急性下肢缺血的诊断和治疗

钟奕滔，陈跃鑫，刘志丽，李拥军

中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院血管外科，北京 100730



·临床经验交流·

急性下肢缺血的诊断和治疗

钟奕滔，陈跃鑫，刘志丽，李拥军

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科，北京 100730

急性下肢缺血；病因；诊断；支架术后再狭窄

急性下肢缺血是指病程小于或等于2周，由于各种原因导致的持续或突然急剧发生的肢体血流灌注不足而产生的一系列临床症候群，有报道急性下肢缺血的截肢率约为13%，死亡率接近10%[1- 2]。临床上，可分为急性动脉血栓形成和急性动脉栓塞。在所有的急性下肢缺血的患者中，85%的患者是急性动脉血栓形成，15%的患者是急性动脉栓塞[3]。急性动脉栓塞一般有明确的血栓来源，80%来源于心脏，最常见为心房颤动。急性动脉血栓形成，主要与冠状动脉粥样硬化、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤等相关，其病因复杂，治疗困难。2014年1月1日至12月31日本院血管外科共收治下肢缺血患者596例，其中急性下肢缺血患者71例，行急诊手术的有67例次，本研究选择其中4例特殊的急性下肢缺血的病例分别进行讨论。

临床资料

病例1女性，82岁，右下肢疼痛伴右足趾坏疽2周入院。Rutherford分期：Ⅱb。下肢动、静脉彩超：右侧胫后动脉、右下肢股浅静脉、腘静脉、胫后静脉均考虑血栓形成。双下肢计算机断层扫描血管造影显示：右侧股浅动脉近端及远端不规则狭窄，同时，可见腹膜后存在大量肿大淋巴结，考虑恶性肿瘤。为缓解患者急性肢体缺血症状，遂在全麻下行右股浅动脉溶栓、球囊扩张及支架植入术(图1)。术后患肢皮温、感觉有明显好转。进一步正电子发射计算机断层显像检查不除外血液系统恶性肿瘤可能(图2)。患者顺利出院但于1个月后死于恶性肿瘤导致的中枢性呼吸循环功能衰竭。

A. 术前行动脉造影提示右侧股浅动脉开口处狭窄约70%，中远端多发狭窄闭塞，多发侧枝循环形成(箭头)；B、C、D. 术后再次造影提示各狭窄段血流通畅(箭头)

图 1右侧股浅动脉血管造影术前及术后对照

图 2左锁骨淋巴结及脾脏高代谢

病例2男性，36岁，左下肢急性动脉缺血取栓术后，左小腿疼痛、肿胀2 d入院。Rutherford分期：Ⅲ。同时发现血肌酐116 μmol/L，尿蛋白(++++)，诊断为肾病综合症，急性左下肢动脉血栓形成。入院后再次行左股动脉切开取栓，左股动脉球囊扩张术；术后患者左下肢皮温逐步恢复正常，足底坏死平面下移，但小腿肌张力较高，不除外骨筋膜室综合征，于当地医院行左下肢切开减压术。术后因继发感染及肌肉的严重坏死，被迫行膝上截肢术。随访6个月，患者已行肾脏穿刺明确病理诊断，为微小病变型肾病综合征。

病例3女性，76岁，急性左下肢疼痛2 d入院。Rutherford分期：Ⅰ。既往有下肢动脉硬化闭塞症、2型糖尿病及高血压病史。3年前曾行左下肢球囊扩张和支架植入术，并因支架内再狭窄，反复行支架内扩张术。本次急性发作肢体疼痛，行左下肢动脉造影：见原股腘动脉支架近段、支架内血管闭塞，支架远端未见造影剂充填，考虑支架内膜增生伴急性血栓形成；遂经动脉内导管溶栓及球囊逐级扩张狭窄后再次开通闭塞血管(图3)。术后患者恢复良好，静息痛缓解出院。随访6个月后，患者再次出现静息痛症状，近期计划再次住院治疗。

病例4男性，61岁，左侧股腘动脉支架植入术后半年，左侧股腘动脉搭桥术后1个月，左下肢发凉、疼痛1周入院。Rutherford分期：Ⅱa。计算机断层扫描血管造影显示左下肢桥血管未显影，遂在局麻下行左下肢动脉造影+置管溶栓术，并再次行股浅动脉、腘动脉球囊扩张术(图4)。术后患者恢复可，可及腘动脉、足背动脉搏动，症状缓解出院。术后6个月患者再次出现急性下肢缺血，被迫行左侧膝上截肢术。

A.术前股腘动脉支架入口处狭窄(箭头)，支架内未见造影剂充填；B、C.术后再次造影提示股腘动脉支架内及腘动脉血流通畅(箭头)

图 3股腘动脉支架內动脉造影术前及术后对照

A. 术前双下肢计算机断层扫描血管造影提示左下肢桥血管未显影；B、C、D. 术后再次造影提示左下肢股浅动脉起始段、股浅动脉远端及腘动脉段血流均通畅(箭头)，图D中还可见原闭塞桥血管远端流出道(箭头)

图 4术前双下肢计算机断层扫描血管造影与左下肢术后血管造影对照

以上4例患者的围术期抗栓治疗均按照美国胸內科医师学会指南[4]进行充分的抗栓治疗，术后同样给予标准的抗凝维持治疗。

讨　　论

急性下肢缺血的治疗原则和策略急性下肢缺血的治疗需要快速恢复血流，以保障肢体的灌注和存活。综合目前的处理策略主要为在积极抗凝的基础上，采取导管溶栓或取栓治疗。其方式的选择，则依据Rutherford急性下肢动脉缺血的临床分级而定。RutherfordⅠ及Ⅱa期患者，急性缺血程度不重，患者仍有时间进行逐步的血管复通治疗；此时，如无溶栓禁忌，可先行局部插管溶栓。插管溶栓有其独特的优势：微创、内膜损伤少、逐步开通、有效避免再灌注损伤；即使不能完全通过溶栓治疗复通血管，也可以实现病情降级(泛大西洋学会联盟分级)，使随后的治疗尽可能简单化。如本文中的病例1、3、4，急性缺血程度分别为：Ⅱb、Ⅰ、Ⅱa，因而选择置管溶栓，再辅以相应的球囊扩张和支架植入。

Rutherford Ⅲ期的患者，因其缺血程度严重，肢体存活的可能性小，目标是通过外科开放取栓手术，以快速复通血流，尽可能的保全肢体或降低截肢平面。如本文中的病例2，选择了复合手术、外科取栓、术中造影，并扩张残余狭窄部位，最终使截肢平面降至膝上10 cm。

近年来，随着介入器材的进步，临床上已经拥有各种介入取栓和吸栓工具，如血栓消融器、血栓吸引器、血栓旋切器等，使快速复通血流的手段更为丰富，创伤更小。

急性下肢缺血的病因诊断如文献[3]所述，15%的急性下肢缺血为动脉栓塞，而栓子的来源主要为房颤患者的左心房，治疗以在控制房颤和抗凝的基础上清除栓子，预防再次血栓事件的发生，治疗方向明确。然而，在临床中，85%的急性动脉缺血是动脉血栓形成。导致血栓形成的原因包括：妊娠、长期口服避孕药、恶性肿瘤、肝素诱导的血小板低下、抗磷脂综合症、高同型半胱氨酸血症、肾病综合症等[5]。临床上具有复杂性、多样性及隐匿性的特点，是导致漏诊和影响预后的主要原因。

例如本文中的病例1，患者考虑死于恶性肿瘤终末期。恶性肿瘤的患者血液存在高凝状态，和患者血液中高表达的组织因子有密切关系[6]。恶性肿瘤相关性的血栓形成不仅包括静脉血栓，也包括动脉血栓形成。Amer[7]报道在1874例恶性肿瘤患者中，270例(14.4%)在确诊恶性肿瘤的前3个月或之后发生血栓事件，静脉血栓发生率为12.3%，动脉血栓发生率为1.5%，同时合并有动静脉血栓形成的为0.6%。血栓事件的发生通常提示患者预后不良，是导致恶性肿瘤患者死亡的第二大原因[8]。

本文中的第2例，为肾病综合症患者。肾病综合症患者血液同样存在高凝状态，血栓形成是主要的严重并发症之一。机制复杂，主要与机体凝血及纤溶系统机制的失衡相关；也和血小板的功能异常、肾小球基底膜屏障功能的损害致大量血浆蛋白的丢失有关。绝大多数血栓发生在静脉系统，以肾静脉和下肢静脉血栓形成较为多见，动脉血栓形成则较为少见[9]。国际上曾有学者报道急性下肢缺血的患者因术前未诊断肾病综合症而致术后再次手术的病例[10]。

急性下肢缺血的术后再干预治疗下肢动脉硬化闭塞症的患者在放置股腘动脉支架术后，支架内再发狭窄是其主要并发症之一，也是急性血栓形成的主要原因之一。文献报道支架內再发狭窄(in-stent restenosis，ISR)在术后第1年的发生率可高达52.4%[11]。Singh等[12]统计近10年关于股腘动脉支架术后并发ISR的主要临床研究，结果显示仅有覆膜支架植入术、紫杉醇药物球囊血管成形术、动脉内膜旋切术及紫杉醇药物球囊成形术术后1年通畅率在80%以上，其余术式或者联合多种术式，再发ISR的发生率仍居高不下，远期通畅率均不理想。架桥手术面临同样的问题，1篇荟萃分析指出：股腘动脉人工血管旁路术后3年的一期通畅率为53.8%[13]，则意味着术后3年，有超过50%的患者可能面临再次手术或截肢的风险。

本文中的病例3、4均为支架植入术后再狭窄的患者。病例3直接采取了腔内球囊扩张及再次支架植入术，术后短期内效果确切。但6个月后再次出现症状，需要进一步治疗。病例4第1次先行腔内治疗，发生急性闭塞后，第2次行自体静脉的转流手术，后因桥血管又发生闭塞，而被迫第3次再行腔内治疗复通原股浅动脉，预后同样不好，第3次手术后半年仍未避免截肢的结局。此两例患者的处理和结局表明，ISR患者的预后差是不可否认的事实；尽管治疗ISR的手段很多，但截止目前为止，仍然没有一个统一、合理的治疗共识，仍然需要不断的努力和探索。但同时也可以看到，介入治疗和开放手术治疗之间并不矛盾，两种手段均是外科医师治疗下肢动脉硬化的有效方法，两者相互补充，目标都是为了提高患者的生活质量，保存肢体，避免致残。

急性下肢缺血是血管外科的常见病，常威胁到患者的生命安全及肢体的存亡，发病过程凶险，预后较差，需要接诊医生在最短时间内快速的做出正确的诊断以及选择正确的治疗方法，同时定期规律随访，加强基础治疗，避免再次血栓事件的发生，以真正提高预后。

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李拥军电话：010- 69152500，电子邮件：yongj_93@hotmail.com

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1000- 503X(2016)04- 0487- 04

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2015- 07- 29)