Medium-long efficacy in transjugular intrahepatic portalsystemic shunts utilizing bare and covered stent

, , , , , , , ,

(Department of Interventional Radiology, Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510515, China)



Medium-long efficacy in transjugular intrahepatic portalsystemic shunts utilizing bare and covered stent

HUPeng,CHENSiliang,LUOZelong,ZHAOJianbo*,CHENYong,HEXiaofeng,ZENGQingle,YEPeng,LIYanhao

(DepartmentofInterventionalRadiology,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

ObjectiveTo investigate the medium-long efficacy of shunt in transjugular intrahepatic portalsystemic shunts (TIPS) utilizing bare and covered stents. MethodsSeventy-one patients who underwent TIPS using bare and covered stents were retrospectively analyzed. All the patients' shunt were created by 8 mm stents in diameter. The suitable length of bare stents were implanted, and inside the same diameter covered stents was implanted. The covered stent was 2 cm shorter than the bare stent, and at the portal vein end of the shunt 2 cm was bare area, the liver vein end of the shunt was just entering the inferior vena cava. The patency rate, hepatic encephalopathy rate and survival rate after TIPS were analyzed. ResultsShunts were created in all the patients. Portal venous pressure decreased from (3.67±0.82)kPa to (2.31±0.62)kPa after TIPS (P<0.01). Follow-up time was 2—63 months (mean [25.83±11.34] months). All of 76 bare stents and 73 covered stents were implanted. The patency rate of 1 year, 2 years and 3 years was 87%, 72% and 61%, the hepatic encephalopathy rate was 16%, 34%, 46%, and the survival rate was 83%, 74%, 67%. ConclusionBare stent combined with covered stent to creat TIPS shunt has an approximate efficacy compared to the TIPS special covered stent, so it could be used if necessary.

Hypertension, portal; Transjugular intrahepatic portalsystemic shunts; Stents; Treatment outcome; Radiology, interventionalliu ming

经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portalsystemic shunts, TIPS)是治疗门静脉高压及其合并症的方法之一[1]。早期TIPS采用裸支架建立分流道，其1年通畅率往往低于50%，严重影响TIPS的疗效[2]。随着TIPS专用覆膜支架Viatorr支架(Gore公司)的应用，分流道通畅率明显提高，但Viatorr支架在国内应用较晚。目前，国内学者多采用相同覆膜材料的支架——Fluency支架(Bard公司)作为替代，但Fluency支架的全程覆膜导致其在TIPS中的应用受限，且常需在术中放置裸支架纠正补充。笔者尝试采用裸支架联合覆膜支架构建TIPS分流道，并评价其疗效，旨在达到Viatorr支架的效果。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院2010年1月—2014年12月连续71例采用裸支架+覆膜支架建立TIPS分流道患者的临床资料，其中男49例，女22例，年龄25～81岁，平均(54.2±12.2)岁。术前57例患者食管胃底静脉曲张破裂出血，14例出现顽固性腹腔积液(大剂量利尿剂治疗无效)；乙型肝炎后肝硬化57例，丙型肝炎后肝硬化1例，酒精性肝硬化9例，病因不明者4例。排除亚临床肝性脑病患者。术前患者肝功能Child-Pugh评分5～12分，平均(7.15±1.82)分。TIPS前对所有患者行上腹部增强CT检查，明确门静脉、肝静脉及下腔静脉的解剖关系。

1.2方法参照文献[3]，穿刺右侧颈内静脉，将TIPS门静脉穿刺套装(RUPS-100，Cook、RTPS-100，Cook或Colapinto，Opti-med)引入肝静脉，在X线导向下穿刺门静脉成功后行直接门静脉造影并测量压力。然后用6 mm球囊导管(Powerflex，Cordis公司)扩张肝实质穿刺道。根据球囊压迹，测量门静脉端压迹至肝静脉与下腔静脉交汇处的长度，延长1 cm为待选择的覆膜支架长度，在此基础上再延长2 cm为待选择的裸支架长度，支架直径均为8 mm。首先置入裸支架(Luminexx，Bard公司)，要求远心端进入门静脉2 cm，近心端抵达肝静脉与下腔静脉交汇处，然后放大图像，根据裸支架的门静脉端压迹释放覆膜支架(Fluency，Bard公司)，覆膜支架门静脉端超过裸支架门静脉端压迹小于1 cm，近心端约平齐裸支架近心端(图1)。最后以8 mm球囊导管(Powerflex，Cordis公司)扩张分流道，重复测量门静脉压力并造影，必要时以弹簧圈(Cook公司)栓塞曲张静脉。

图1　采用裸支架联合覆膜支架复合方式建立TIPS分流道

1.3术后处理及随访术后患者服用乳果糖、控制蛋白质摄入量降血氨以预防肝性脑病，对症保肝治疗，血小板计数低于80×109/L时不予抗血小板治疗。术后1、3、6、12个月常规行血生化检查、彩色多普勒超声检查，以观察患者肝、肾功能及分流道通畅情况。结合电话随访，获取中远期生存情况和并发症发生情况。失访病例以最后一次复查时间作为随访终点。

1.4疗效评估支架分流道再狭窄或闭塞：彩色多普勒超声发现支架分流道中段血流速度低于50 cm/s和(或)同时术前门静脉高压症状(消化道出血或腹腔积液)或胃镜提示曲张静脉再次加重，通过分流道造影，证实分流道内径较术前狭窄50%以上和(或)门静脉压力升至30 cm H2O以上，则为覆膜支架分流道术后再狭窄；如血管造影显示分流道内无血流通过，则为覆膜支架分流道术后闭塞。肝性脑病的症状评估根据West-Haven分级。

2　结果

对所有患者均成功建立肝内分流道。术前、术后门静脉压力分别为(3.67±0.82)kPa、(2.31±0.62)kPa，差异有统计学意义(t=17.63，P<0.01)。共置入裸支架76枚，覆膜支架73枚，其中2例因门静脉端覆膜支架覆盖不足加用覆膜支架延长，5例因肝静脉端角度欠佳加用裸支架予以纠正。

随访期间分流道功能障碍18例，其中对14例行TIPS原位再通术，1例行平行TIPS术，均未再出现狭窄；3例行胃镜下食管曲张静脉套扎术。发生肝性脑病22例，其中1级18例，2级4例，经内科治疗后症状均缓解。死亡15例，其中9例死于终末期肝病，4例死于上消化道出血抢救无效，2例死于其他疾病。

随访时间2～63个月，平均(25.83±11.34)个月。术后1、2、3年分流道通畅率为87%、72%、61%(图2)，其中术后1年内狭窄8例、术后2年狭窄6例、2年后狭窄4例。术后1、2、3年年肝性脑病发生率为16%、34%、46%(图3)，其中术后1年10例，术后2年9例，2年后3例。术后1、2、3年年生存率为83%、74%、67%(图4)，其中术后1年死亡12例，术后2年2例，2年后1例。

3　讨论

采用裸支架建立TIPS分流道，其较高的狭窄和闭塞率，使其临床应用受限。Viatorr支架既有PTFE覆膜，可覆盖肝实质全程，其门静脉端还保留2 cm的裸区，释放后可较好地保证门静脉入肝血流，又能避免覆膜段与门静脉间发生“成角”或“贴壁”，使TIPS后分流道狭窄和闭塞率明显下降。但Viatorr支架在国内的使用较晚，因此，笔者探索使用相同PTFE覆膜材料的支架——Fluency支架(Bard公司)行TIPS术，发现术后支架的再狭窄率明显下降[4]。与Viatorr支架相比，Fluency覆膜支架缺乏前端的2 cm裸区，因此如何更好地保证门静脉入肝血流，还需进一步探讨。笔者采用裸支架联合覆膜支架的方式，旨在在建立TIPS分流道中达到Viatorr支架的效果。

本研究所采用覆膜支架与裸支架的金属编织形式相同，但裸支架长度在门静脉端超过覆膜支架2 cm，以模拟Viatorr支架结构。TIPS中首先释放裸支架，再根据裸支架的门静脉端压迹精确释放覆膜支架，要求覆膜支架门静脉端超过长度在1 cm内，肝静脉端则与裸支架近似平行即可。先放置裸支架后放置覆膜支架可对分流道肝实质段进行精确定位，以最大程度地减少覆膜支架对门静脉向肝血流的影响。此外，分流道肝静脉端的覆膜支架与裸支架重叠放置，达肝静脉与下腔静脉开口处，可在提高分流道通畅率的同时，尽量避免因“覆膜支架远期回直效应”导致的成角狭窄。目前有研究[5-7]报道Viatorr支架的1、2、3年通畅率为79%～92%、62%～89%、62%～74%，本研究为87%、72%、61%，与前者基本接近。王昌明等[8]对17例患者采用裸支架联合覆膜支架，16例短期随访分析显示分流道通畅率100%，肝性脑病发生率12.5%(2/16)，16例患者均无再出血，综合疗效满意。

采用裸支架联合覆膜支架建立TIPS分流通道，与Viatorr支架相比，具有如下优点：①Viatorr支架于国内使用时间短，熟练掌握该支架的操作尚需时间，裸支架联合全覆膜支架的方式在国内临床应用多年，可避免再次学习曲线所耗费的人力、物力；②裸支架置入后与肝实质肝静脉端及门静脉端所形成的压迹，可准确地指导覆膜支架的置入，避免肝实质覆盖不足、门静脉端伸出过长、肝静脉端伸出不足等的发生；③联合支架单次医疗费用明显低于Viatorr支架费用，而疗效接近Viatorr支架。

图2　覆膜支架联合裸支架建立TIPS分流通道术后3年的分流道通畅率　　图3　覆膜支架联合裸支架建立TIPS分流通道术后免于肝性脑病的累积发生率　　图4　覆膜支架联合裸支架建立TIPS分流通道术后3年的生存率

总之，采用裸支架联合覆膜支架方式建立TIPS分流道的中远期疗效与TIPS专用覆膜支架近似，可以作为必要时的替代产品。

[1]Saad WE. The history and future of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: Food for thought. Semin Intervent Radiol, 2014,31(3):258-261.

[2]Tripathi D, Ferguson J, Barkell H, et al. Improved clinical outcome with transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt utilizing polytetrafluoroethylene-covered stents. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2006,18(3):225-232.

[3]赵剑波，李彦豪，何晓峰，等.聚四氟乙烯覆膜支架TIPS术后肝性脑病及其影响因素.中国介入影像与治疗学,2013,10(2):85-88.

[4]赵剑波，陈勇，何晓峰，等.聚四氟乙烯覆膜支架经颈静脉肝内门腔分流术后分流道再狭窄及影响因素分析.介入放射学杂志,2013,22(8):629-633.

[5]Weber CN, Nadolski GJ, White SB, et al. Long-term patency and clinical analysis of expanded polytetrafluoroethylene-covered transjugular intrahepatic portosystemic shunt stent grafts. J Vasc Interv Radiol, 2015,26(9):1257-1265.

[6]Rossle M, Siegerstetter V, Euringer W, et al. The use of a polytetrafluoroethylene-covered stent graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): Long-term follow-up of 100 patients. Acta Radiol, 2006,47(7):660-666.

[7]Luca A, Miraglia R, Caruso S, et al. Short- and long-term effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal vein thrombosis in patients with cirrhosis. Gut, 2011,60(6):846-852.

[8]王昌明，李选，傅军，等.组合支架精确覆盖技术与单一覆膜支架技术的前瞻性随机对照研究.介入放射学杂志,2014,23(1):18-23.

胡朋(1991—)，男，江西上饶人，在读硕士。研究方向：介入放射学。E-mail: 740371580@qq.com

赵剑波，南方医科大学南方医院介入科，510515。E-mail: zhaojianbohgl@163.com

2016-02-25

2016-05-27

10.13929/j.1672-8475.2016.07.002

采用裸支架联合覆膜支架建立经颈静脉肝内门体分流术的中远期疗效

胡朋，陈斯良，罗泽龙，赵剑波*，陈勇，何晓峰，曾庆乐，叶鹏，李彦豪

(南方医科大学南方医院介入科，广东 广州510515)

目的探讨经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)中采用裸支架联合覆膜支架建立分流道的中远期疗效。方法 回顾性分析我院连续71例采用裸支架+覆膜支架方式建立TIPS分流道的患者资料。术中均采用8 mm直径支架建立分流道，首先置入相应长度裸支架，再于其内置入同等直径覆膜支架，覆膜支架长度小于裸支架2 cm，使分流道远心端门静脉内2 cm为裸区，近心端裸支架与覆膜支架平齐达下腔静脉开口部。分析术后分流道通畅率、肝性脑病发生率及生存率。结果 对所有患者均成功建立肝内分流道。术前、术后门静脉压力分别为(3.67±0.82)kPa、(2.31±0.62)kPa(P<0.01)。随访2～63个月，平均(25.83±11.34)个月；共置入裸支架76枚，覆膜支架73枚；术后1、2、3年的分流道通畅率为87%、72%、61%，肝性脑病发生率为16%、34%、46%，生存率为83%、74%、67%。结论 采用裸支架联合覆膜支架方式建立TIPS分流道的中远期疗效与TIPS专用覆膜支架近似，可作为必要时的替代产品。

高血压，门静脉；经颈静脉肝内门腔分流术；支架；治疗效果；放射学，介入性

R543.6; R815

A

1672-8475(2016)07-0394-04