医改矛盾核心是钱

医改矛盾核心是钱

医改症结在于三医不联动

今年的全国两会期间，医疗卫生领域格外激动。因为，国家在医改上“放大招”了。这个“大招”就是“三医（医疗、医保、医药）联动改革”。而“三医联动改革”的目标就是要让让百姓用上便宜的好药，使得国民健康得到提升。

值得注意的是，一个月内，顶层三次密集动作，分别以国务院常务会议、政府工作报告和国务院指导意见等高级别、高规格的形式，推出“医疗、医保、医药联动改革”的顶层设计。“这是个重大政策信号，一方面表明中央政府对医改要动真格了，另一方面也反映了医改的艰难性和复杂性。”《中国经济周刊》总编辑季晓磊分析说。

“医改是世界难题。”全国人大代表、中国工程院院士、国家重大新药创制专项副总师，中国中医科学院院长、天津中医药大学校长张伯礼介绍说，现任美国总统奥巴马当初参加竞选打的就是医改牌，现在任期届满却依然无果。欧洲的医改同样艰难。

张伯礼院士说，去年克强总理说用中国式办法解决医改这一世界难题，医改重要的问题就是“三医联动改革”。三医，医疗是基础，它在一线，主要是用药；医药产业则是支撑，想用药没有药只能进口，或者干着急；医保则是导向。三医联动的作用并不一样，各自有各自的任务，三者之间应该是有序的、动态的、协同的，围绕一个医改目的——维护老百姓的健康。

中国医药创新促进会执行会长、中国药科大学国家药物政策与产业发展研究中心执行副主任宋瑞霖评价“三医联动改革”提得特别好，他的表达干脆、直接：“中国医改之所以尚未取得令人满意的成效，症结就在于三医不联动。”“我们的部门相互之间掣肘，三医联动不仅仅是三个部门的联动，是三套体系必须联动。如果三套体系不联动，就像我画的这张图，它实际上是一个皮带下的三个传动轴，如果三个轮子有一个不转，只是飞快地转一个轮子，那么，这个皮带要么断了，要么飞出去，它不可能让一个轮子转起来。”他画了一个简单的图示分析说，“三医各自的现有政策都是孤岛，政策碎片化”。

另外，一位行业分析人士坦承，现有的医保体系，确实存在一些不合理甚至是奇怪的事，“比如医保负责出钱，却不出面谈判，由国家卫计委谈判，但是国家卫计委对药以谈判确定的价格能不能卖出去不负责；换我是药企董事长，谈判前我先得头戴三尺帽，把价格抬高；医院院长最知晓这个药什么样价格进才卖得出去，但他无权参与谈判。结果呢？国家卫计委忙的事儿，社保部不接茬，把企业搞得半死。”

统筹协调做到“四方联动”

作为全国政协委员、中医药行业专业人士，杨金生在今年两会上的提案显得十分“周到”。关于医改，他自始至终都在强调，医改要“四方联动”。所谓“四方联动”是指，在上述“三医联动”的基础上，把患者调动起来，四个方面同时互动。“我国当前医改面临的最大困难就是四个方面还没有统筹协调好”，杨金生说。

要做到“四方联动”，必须在医疗机构、医保部门、医药部门、百姓四方之间找到一个契合点。杨金生指出，当前四方之间矛盾的核心焦点是钱。

随着社会的不断发展，现代化技术逐渐完善，新媒体较传统媒体相比，其传播信息更具发散性与延展性，信息渗透能力更强。此外，随着移动网络与手机功能的愈发健全，越来越多的信息发布方式走入人们生活当中，信息形式逐渐呈多样化发展趋势，比如，智能手机具备上网聊天功能、视频功能、发送彩信功能等。同时，在这个信息时代，人们还可以通过微信、微博、QQ等发布自己的心得与近况，从而进一步实现社会交流的目的。

杨金生说，患者想少出钱或者不出钱；医药材业是想企业发展，想赚钱；人社部医保部门就那么多钱，可能这次看病报销了，下次就不能报销了；医院里头，政府投入医疗机构的钱够供医生工资的10%左右，医生还要赚钱。这四个在一块，患者想少花钱，医保想少报销些钱，四个部门搅和在一起，这就需要政府出面来协调，找到最佳的契合点。

“很多患者认为医改是卫生部门的事情，实际上医改并不是卫生部门一家的事。”杨金生说。医疗机构的职责是如何让患者方便的看病（方面的预约，预约到对口的专家），要能控制疾病的发生。医保部门应该关注怎么提高参保水平，怎么样能给患者多报销一点的问题。医药部门负责保证药品的供给，思考的应该是如何降低诊疗设备、一次性耗材的价格，让患者买到真正便宜放心的药。

杨金生说“现在看病贵，核心是药贵”。据他介绍，目前很多国产药不在国家统一的药物目录中，所以很多药品的供给都只能靠进口，相比于国产药，进口药品价格就高了不少。而且医院的大型设备都是国外产品，比如导管和支架。所以，现在看病的费用主要是药费和诊疗设备费。“真正给医院的钱，就是医生的挂号费”。

另外，应当对患者加强医学知识宣传，让患者对健康持正确的期望值，“患者要正确的理解疾病”。杨金生认为现在很多到医院慕名找专家挂号的，其实就是找老专家讨个“明白”，事实上诸如肿瘤之类的难治病，诊疗方案都一样。“医生也会得病，有些病医生也是无能为力，但患者觉得我花钱了，我的病就一定要看好，很多医患矛盾就是这样发生的。”患者没有正确理解、认识疾病，认为花了钱却没达到看好病、延长生命的目的，矛盾就显现出来了。

杨金生今年两会提案的第二条是关于医改推进医改顶层设计的，他建议建立居民健康和诊疗信息化平台。

目前，因为没有信息共享平台，病人在同一地方的不同医院和不同地方的医院看病，存在重复检查的可能性，这在无形中增加了看病者承担的费用。

杨金生说，建立居民健康信息和诊疗信息的平台以后，如果想了解一个人的健康状况，只要输入身份证号和密码，就能知道他什么时候得过什么病，用什么方法治疗效果好，一目了然。

建立居民健康和诊疗信息化平台不仅可以惠及千万群众，同时对政府部门的管理工作也大有裨益。“国家也能统计到底那些人参加了医保，也能统计到底那些人得了哪些病，从科研的角度来说也可以进行研究。建立这样一个健康管家，政府要引导大家去做”，杨金生说。

民营医院：不容忽视的力量

另外，有专家指出，在医改中有一支不容忽视的力量，那就是民营医院。南京同仁医院院长于振坤指出，“民营医院踏踏实实把自己的事情办好最重要，民营医院的坚实发展就是对医改最大的支持。”

而全国政协教科文卫体委员会副主任，原卫生部副部长黄洁夫则认为，“民营医院对医改的作用不仅仅是支持，在我看来，建立符合市场规律的强大的民营医院体系是医改成功的关键，只有民营医院健康发展，才能对严重垄断+行政化的公立医院体系形成竞争冲击。”然而，令黄洁夫担忧的是，很多行内或者行外的人对民营医院的定位和作用仍没有清醒的认识。

实际上，从社会资本办医到社会办医，两字之差却在内涵上有很大的区别，社会资本办医的“资本”本身就有其逐利性。老板们投资的医院多是可以分红或在资本市场上获利的营利性医院，投资非营利医院有的也可能建立起利益转移通道，政府要做的不是纠结于应不应有这个通道甚至是如何堵死这个通道，而应建立收益阳光通道。

“十三五”规划中提出，鼓励社会力量兴办健康服务业，推进非营利性民营医院和公立医院同等待遇。“尽管国家出台了一些鼓励社会办医的文件与政策，但政策的落地还是比较困难的，尤其是在基层。”作为南京江北人民医院这个从大型国有企业医院改制分流成为民营医院的院长，王国品很担心现在正在推进的分级诊疗和医联体制度，会再次将民营医院边缘化。

“目前有一种声音，不主张公立的基层医院与民营医院形成医联体。我觉得，如果在同一区域内，民营医院的服务比公立医院好、技术水平比公立医院高，就不应该用行政手段进行干预，应该给各医疗机构多项选择的机会，在政策导向上体现公平、公正。”王国品表示。

说起分级诊疗和医联体，南京医科大学眼科医院院长蒋沁表示，“打造医联体不是公立医院的专利，目前大多数医联体中，几乎都是由一家大公立医院与若干公立医院组成‘1+X’模式，鲜有政策文件中所提及的民办非营利性医疗机构参与到医联体建设的案例。这就出现了一个问题：病人在一家医联体医院就诊，涉及转诊时也一定会在医联体内部转诊，等于变相剥夺了患者的选择权，不仅造成患者的多元化就医需求得不到满足，对其他医院尤其是民营医院也不公平。”

其实，医联体制度的本意是要提高基层医疗机构的医疗服务水平，确实不能让公立医院把医联体当做争取市场的方式或手段，否则医联体就变了味道。因此，未来我们不仅应该支持社会办医疗机构参与医联体等协作平台建设，还应允许公立医院以品牌、技术等资源参与社会资本办医，帮助民营医院做好高端服务，满足人民群众多元化的医疗服务需求。而做好这一切的最主要的基础在人，即民营医院要有高水平的人才队伍，这就需要将多点执业贯彻到位，增强医师的流动性。

“民营医院要和公立医院一起，用劳动创造市场、营造市场，把医疗这块蛋糕做大。民营医疗体系建设成功之日，就是医改成功之时。”黄洁夫表示。

（新华网2013.11.28、腾讯网2016.02.02、《中国经济周刊》2016.03.22、《人民政协报》2016.03.21等）