自发性脑出血术后并发多器官功能障碍综合征临床回顾分析

薛道金，黄涛，沈有碧，韩富，李创南，彭子壮.广州中医药大学第二附属医院，广东广州500；.广州中医大学第二临床医学院，广东广州50405

自发性脑出血术后并发多器官功能障碍综合征临床回顾分析

薛道金1，黄涛1，沈有碧1，韩富1，李创南2，彭子壮2
1.广州中医药大学第二附属医院，广东广州510120；2.广州中医大学第二临床医学院，广东广州510405

目的：分析自发性脑出血（ICH）术后并发多器官功能障碍综合征（MODS）的危险因素，以及ICH术后的中医证型和所用方药的分布情况。方法：收集54例ICH术后患者的病历资料，根据术后有无发生MODS分为MODS组与非MODS组。入院后，对2组患者进行格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分，计算2组发病至手术开始时间以及术后机械通气时间，并对2组患者进行中医辨证分组及方药分布统计。结果：2组GCS评分、发病至手术开始时间及术后机械通气时间＞48 h的患者所占比例比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。GCS评分、发病至手术开始时间及术后机械通气时间与MODS的发生呈正相关（P＜0.05，P＜0.01）。MODS组方药使用集中于羚角钩藤汤和涤痰汤，非MODS组方药则集中于羚角钩藤汤、涤痰汤和天麻钩藤饮。结论：GCS评分、发病至手术开始时间及术后机械通气时间均会影响MODS的发生，可作为ICH术后继发MODS的预测指标。ICH术后患者发病多与“风、火、痰、瘀”有关，可从“熄风、清热、化痰、活血”进行干预治疗。

自发性脑出血（ICH）；多器官功能障碍综合征（MODS）；危险因素；中医证型

自发性脑出血（ICH）具有发病凶险、病情变化快、致死率高的特点，有超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室的情况，合并多器官功能障碍综合征（MODS）者存活率仅为30％［1］。本研究通过收集54例ICH术后患者的病历资料，旨在分析ICH术后并发MODS的危险因素，以及ICH术后的中医证型和所用方药的分布情况，以期为ICH术后并发MODS的防治提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料收集广州中医药大学第二附属医院2014年1月—2016年3月收治的54例ICH术后患者的病历资料，根据术后有无发生MODS分为MODS组34例与非MODS组20例。MODS组男25例，女9例；平均年龄（62.03±12.64）岁；糖尿病4例，冠心病2例。非MODS组男9例，女11例；平均年龄（61.20±11.15）岁；糖尿病5例，冠心病2例。2组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准①符合ICH的诊断标准。急性起病，局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍，头颅CT或MRI显示有出血灶；②符合MODS的诊断标准，采用Marshall JC等［2］提出的MODS评分系统进行判定（该项适用于并发MODS的患者）；③病历资料记录完整；④术前未发生MODS。

1.3 排除标准①术后病理检查证实为肿瘤性出血；②术前存在严重的心、肺和凝血功能障碍等原发性疾病以及精神病患者；③资料不全影响结果判定者。

2 观察指标与统计学方法

2.1 观察指标观察ICH术后并发MODS的危险因素［包括格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分、发病至手术开始时间和术后机械通气时间］；观察2组术后的中医证型和所用方药的分布情况。肝阳暴亢证：阵发头胀剧痛，面红目赤，急躁易怒，眩晕欲仆，口苦口干，舌红、苔黄，脉弦数；风火痰瘀证：壮热口渴，神志昏迷，手足抽搐，颈项强直，角弓反张，牙关紧闭，舌红绛、苔黄，脉弦数；风痰瘀血证：头晕头痛，突然昏仆，神志昏迷，喉中痰鸣，舌淡、苔腻，脉滑。

2.2 统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（％）表示，采用χ2检验。以ICH术后并发MODS为因变量，相关危险因素为自变量，将各项相关危险因素引入Logistic回归模型，进行Logistic回归分析。

3 结果

3.12 组术后GCS评分比较MODS组术后GCS评分为（6.44±1.99）分，非MODS组术后GCS评分为（10.80±3.40）分，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.22 组发病至手术开始时间比较MODS组发病至手术开始时间为（10.63±5.07）h，非MODS组发病至手术开始时间为（17.30±8.36）h，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.32 组术后机械通气时间比较MODS组术后机械通气时间＞48 h的患者34例（占100％），非MODS组术后机械通气时间＞48 h的患者2例（占10％），2组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3.4 ICH术后并发MODS的危险因素分析见表1。GCS评分、发病至手术开始时间以及术后机械通气时间与MODS的发生均呈正相关（P＜0.05，P＜0.01）。

表1 ICH术后并发MODS的危险因素分析

3.52 组中医证型及方药分布情况见表2。非MODS组肝阳暴亢，风火上扰证患者所占比例大于MODS组（P＜0.05）。MODS组风火痰瘀，痹阻脉络证患者所占中医证型比例大于非MODS组（P＜0.05）。MODS组，方药使用集中在羚角钩藤汤和涤痰汤非MODS组，方药使用则集中于羚角钩藤汤、涤痰汤和天麻钩藤饮。

表22 组中医证型及方药分布情况例（％）

4 讨论

通过回顾性分析本院收治的54例ICH术后患者的临床资料，笔者发现ICH术后并发MODS与GCS评分、发病至手术开始时间以及术后机械通气时间呈正相关。2组中医证型多集中于肝阳暴亢，风火上扰和风火痰瘀，痹阻脉络两型，而所用方药则集中于羚角钩藤汤和涤痰汤。

本研究结果提示，ICH患者GCS评分越低，MODS发生率越高，GCS评分所指向的神经功能损害直接影响患者的预后。GCS评分也可作为ICH患者的手术效果预测指标，GCS评分低于3分，提示脑干功能衰竭，死亡率极高，手术治疗不能改善预后。

ICH术后昏迷程度越深，且术后机械通气时间超过48 h的患者，发生MODS的几率越大。主要考虑为患者神志昏迷，主要依靠机械辅助通气，致肺部感染风险增加，尤其增加了氧合指数（PaO2/FiO2）的评分，MODS评分也将随之增加。故术后尽早促进患者神志恢复，脱离呼吸机辅助通气是减少发生MODS的关键。此外，从发病至手术开始时间与MODS的发生呈正相关的研究结果来看，ICH患者手术时机的选择也尤为重要。结合John Hopkins医学院的Daniel Hanley教授的意见，原因如下：①深部脑出血，手术将破坏更多的深部脑组织；②清除血肿的同时将破坏与出血紧密相连的皮质下纤维；③手术时间太早，出血会继续；④手术时间推迟，出血的毒性以及继发的缺血性损伤会伤害更多的神经元。故Daniel Hanley教授认为ICH患者的手术时间在20 h为最佳。本研究进一步证实了ICH手术时机的选择不宜过早或过迟，超早期或过晚的手术均无法有效改善患者的神经功能，反而增加发生MODS的风险。

从中医证候角度分析，ICH主要证型为肝阳暴亢、风火上扰及风火痰瘀、痹阻脉络证，均为中风阳闭证，病机在于风火内闭，气机逆乱，血热风动。故笔者早期采用平肝熄风、清热泻浊降气之法，取得较好效果，代表方为羚角钩藤汤。若病情进展，气机逆乱加重，津液停聚，火灼为痰而阻滞气机，将会出现痰浊阻肺、痰热内闭心窍，使病情进一步恶化，此时则采用涤痰汤加减治疗。

现代医学认为MODS是一个连续的过程，是诸多疾病的共同通道，具有复杂多变、虚实夹杂的特点，尤其是与ICH合并后，病机特点复杂多变、虚实夹杂。虚多为肝肾阴虚，气血不足，实则多为风、火、痰、瘀相因为患。因六经辨证包容性较强，且能较好反映证型特点，进而指导具体治疗的辨证体系，故应用此辨证方法可取得显著疗效。

综上，GCS评分、发病至手术开始时间及术后机械通气时间，均会影响MODS的发生，可作为ICH术后继发MODS的预测指标。ICH术后患者发病多与“风、火、痰、瘀”有关，可从“熄风、清热、化痰、活血”进行干预。

［1］Mayer SA，Rincon F.Treatment of intraeerebral haemorrhage［J］.Lancet Neurol，2005，4（10）：662-672.

［2］Marshall JC，Cook DJ，Christou NV，et al.Multiple organ dysfunction score：are liable deseriptor of a complex clinical outcome［J］.Ctit Care Med，1995，23 （10）：1638-1652.

（责任编辑：吴凌，刘迪成）

R743.3

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0256-7415（2016）08-0036-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.016

2016-04-15

薛道金（1985-），男，住院医师，主要从事治疗脑血管病的临床工作。