac vein tunnel, IVT):左侧髂静脉自右向左移行过程中，经过右侧髂动脉与下腰椎之间的间隙。

髂静脉通道径(diameter of IVT, IVTD)：左侧髂静脉从右侧移行至左侧的CT增强横断面图像上，测量髂静脉前方的髂动脉壁后缘至后方的椎体前纵韧带的最小矢状径，代表左侧髂静脉移行段通道，通道狭窄可能导致髂静脉阻塞，见图1A。

髂静脉压迫原因：于CT重建图识别压迫髂静脉的因素是单纯髂动脉压迫，还是合并腰椎退变性因素(如骨赘、椎间盘凸出、前纵韧带肥厚或钙化及腰椎滑脱等)压迫，抑或血肿、脓肿包绕压迫，见图1B。

髂静脉血栓密度：于CT轴位图，采用血栓的净增CT值作为最终的髂静脉血栓密度，即血栓CT值减去健侧髂静脉血液CT值，见图2。

1.4介入治疗参照文献[2-3,5-7]，制定程序性阶段治疗路径：第一阶段为靶静脉溶栓，即于患侧足背静脉穿刺顺流性溶栓和患侧髂静脉内血栓远端置溶栓管顺流性溶栓。第二阶段为机械性碎栓抽吸并球囊扩张髂静脉，即选择性穿刺患侧股静脉或腘静脉，采用逆行或顺行入路针对性地对髋上髂、股静脉血栓或髋下股、腘静脉血栓进行机械性碎栓抽吸。取栓后球囊扩张髂静脉。第三阶段为髂静脉球囊扩张后行支架植入。术后溶栓并口服抗凝药。每月复查1次超声，直到连续复查6个月均显示髂静脉通畅后终止服用抗凝药。

图1　椎前IVT中央层面的CT横断面图像　A.患者女，40岁，正常IVTD的测量(箭); B.患者女，46岁，前方右侧髂动脉的压迫致IVT狭窄(箭)　　图2　左侧髂静脉血栓密度的测量　ROI 1的CT值64.29 HU，以右侧髂静脉ROI 2(CT值43.26 HU)为对照

图3　患者男，67岁，CT诊断dIVCS　A.椎前髂静脉通道受到前方右髂动脉和后方腰椎骨赘的压迫而变窄导致IVCS，狭窄位于L5前下缘骨赘压迫处(箭); B.经前期髂静脉置管溶栓无效后进一步碎栓抽吸并球囊扩张狭窄处(箭); C.髂静脉通畅后在随访3个月时复发栓塞，进一步采用球囊扩张辅助下植入静脉支架(箭)，髂静脉通畅; D.术后维持抗凝治疗6个月，随访12个月无复发

1.5疗效评估由2名放射介入医师(从事本专业工作经验分别为20年和11年)进行疗效评价，且评价结果协商决定。

术后即刻疗效根据静脉造影分4级[8]，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为治疗有效，Ⅳ级为治疗无效。随访疗效分4级[9]，优、良、中者为治疗有效，评级差者为治疗无效。随访中复发为无效，未见复发为有效。本组病例随访期为12个月。

2　结果

69例患者中，病程≤2周者44例，>2周～6周者25例。血栓绝对密度≤10 HU者21例，>10～20 HU者19例，>20～30 HU者29例。dIVCS中17例合并椎间盘前凸压迫髂静脉，16例合并椎体骨赘压迫及8例合并下腰椎滑移压迫。栓塞范围限于髂静脉者10例，累及腘静脉以上者22例，累及腘静脉以下者37例。见表2。

治疗过程和结果见表3，回归分析表明，IVCS类型(β=4.14，Wald检验P<0.01)、病程(下肢肿痛；β=-5.33，Wald检验P=0.02)、血栓密度(β=-6.46，Wald检验P=0.01)、栓塞范围(β=2.74，Wald检验P=0.03)及治疗方案(β=11.92，Wald检验P=0.01)均对IVCS治疗效果有显著影响(图3)。

3　讨论

VCS可导致严重的临床症状和不良后果，需要临床及时有效地实施干预。外科治疗可达到较高的髂静脉栓塞开放率。Brazeau等[3]的研究发现，不同术式的术后开放率和远期(术后3～4年)开放率可达83%和54%，但患者需承受高侵入性的外科手术，且存在一定的死亡率。

表1　疗效指标与可能影响因素指标变量赋值

表2　IVCS的临床资料与CT表现特征

表3　不同IVCS分型介入治疗的即刻疗效(例)

注：*：有效为治疗有效且无复发；无效包括治疗无效病例和复发；#：sIVCS和dIVCS患者的第三阶段均全部治疗有效，无oIVCS病例进入第三阶段，未进行统计学分析

经血管介入治疗IVCS被证明是一种安全、有效的方法。术前抗凝治疗是深静脉血栓标准治疗中的一个重要环节[10]，溶栓治疗参考美国药品食物管理局推荐的方案[11]，但不能解除压迫原因和“静脉刺”结构[12]，此外，球囊扩张治疗也不能有效地开通IVCS中的髂静脉腔[13]。不同的研究[5]结果治疗效果差异很大。因此，本研究采用统一的治疗路径和评价方法分析单因素对治疗效果的影响。

本研究根据病因差异将IVCS分为sIVCS、dIVCS和oIVCS，发现sIVCS发病年龄早于dIVCS，出现下肢肿痛也短于后者，提示前者出现症状急骤而后者症状缓慢，腰椎退变并发髂静脉栓塞是慢性失代偿过程，因此后者血栓密度大于前者，但本组差异无统计学意义。尽管sIVCS和dIVCS均因髂静脉椎前通道狭窄引起，但前者单纯由髂动脉从前方压迫，后者则同时由髂动脉和后方的骨赘、椎间盘或滑脱椎体压迫，因此sIVCS属原发性髂静脉通道狭窄，而dIVCS属继发性髂静脉通道狭窄，下腰椎退行性改变诱发或促进dIVCS的发生。

IVCS的首选治疗方法是放置腔静脉滤器和髂静脉血管支架并辅以靶血管内溶栓。dIVCS因为增生骨赘或滑脱椎体压迫范围大、压迫因素坚硬且血栓较硬，所以较sIVCS需要更长、更结实的支架。oIVCS(腰椎结核、炎症或骨折)的原发疾病症状明显，其并发症易引起临床重视，所以病程短，血栓软；且其髂静脉通道无狭窄甚至被脓肿或血肿撑大，因此其介入治疗方法较前两者简单，而且效果优于前两者。

本研究回归分析表明IVCS类型、病程(下肢肿痛)、血栓密度、栓塞范围以及治疗方案对治疗结果均有显著影响。本研究经第一阶段的靶静脉溶栓治疗和第二阶段的碎栓抽吸并球囊扩张治疗，仍存在51.85%(28/54)患者治疗无效，16.67%(9/54)患者复发，且均为sIVCS和dIVCS。在临床，这两类患者发病隐匿，病程长且易复发，因此需采取靶静脉置管溶栓、碎栓抽吸并球囊扩张和髂静脉支架植入，且需溶栓药足量，疗程长，包括介入治疗阶段和后续治疗阶段。深静脉栓塞范围对治疗效果也有显著影响，因过长范围的栓塞阻断静脉的回流通道，尽早抽吸深静脉血栓并球囊扩张+髂静脉支架植入，重建静脉通道，可使足背静脉溶栓有效发挥作用，避免靶静脉置管溶栓的复杂操作和可能的外源性感染。

综上所述，不同类型IVCS在发病年龄、病程(下肢肿痛)、血栓密度和栓塞范围均存在显著差异，且均可影响介入治疗的疗效；介入术前详细地影像学评估IVCS特征对于合理制定治疗方案并提高疗效有重要意义。

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Prognostic analysis of CT findings in peripheral non-small cell lung cancers

[第一作者] 王娟(1982—)，女(蒙古族)，新疆塔城人，在读博士，主治医师。研究方向：胸部肿瘤影像。E-mail: wj1510@sina.com

[通信作者] 孙应实，北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所医学影像科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，100142。

E-mail: sunysabc@163.com

[收稿日期] 2016-02-09[修回日期] 2016-03-20

漳州市科技计划项目(Z07019)。

欧阳林(1971—)，男，江西都昌人，博士，主任医师。研究方向：骨与关节退变性疾病。

欧阳林，中国人民解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院医学影像科，363000。E-mail: ddcqzg@126.com

2015-11-24

2016-05-05

10.13929/j.1672-8475.2016.07.005

髂静脉压迫综合征的诊治路径及影响治疗效果的因素

欧阳林1*，周满臻2，许斯鼎1*，何平1，陈水斌1

(1.中国人民解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院医学影像科，福建 漳州363000；2.南京军区鼓浪屿疗养院护理部，福建 厦门361002)

目的探讨髂静脉压迫综合征(IVCS)诊治路径及影响治疗效果的因素。方法收集在我院诊治的69例IVCS患者，患者在治疗前进行CT静脉成像。依据CT表现将IVCS分为单纯型IVCS(sIVCS,n=22)、腰椎退变相关型IVCS(dIVCS,n=33)和其他原因IVCS(oIVCS,n=14)。采用靶静脉置管溶栓、机械碎栓抽吸并球囊扩张、髂静脉支架植入的治疗方案。治疗结果为有效和无效。采用Logistic回归分析影响治疗结果的因素。结果单纯髂静脉置管溶栓，仅15例治疗有效(5例dIVCS和10例oIVCS)；接受机械碎栓抽吸并球囊扩张的54例患者中，26例有效(6例sIVCS、16例dIVCS和4例oIVCS)；37例接受支架植入患者髂静脉均有效开通且随访12个月无复发。Logistic回归分析表明IVCS类型(β=4.14，Wald检验P<0.01)、病程(β=-5.33，Wald检验P=0.02)，血栓密度(β=-6.46，Wald检验P=0.01)、栓塞范围(β=2.74，Wald检验P=0.03)及治疗方案 (β=11.92，Wald检验P=0.01)均对治疗结果有显著影响。结论针对不同类型IVCS的特点选择合理的介入治疗方法有利于提高疗效。

髂静脉压迫综合征；放射学,介入性；疗效；影响因素

R543.6; R815

A

1672-8475(2016)07-0406-05

许斯鼎,中国人民解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院医学影像科，363000。E-mail: 15260638708@139.com