脉搏指示连续心排血量监测在脓毒性休克中的应用

谭小丽　李　峥　刘丽秀　甑小博　赖秋凤　徐东珍　唐　红　钟文娥广西医科大学第十附属医院 钦州市第一人民医院重症医学科，广西钦州 535000

脉搏指示连续心排血量监测在脓毒性休克中的应用

谭小丽李峥▲刘丽秀甑小博赖秋凤徐东珍唐红钟文娥
广西医科大学第十附属医院 钦州市第一人民医院重症医学科，广西钦州 535000

目的 探讨脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测在脓毒性休克的应用及护理效果。方法 选择钦州市第一人民医院2013年6月～2015年12月入住ICU治疗的符合脓毒性休克患者69例，由患者或家属自愿选择监测方式，分为观察组（PiCCO2监测组）33例和对照组（传统监测组）36例，记录两组患者入ICU治疗6 h、3 d后液体总入量、APACHEⅡ评分及入ICU时与治疗3 d后血浆氨基酸B型钠尿肽前体（NT-pro-BNP）和中心静脉压（CVP）前后差值水平及两组患者呼吸机支持时间、住ICU天数、28 d病死率等进行比较和分析。结果 观察组治疗3 d 后APACHEⅡ评分低于对照组，呼吸机支持时间及住ICU天数短于对照组，入ICU 3 d前后NT-pro-BNP变化差值（△NT-pro-BNP）大于对照组、入ICU 3 d前后CVP变化差值（△CVP）的变化值小于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。入ICU 6 h和3 d总液体入量及28 d病死率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。结论PiCCO2监测结合早期目标导向性治疗（EGDT）可有效指导容量复苏和后续治疗，缩短感染性休克患者呼吸机支持时间及住ICU时间，有利于改善脓毒性休克患者的危重度。

PiCCO2监测；脓毒性休克；护理

［Abstract］Objective To investigate the application effect of pluse indicator continuous cardiac output（PiCCO）monitoring and nursing care of patients with septic shock.Methods According to voluntary choice by patients or their families monitoring，69 cases with septic shock patients admitted into ICU of Qinzhou City First People's Hospital from June 2013 to December 2015 were selected and divided into observation group（PiCCO2monitoring group）33 cases and 36 cases of control group（traditional monitoring group），two groups of patients in ICU treatment for 6 h，3 days after the liquid in quantity，APACHEⅡscore were recorded，and admission to the ICU amino acids in blood plasma B type natriuretic peptide precursor（NT-Pro-BNP）and central venous pressure（CVP）difference between before and after the level were also recorded，treatment in patients with ventilator support time，live ICU days，28 day mortality rate were observed，and those were compared and analyzed in two groups.Results Patients in the observation group were treated 3 days after the APACHEⅡscore was lower than that of the control group，the duration of ventilator support and live ICU days shorter than those of control group，into ICU 3 days before and after the NT Pro BNP difference（△NT-Pro-BNP）is greater than that of control group，the changes of CVP difference（△CVP）value was less than the control group，the difference had statistical significance（all P＜0.05）.There was no significant difference（all P＞0.05）in the total amount of liquid in ICU 6 h or 3 days and 28 day mortality rate.Conclusion PiCCO2monitoring combined with early goal directed therapy（EGDT）can effectively guide capacity recovery and subsequent treatment，shorten the Ventilator support time and live ICU time in patients with septic shock patients，which is beneficial to improve the critical degree of patients with septic shock.

［Key words］PiCCO2monitoring；Septicshock；Nursing

严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、糖尿病、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗操作的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过25%的患者死亡，发展至感染性休克（septic shock）的病死率更高达40%，是严重威胁着人类健康生命的重症疾病［1-6］。脉搏指示连续心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）监测是根据经肺热稀释原理和脉波轮廓分析原理进行的一种血流动力学监测方法，可获得多个静态和动态血流动力学参数，PiCCO2是德国Pulsion公司目前新推出的第二代产品。PiCCO只需防治一根动脉导管和一根中心静脉导管即可进行心输出量（CO），心功能指数（CFI），心脏前负荷（ITBV、GEDV），血管外肺水（EVLW），肺血管通透性（PVPI）以及容量反应（PPV、SVV），中心静脉血氧饱和度（ScvO2），全身血管阻力（SVR）等指标的测定。对危重患者进行PiCCO监测可对患者的心输出量、EVLW、平均动脉压等指标进行动态了解，从而指导临床用药及容量服务，以利于补液速度及量的控制，以免出现因补液过多引起肺水肿或心力衰竭，或补液不足无法改善症状等。为进一步探索PiCCO监测在重症医学科的应用护理，对广西医科大学第十附属医院（以下简称“我院”）69例脓毒性休克患者进行分组监测，现将结果报道如下:

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年6月～2015年12月在我院综合ICU住院符合感染性休克［6］的患者69例，由患者或家属自愿选择监测方式，并经本院伦理委员会批准，并均取得患者或家属书面知情同意。其中男38例，女31例，年龄19～79岁，平均（60.7±10.1﹚岁，其中将应用PiCCO2监测的患者33例设立为观察组，接受传统上腔静脉置管监测36例为对照组。两组患者在性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分比较差异均无统计学意意义 （均P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　观察组和对照组一般情况比较

纳入标准:①年龄≥18周岁，存在感染病灶，住ICU≥3 d者；②符合感染性休克诊断标准；③同意参加本研究并书面签署同意书，选择PiCCO2监测者需签署同意书。

排除标准:①患有急性心肌梗死、心源性休克或大面积肺栓塞患者；②有基础心脏瓣膜功能不全和严重心律失常疾病者；③有慢性肾功能不全需要肾脏替代治疗者；④妊娠者；⑤各种慢性疾病终末期。

1.2方法

两组均留置中心静脉导管。观察组应用股动脉留置PiCCO导管，使用德国Pulsion公司生产的PiCCO2监测，以CO、全心舒张末期容积指数（GEDVI﹚、外周血管阻力指数 （SVRD﹚、EVLW等为容量管理指标。对照组采用上腔静脉置管监测，以中心静脉压（CVP）为容量管理指标。在监测与护理上做到六步法［7］和集束化治疗［5］:①起初100%浓度氧气吸入；②抗生素使用前采血2份培养；③遵医嘱进行广谱抗生素治疗；④早期液体复苏护理:确诊为严重脓毒症患者均立即给予深静脉置管，通过适当的液体复苏，争取在6 h内达到以早期目标导向性治疗 （early goal-directedtherapy，EGDT）复苏目标，即CVP 8～12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），MAP＞65 mmHg，尿量＞0.5 mL/（kg·h），混合静脉血氧饱和度＞70%及血乳酸＜1.5 mmol/L。复苏治疗液体补充后CVP达到8～12 mmHg，如MAP仍＜65 mmHg即予血管活性药物升压；⑤监测乳酸和血红蛋白；⑥留置导尿管监测严密尿量等。

1.3观察指标

记录两组患者入ICU治疗6 h、3 d后总液体入量、APACHEⅡ评分及入ICU时治疗3 d后血浆氨基酸B型钠尿肽前体 （NT-pro-BNP）和中心静脉压（CVP）前后差值水平，并记录两组患者重症加强治疗病房（ICU）住院时间、机械通气时间呼吸机支持时间、28 d病死率等。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

经过监护治疗，观察组患者在PiCCO2监测治疗3 d后APACHEⅡ评分低于对照组，住ICU天数及机械通气时间呼吸机支持时间短于对照组，入ICU 3 d前后NT-pro-BNP变化差值（△NT-pro-BNP）大于对照组、入ICU 3 d前后CVP变化差值（△CVP）的变化值小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者在入ICU 6 h和3 d液体总入量及28 d病死率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。3讨论

表2　两组患者各指标的比较（）

表2　两组患者各指标的比较（）

注:△CVP:中心静脉压变化差值；△NT-pro-BNP:血浆氨基酸B型钠尿肽前体变化差值

组别　例数　3 d后APPACHE-Ⅱ（分）6 h补液量（mL）3 d累计补液总量（mL）△CVP （mmHg）△NT-pro-BNP （ng/mL）呼吸机支持时间（h）住ICU时间（d）28 d病死率［n（%）］观察组对照组t/χ2值P值33 36 16.79±0.66 22.35±1.34 2.372 0.021 1416.27±563.18 1624.27±761.53 1.674 0.093 7224.57±971.99 7913±1034.74 1.345 0.174 3.73±1.62 7.91±1.74 0.207 0.043-（1025.12±124.16）-（758.13±101.48）2.437 0.016 26.38±1.41 37.68±2.14 2.643 0.014 4.95±1.23 7.87±2.16 2.183 0.024 5（15.15）7（19.44）0.221 0.638

脓毒性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，是ICU的常见疾病，按照感染性休克和国际严重感染治疗指南［5-6］对这些患者需要采取以EGDT为基本手段的集束化治疗。通过EGDT，积极增加全身氧输送可以改善患者的结局［8］。但是液体复苏有可能影响血液成份，过多的液体易出现组织水肿、血液稀释、氧合障碍、凝血功能异常、内环境紊乱等诸多不良作用［9］，已有学者提出限制性液体复苏［10-11］的好处:早期限制性液体复苏能够有效改善休克期机体内各脏器的灌注状况，有效提升组织的氧供，降低患者的出血量，防止血液过度稀释，降低酸中毒及后期并发症的发生率，进而改善患者的预后，提升治疗效率。近年来，PiCCO2监测技术在ICU得到应用，对指导这类患者液体管理和心肺功能评估提供监护决策支持。

本研究中患者应用PiCCO2观察组指导容量复苏治疗3 d APACHEⅡ评分低于对照组，呼吸机支持时间及住ICU天数短于对照组，入ICU 3 d前后△NT-pro-BNP大于对照组、入ICU 3 d前后△CVP的变化值小于对照组，提示PiCCO2监测CO、EVLW、SVR、ITBV等指标为临床直接提供危重病患者血流动力学极为重要的信息，给低血容量休克患者，特别是感染性休克患者液体管理与血管活性药物调节提供量化的指标，为EGDT提供足够依据，避免了只靠CVP盲目过多的补液，对于感染性休克和合并有心功能不全患者液体复苏的抢救中有较大的临床指导价值。尽管在休克期实行监测CVP是必要的，且多数患者入院时CVP较低，表示存在严重血容量不足，但CVP在指导容量复苏时也有一定局限性:心脏射血功能、右房压、血容量、静脉回心血量等因素均可影响测量结果，常不能及时正确反映患者的血流动力学变化及心脏功能，所以CVP不能精准地评估机体的容量状态［12］，也不能较好地评价心脏对容量的反应性，液体复苏并不等同于在短时间内输入大量液体［13］。尽管观察组治疗3 d后△CVP变化小于对照组，但是APACHEⅡ评分、呼吸机支持时间及住ICU天数明显短于对照组，反映心功能的生化指标△NT-pro-BNP明显好于对照组。有研究提示，脓毒症患者随着病情加重血浆中NT－pro-BNP水平会逐渐升高，APACHEⅡ评分越高预后越差，PiCOO2监测指标也与预后存在显著相关性，对治疗及预后评估具有较高的临床指导价值［14］。脓毒症患者血浆NT-pro-BNP的动态变化对预后也具有较好的预测价值［15］。本研究也进一步揭示PiCCO2监测更能准确、及时地反映心功能、容量血管和容量的变化。CO、SVRD、EVLWI、GEDVI等指标对于指导限制性液体管理具有重要的临床意义，通过监测上述指标能够减少容量超负荷，缩短呼吸机支持时间，达到早期液体平衡，避免肺水肿和加重心功能不全等不良事件的发生［16］。全身血管阻力和心脏功能可指导液体复苏以及升压药和正性肌力药物的选择［17］，且使呼吸机支持时间和住ICU时间减少，以PiCCO2指导的改良集束化治疗能有效降低感染性休克患者的疾病严重程度，更准确地指导液体复苏，减少血管外肺水，病情危重度得到有效改善［18］。因此PiCCO2监测技术指导感染性休克患者液体复苏，比单靠CVP指导的感染性休克患者液体复苏，在液体管理方面更加精确。PiCCO监测的血流动力学参数中，ITBV则能更准确地评估患者血容量的状态，提高临床液体管理质量［19］，对指导EDDT后续治疗以尽早脱机，缩短住ICU时间等也有很大帮助［20］。可有效降低患者的院内感染风险和医疗花费，在感染性休克的复苏监测过程中有积极的应用价值，同时应采用相应的护理措施［21］，以利于患者早日转危为安。尽管也有研究［22］提示: PiCCO对EGDT无明显优化效果，但传统的脓毒性休克指南EGDT结合现代PiCCO2指标对于危重患者的早期抢救治疗及预后评估仍具有重要的临床意义。

本研究两组患者入ICU 6 h和3 d液体总入量及住院病死率比较，差异无统计学意义，提示容量复苏更强调控制补液的速度有关。28 d病死率没有统计学差异可能与纳入样本量少有关，且为非随机对照分组，可能会导致部分结果偏倚，待今后多中心大样本进一步研究。

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Application of pulse indicator continuous cardiac output monitoring during septic shock

TAN XiaoliLI Zheng▲LIU LixiuZENG XiaoboLAI QiufengXU DongzhenTANG HongZHONG Wen′e
Department of Critical Care Medicine，the Tenth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Qinzhou535000，China

R364.1

A

1674-4721（2016）08（a）-0172-04

2016-04-28本文编辑:赵鲁枫）

广西壮族自治区临床重点专科建设项目资助（桂卫医［2014］13号）；广西急诊与救援医学人才小高地开放课题（GXJZ201419）。