保留乳头乳晕的改良根治术和重建荟萃分析

陈　秀，　李　建，　周思颖，　唐金海



乳腺癌专题

保留乳头乳晕的改良根治术和重建荟萃分析

陈秀，李建，周思颖，唐金海

目的探讨保留乳头乳晕复合体的乳腺切除及乳房即刻重建手术在中国的临床应用情况，以及对预后的影响。方法检索PubMed、中国知网、维普、万方数据库中关于保留乳头乳晕复合体和乳房重建相关的文献，没有时间和语言限制。对符合入选标准的文献进行质量评价与荟萃分析。结果共有16篇随机对照试验纳入分析。11篇研究分析得出乳腺癌改良根治术后进行Ⅰ期重建术增加了术后并发症，但差异没有统计学意义(P=0.106)，4篇文献分析结果显示保留乳头乳晕复合体后增加了术后并发症(P=0.026)。5篇研究分析显示乳腺癌改良根治术后进行Ⅰ期重建术并没有增加局部复发的概率(P=0.735)，3篇研究提示乳腺癌改良根治术后进行Ⅰ期重建术并没有增加远处转移的概率(P=0.905)，3篇文献显示保留乳头乳晕复合体后增加了远处转移的概率，但差异没有统计学意义(P=0.523)。7篇研究证实乳腺癌改良根治术后进行Ⅰ期重建术加强了患者对外观的满意度(P=0.000)。结论保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术并不增加术后并发症、局部复发和远期转移的发生，却增强了术后满意度，可以作为早期年轻乳腺癌患者的首选术式。

乳腺癌；保留乳头乳晕；乳房重建；荟萃分析

乳腺癌作为女性健康的最大威胁，不仅影响患者的生存，恶性肿瘤的治疗也使患者不得不面对失去乳房的巨大精神损伤。循证医学已经证实，传统的乳腺切除术与保留皮肤的乳房切除术比较，治疗效果相仿，但保留皮肤的术式美容效果更佳[1]。保留乳头乳晕复合体的乳腺腺体切除加即刻乳房再造术，即简化了乳房重建手术，又兼顾了美学要求，越来越受到年轻患者及早期乳腺癌患者的青睐。但保留乳头乳晕复合体存在一定的复发风险性[2]。本研究通过循证手段，了解保留乳头乳晕复合体的乳腺切除及乳房重建手术在中国的临床应用情况，并探讨其对患者预后的影响。

1　资料与方法

1.1纳入标准和排除标准

1.1.1研究类型随机对照临床试验。

1.2.2研究对象纳入标准：病理学或组织学诊断为原发性乳腺癌患者，临床分期处于0、Ⅰ、Ⅱ期；无乳头、乳晕、乳房皮肤病变损伤；影像学检查肿瘤直径≤3 cm且距离乳头乳晕≥3 cm；原始研究提供术后并发症发生病例数，对外形评价优良病例数，局部复发病例数和远处转移病例数中的至少一项。排除标准：文献综述；会议摘要；数据重复；原始研究未提供完整分组信息。

1.2.3干预措施试验组行保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术。对照组行保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术或不保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术。

1.2.4结局指标接受不同术式乳腺癌患者的术后并发症发生病例数，对外形评价优良病例数，局部复发病例数和远处转移病例数。

1.2文献检索

计算机检索PubMed、中国知网(CNKI)、维普(VIP)(范围：临床医学、中国医学、基础医学、预防医学卫生学和药学)、万方数据库。主要中文检索词包括“保留乳头乳晕、重建”，主要英文检索词包括“breast reconstruction”，“nipple-areola complex”，“Chinese”。检索时间截至2016年5月。

1.3文献筛选和信息提取

由2位评价员独立阅读文献进行筛选，意见不一致而无法确定文献是否纳入时将进行讨论，或由第3位评价员决定其是否纳入。2位评价员独立地对符合纳入标准的文献进行信息提取，并填写信息提取表格，交叉核对提取的信息。对于重复发表的文献选取病例数更多和信息更完整的文献。

1.4质量评价

偏倚风险表主要由7个部分构成：(1)随机分配方案的产生；(2)隐蔽分组；(3)对患者和医生实施盲法；(4)对结果评价实施盲法；(5)不完整的结果数据；(6)选择性结果报告；(7)其他偏倚。这7项主要是从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚和报告偏倚五个方面来评价纳入研究的偏倚风险(图1)。

图1　文献质量评价分析

1.5统计学分析

我们应用Stata 13.1和Review Manager 5.3进行统计分析。用I2和P值进行一致性检验。当I2≥50%或者P值≤0.10，我们认为存在异质性，使用随机效应模型进行荟萃分析；如果I2<50%或者P值>0.10，表示存在异质性，将用固定效应模型进行统计分析。

2　结果

2.1文献检索结果

初检后获得可能相关的文献349篇，去重后共获得213篇文献，通过阅读文献标题、摘要，排除重复发表文献、综述、系统评价、会议摘要及不相关的文献后初步入选105篇。通过阅读全文进行二次筛选剔除文献89篇，其中62篇没有设立对照组，21篇没有明确的分组信息及预后资料，5篇没有明确表明术中是否保留乳头乳晕复合体，1篇试验组为保乳手术+Ⅰ期重建。

我们严格执行纳入和排除标准，最终纳入了16篇随机对照试验，所纳入研究的试验组和对照组具有可比性(表1)。

表1　纳入研究的基本资料

2.2荟萃分析结果

2.2.1术后并发症本研究进行了亚组分析，11篇文章在保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术和保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术之间进行了比较。Meta分析结果显示乳腺癌改良根治术后进行 Ⅰ 期重建术增加了发生术后并发症的可能性，但此差异没有统计学意义[OR=1.33,95%CI(0.94,1.89)，P=0.106]。纳入研究中无统计学异质性(I2=0.0%，P=0.909)，采用固定效应模型，提示 Ⅰ 期重建术对术后并发症的发生没有影响(图2)。

图2　是否行Ⅰ期重建术的保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术的术后并发症对比分析森林图

4篇文献在保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术和不保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术间进行了比较。Meta分析结果显示保留乳头乳晕复合体后增加了发生术后并发症的可能性且差异有统计学意义[OR=16.03,95%CI(1.38,185.77)，P=0.026]。纳入研究中存在统计学异质性(I2=70.5%，P=0.017)，采用随机效应模型，提示术中保留乳头乳晕复合体增加术后并发症的发生(图3)。

图3　保留或不保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术的术后并发症对比分析森林图

2.2.2局部复发和远处转移5篇研究对保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术和保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术之间进行了对比。Meta分析结果显示乳腺癌改良根治术后进行Ⅰ期重建术并没有增加局部复发的发生，且差异没有统计学意义[OR=1.13,95%CI(0.56,2.26)，P=0.735]。纳入研究中无统计学异质性(I2=0.0%，P=0.862)，采用固定效应模型，提示Ⅰ期重建术对局部复发的发生没有影响(图4)。

图4　是否行Ⅰ期重建术的保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术的局部复发对比分析森林图

3篇研究对保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术和保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术之间进行了对比。Meta分析结果显示乳腺癌改良根治术后进行Ⅰ期重建术并没有增加远处转移的机会，且差异没有统计学意义[OR=1.03,95%CI(0.64,1.65)，P=0.905]。纳入研究中无统计学异质性(I2=0.0%，P=0.571)，采用固定效应模型，提示Ⅰ期重建术对远处转移的发生没有影响(图5)。

图5　是否行Ⅰ期重建术的保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术的远处转移对比分析森林图

3篇文献在保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术和不保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术间进行了对比。Meta分析结果显示保留乳头乳晕复合体后增加了发生远处转移的可能性，但此差异没有统计学意义[OR=1.61,95%CI(0.37,7.01)，P=0.523]。纳入研究中无统计学异质性(I2=35.6%，P=0.212)，采用固定效应模型，提示术中保留乳头乳晕复合体并不增加远处转移的发生(图6)。

图6　保留或不保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术的远处转移对比分析森林图

2.2.3远期外观满意度7篇研究对保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术和保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术之间进行了对比。Meta分析结果显示乳腺癌改良根治术后进行Ⅰ期重建术增加了患者对外观的满意度且差异有统计学意义[OR=19.78,95%CI(4.96,78.92)，P=0.000]。纳入研究中存在统计学异质性(I2=71.7%，P=0.002)，采用随机效应模型，提示术中Ⅰ期重建使患者对术后外观的满意度更高(图7)。

图7　是否行Ⅰ期重建术的保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术的外观满意度对比分析森林图

3　讨论

乳腺癌改良根治术是目前乳腺癌治疗的传统术式，胸大肌和胸小肌的保留对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者有较为理想的预后。Baum等[19]已证实乳腺癌的肿瘤细胞具有跳跃性转移的能力，并非传统认知的从局部到淋巴结最后进入血液的模式，而是在早期就可能存在血行转移。同时Fisher等[20]最早提出不同的手术方式及局部切除范围的大小对乳腺癌的生存率无根本影响，而在于确诊时是否存在远处的微小转移灶，为不同术式的提倡奠定了重要的理论基础。

保留乳头乳晕的乳腺切除及乳房重建手术已逐步应用于乳腺癌的治疗过程中，大量的临床研究也验证了保留乳头乳晕复合体的乳腺切除及乳房重建手术加术后放化疗的局部复发率和远期生存率与传统的改良根治术十分接近，但更利于患者积极配合治疗，并且患者对外观的满意度和术后的生活质量却得到了大大提高，为替代传统术式提供了实践基础[21-22]。相反，保留乳头乳晕复合体存在一定的肿瘤危险性[2]，切缘阴性并不减少乳腺癌的局部复发率和远处转移率[23]。因此，本Meta分析的目的在于探讨保留乳头乳晕复合体的乳腺切除及乳房重建手术在中国的应用情况，以及对预后的影响。

本研究结果提示在中国已广泛开展了保留乳头乳晕复合体的术式以及术后即刻重建技术，而与保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术相比，术后即刻重建并不增加术后并发症、局部复发和远期转移的发生，这一结果为减少二次重建手术的危险性提供了依据。而在与不保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术的比较中，保留乳头乳晕复合体增加了术后并发症的发生，但不增加局部复发和远期转移，这可能与乳头乳晕复合体处的术后血运不佳有关，只要术后适当的处理即可痊愈，但是却对维持乳腺癌患者的术后优良外观起到了举足轻重的作用，这与本Meta分析显示的保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期重建术增加了术后满意度是一致的。

本研究纳入的文献并不都是随机对照试验，文献质量有待考量，但不存在发表偏倚，且每篇入选文献的试验组和对照组均具有可比性。尽管此荟萃分析证据的强度较高，但仍存在一定的局限性，如纳入文献的随访时间不一致；即刻重建术的材料不同，部分选取假体，部分选用自身背阔肌肌皮瓣，还有同时选择假体和背阔肌肌皮瓣进行重建。这都可能对局部复发率和远期转移率造成一定的影响，可能会因此降低此荟萃分析的论证强度。

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Modified radical mastectomy with reserving nipple-areola complex and immediate breast reconstruction: a meta-analysis

CHENXiu1,LIJian1,ZHOUSiying2,TANGJinhai3.

(1.DepartmentofGeneralSurgery,JiangsuCancerHospital,Nanjing210009,China；2.TheFirstClinicalMedicalCollege,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210046,China;3.DepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

TANGJinhai，E-mail:jschjhtang@163.com

ObjectiveThis study was aimed to identify the clinical application and prognostic impact of the modified radical mastectomy with reserving nipple-areola complex and immediate breast reconstruction in China. MethodsPubMed, CNKI, VIP, Wanfang databases were searched for literatures concerning the modified radical mastectomy with reserving nipple-areola complex and immediate breast reconstruction. No limit was set on language or time. Then a meta-analysis was conducted in literatures meeting the inclusion criteria. ResultsA total of 16 randomized studies were included. 11 of them concluded that immediate breast reconstruction aggravated the postoperative complication, though without statistically significant differences(P=0.106). 4 studies illustrated that reserving nipple-areola complex evidently added to postoperative complication(P=0.026). No significant effect was observed on local recurrence(P=0.735) in 5 studies and distant metastasis in 3 studies(P=0.905).3 studies verified that reserving nipple-areola complex may cause distant metastasis, although without significant differences(P=0.523). 7 researches proved that modified radical mastectomy with reserving nipple-areola complex and immediate breast reconstruction led to significantly better satisfaction of breast cancer patients(P=0.000). ConclusionModified radical mastectomy with reserving nipple-areola complex and immediate breast reconstruction could be the optimal choice of early breast cancer patients, which showed less complications, recurrences or metastasis, and better appearance.

Breast cancer;Nipple-areola complex;Breast reconstruction;Meta-analysis

210009江苏南京，南京医科大学附属肿瘤医院普外科(陈秀，李建)； 210046江苏南京中医药大学第一临床医学院(周思颖)； 210029江苏南京，南京医科大学附属第一医院普外科(唐金海)

陈秀，女，硕士研究生，研究方向：乳腺癌的综合治疗，E-mail：xiucx92@163.com

共同第一作者： 李建，男，住院医师，研究方向：乳腺癌的综合治疗，E-mail：docli126@126.com

唐金海，男，主任医师，教授，研究方向：乳腺癌的综合治疗，E-mail: jschjhtang@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.003

1674-4136(2016)03-0151-07

2016-06-04][本文编辑：李筱蕾]