右侧心腔受累的静脉内平滑肌瘤病的外科治疗策略

马国涛，苗　齐，刘兴荣，张超纪，郑月宏，邵　江，成宁海，杜顺达，刘剑州，蒋　超

中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院　1心脏外科　2血管外科　3妇产科　4肝脏外科　5外科，北京 100730



·论著·

右侧心腔受累的静脉内平滑肌瘤病的外科治疗策略

马国涛1，苗齐1，刘兴荣1，张超纪1，郑月宏2，邵江2，成宁海3，杜顺达4，刘剑州1，蒋超5

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1心脏外科2血管外科3妇产科4肝脏外科5外科，北京 100730

目的探讨右侧心腔受累的静脉内平滑肌瘤病的诊断与外科治疗策略。方法选取北京协和医院2002 年11月至2015年1月收治静脉内平滑肌瘤延伸至右侧心腔患者30例，对以下变量进行分析：年龄、应用体外循环患者的体外循环时间、停循环时间、肿瘤起源情况、术中出血量、术后住院时间、住院费用、是否存在下肢水肿、是否进行异体输血、术后并发症、肿瘤残留及复发情况等。结果30例患者双下肢水肿者13例，27例应用体外循环，平均体外循环时间为(106.9±53.7)min，21例采用深低温停循环技术，平均停循环时间为(28.2±11.6)min。30例患者中9例肿瘤起源于生殖静脉，13例起源于髂静脉，8例既起源于生殖静脉、也起源于髂静脉。患者的术中出血量平均为(2060.5±2012.3)ml，21例患者进行输血治疗，术后平均住院时间为(18.9±8.3)d，平均住院费用为(80 840.4±28 264.2)元。14例患者术后出现并发症，无严重术后并发症，无1例死亡，随访至今情况良好。结论明确诊断，提高对肿瘤延伸侵入腔静脉及右心房的警惕性，对于右侧心腔受累的静脉内平滑肌瘤病患者，采用合理的手术策略，能达到完整切除肿瘤，确保患者安全的良好临床效果。切除附件对抑制肿瘤生长和避免复发至关重要。

静脉内平滑肌瘤病；右侧心腔；外科治疗策略

ActaAcadMedSin，2016,38(4)：438-443

静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)是一种严重危害育龄妇女健康的疾病，肿瘤起源于子宫平滑肌瘤，突破静脉壁，在静脉内向心脏方向生长，向上延伸可至心脏，甚至肺动脉。增粗的肿瘤阻碍血液回流，严重时血流因梗阻中断会导致患者猝死。1896年，Birch-Hirschfeld首次描述了IVL[1]，1907年，Durck[2]报道了第1例心脏受累的IVL，Marshall和Morris[3]于1959年收集报道了17例确诊该病的患者，对本病进行了详细描述，并正式将其命名为静脉内平滑肌瘤病。IVL属于罕见病例，起病隐匿，无特异临床表现，由于缺乏足够的重视，很多病例发现时病变已延续至心脏，给正确的诊断和及时治疗带来了挑战。IVL的治疗需通过手术加内分泌治疗，最重要的治疗手段是手术。而不合理的手术方案，可能导致患者的死亡。自2002年11月至2015年1月，北京协和医院共收治76例IVL病例，其中30例进展至右侧心腔，本研究对这30例病例进行总结，探讨对右侧心腔受累的静脉内平滑肌瘤病的外科治疗策略。

对象和方法

对象回顾性分析北京协和医院2002年11月至2015年1月的30例心脏受累的IVL患者，所有患者均进行了手术，并经临床和病理证实，确诊为IVL，以区别于子宫平滑肌瘤。所有患者均切除了肿瘤、子宫及双附件，术后常规应用醋酸曲普瑞林和来曲唑至少半年。

方法主要对以下变量进行研究：年龄、应用体外循环患者的体外循环时间、停循环时间、肿瘤起源情况、术中出血量、术后住院时间、住院费用、是否存在下肢水肿、是否进行异体输血、术后并发症、肿瘤残留及复发情况等。

结　　果

一般情况30例女性患者，年龄24～61岁，平均(43.6±7.8)岁，随访时间4个月到13年。患者的临床表现如下：胸闷、气短、心悸14例(46.7%)，头晕心慌3例(10.0%)，晕厥3例(10.0%)，腹胀9例(30.0%)，排尿不畅1例(3.3%)。合并双下肢水肿者13例(43.3%)。

27例(90.0%)患者应用体外循环，平均体外循环时间为(106.9±53.7)min，21例(70.0%)患者采用深低温停循环技术，平均停循环时间为(28.2±11.6)min。

30例患者中9例(30.0%)肿瘤起源于生殖静脉，13例(43.3%)肿瘤起源于髂静脉，8例(26.7%)肿瘤既起源于生殖静脉、也起源于髂静脉。12例(40.0%)进行分期手术，8例(26.7%)因局部粘连重，术中未完整切除肿瘤，蒂部有残留。残留均位于髂静脉内，随诊复查未见残余肿瘤进一步扩大进展。肿瘤起自生殖静脉者，均能完整切除，无1例有残留或复发。3例患者肿瘤进展至肺动脉，且并发肺转移，随诊3～5年，均未发现肺部结节进一步扩大或出现新的转移灶(图1～3)。

患者的术中出血量平均为(2060.5±2012.3)ml，21例患者进行了输血治疗，占70.0%，术后平均住院时间为(18.9±8.3)d，平均住院费用为(80 840.4±28 264.2)元。

RA：右心房；IVC：下腔静脉

RA： right atrium；IVC：inferior vena cava

图 1下腔静脉电子计算机X射线断层扫描显示肿瘤起自左生殖静脉，向上生长进入下腔静脉，最终到达右心房

Fig 1Intravenous leiomyomatosis originated from the left genital vein and extended to superior vena cava and eventually arrived at right atrium(CT scan)

RV： 右心室

RV： right ventricular

图 2电子计算机X射线断层扫描显示右心房、右心室内平滑肌瘤

Fig 2Intravenous leiomyomatosis in right atrium and right ventricular(CT scan)

图 3电子计算机X射线断层扫描显示肺部转移(箭头)

Fig 3Pulmonary metastasis of intravenous leiomyomatosis(arrows)(CT scan)

术后并发症14例患者(46.7%)术后出现了并发症，并发症的表现有：左髂总及右髂外静脉血栓1例(3.3%)，难辨梭状芽胞杆菌感染性腹泻1例(3.3%)，心律失常、一过性肾功能不全1例(3.3%)，术后出血、二开止血1例(3.3%)，声嘶1例(3.3%)，白色念珠菌性心内膜炎1例(3.3%)，肾积水1例(3.3%)，伤口延迟愈合2例(6.7%)，腹水1例(3.3%)，房颤1例(3.3%)，肠梗阻2例(6.7%)，右侧胸水1例(3.3%)，上述并发症均经治疗后好转。

讨　　论

既往认为，IVL是一种罕见疾病，尽管文献关于IVL的报道仍然以个案报道和小样本报道为主，但近年来关于本病的文献报道逐渐增多。从北京协和医院2002至2015年的统计结果来看，IVL占同期子宫肌瘤患者的0.25%，其发病率并没有想象中的那样低。病例增多的原因可能与医疗技术水平，尤其是诊断技术水平的提高，以及对疾病认识水平的提高有关。

静脉内平滑肌瘤发病隐匿，无特异临床表现，这是它的一个特点，容易出现较高的误诊和漏诊率。提高对本病的认识和警惕性，是本病获得及时治疗的关键。

综合分析本研究的30例患者，笔者认为，静脉内平滑肌瘤的高危患者具有以下特点：(1)有子宫肌瘤病史，病理检查中镜下可发现切除组织内可见血管腔内有条索状肿瘤组织侵入；(2)右侧心腔肿瘤患者，尤其是女性患者，有子宫肌瘤病史或子宫手术史；(3) 有心脏杂音，类似右心功能不全的表现，或下腔静脉阻塞综合征的女性患者，合并有子宫肌瘤病史者。

IVL的确诊应根据情况选择以下几种检查措施明确诊断：(1)盆腔B超、下腔静脉彩超心脏超声。尤其下腔静脉彩超和心脏超声，有助于评估肿瘤的大小、范围和性质，了解右心内肿瘤运动状况，评估肿瘤的危险程度，与血管壁是否有粘连，同时可以与心脏的其他肿瘤如黏液瘤进行鉴别诊断。(2)下腔静脉电子计算机X射线断层扫描检查，可以明确病变的起源及延伸范围。最终依靠上述检查结果综合判断以明确诊断。

本病需要与以下疾病鉴别：(1)右侧心腔肿瘤，如：黏液瘤、纤维瘤、横纹肌瘤等，这些肿瘤均位于心脏，下腔静脉内无瘤体；(2)子宫平滑肌肉瘤的血管和心腔转移，子宫平滑肌肉瘤的转移病变均呈断续性，不像本病为长条状连续的肿物，前者大都有肺部转移灶；(3)下腔静脉血栓，多有下肢深静脉血栓史或合并有抗磷脂抗体综合征，血栓常附于血管壁上，无活动度，不显影，且有反复肺栓塞史。

IVL侵犯静脉后，如未及时发现，病变继续进展，向上生长最终可至肺动脉，甚至并发肺转移。IVL作为一种良性肿瘤，其最大的危害在于血流梗阻可导致猝死。早期发现、早期诊断、早期治疗，有助于完整切除肿瘤，避免复发，且早期手术风险较小。但因IVL起病隐匿，无特殊临床表现，很多患者在发现时病变已进展至心脏。而对于肿瘤进入侵犯心脏甚至肺动脉者，外科手术具有一定的挑战性，需要制定合理的手术方案，才能保证患者的安全。对于这一类患者，强烈推荐应用体外循环，采用深低温停循环的技术进行手术。深低温停循环技术能提供一个无血的手术野，便于完整切除肿瘤，且对确保患者生命安全至关重要。采用此种方式，一般半小时内均可切除肿瘤，修复下腔静脉，并不显著增加手术时间。从统计结果看，此种方式并未明显增加患者的康复时间，也未导致明显的全身炎症反应综合征。而如果不采用此种方式，一旦因肿瘤与下腔静脉粘连，不仅难以切除肿瘤，且可能导致大量出血，甚至难以控制的出血，以及被迫临时变更手术方式，带来极大被动，给患者造成生命危险。IVL在病理上尽管是一种良性肿瘤，但也有少数患者合并有肺转移。对于合并肺转移的患者，只要将原发灶、下腔静脉内病变及双附件切除，可暂不考虑切除受累肺叶，可随诊观察。本院的3例合并肺转移患者，有的甚至合并双肺转移，如行肺叶切除，将严重影响肺功能，但随诊观察3～5年，均未发现肺部占位有扩大或转移。

在手术方式上，盆腹腔占位和下腔静脉内占位同期或者分期切除，仍存在争议[4- 9]。本研究的30例患者，有12例进行了分期手术，其余大部分均同期切除。早期对本病认识不深时，采取分期手术的例数较多，因担心创伤过大、风险大，不利于康复。随着技术水平的提高和对疾病认识的进一步加深，一期手术的比例越来越高。笔者认为，只要不是患者一般情况差，或血管外肿瘤特别巨大、盆腹腔严重粘连的患者，最好同期切除，这样可以减少和避免因分期手术2次甚至3次开腹所面对的粘连松解、毗邻脏器损伤、手术困难以及出血等并发症的发生。而且，二期手术因为存在粘连，对于完整切除病变存在困难。尽管同期手术的创伤较大，但并未明显增加并发症，也未导致患者的康复延迟。而对于肿瘤特别巨大，粘连严重，同期手术有困难的，为手术安全计，则可分期手术。

手术前的下腔静脉电子计算机X射线断层扫描检查结果和超声结果对于选择正确的手术方式尤为重要。由术中观察所见，此类瘤栓表面光滑，有内皮覆盖，无血栓形成，大多与血管壁无粘连，但对于右侧心腔受累的患者，多由于病史较长，肿瘤较大，部分肿瘤与血管壁粘连，如采用非体外手术，无法保证手术安全。而且往往肿瘤进入右心房后，瘤体头端膨大，很难由腹部下腔静脉切口拉出。术中经食道超声对肿瘤的位置、是否与下腔静脉粘连具有良好的指导意义，有助于避免下腔静脉的损伤[5，10- 11]。如有充分手术经验，在术中食道超声指引下，发现瘤栓完全游离，与血管壁无粘连，可考虑在体外循环辅助下，无需深低温停循环，头端经右房切口切断取出，残余部分可由腹部下腔静脉切口取出。因应用体外循环，可不担心出血。对于肿瘤在下腔静脉中游离的患者，可尝试在非体外循环下，在下腔静脉上缝置荷包，在荷包内切开血管，拉出肿瘤。这样除了可以控制和减少出血外，对于肿瘤与管壁粘连者，即使无法拉出肿瘤，仍可将肿瘤置于血管内，收紧荷包，即可避免出血，从而有充足的时间进行肝后下腔静脉的暴露和游离，然后在深低温停循环下剖开下腔静脉，切除肿瘤，缝合修补血管。

术后并发症方面，本研究有14例患者出现并发症，并发症的发生率较高，而且这些并发症大多并不相同，无规律可寻。这也体现了手术带来的创伤较大，同时也体现了手术的复杂性。但这些并发症，尽管包括念珠菌性心内膜炎这样较严重的并发症，经过恰当的处理，最终都取得了良好的治疗效果，并未对患者的预后产生不利的影响。

IVL在病理上虽然是良性，但其生物学特性和临床病理生理过程却表现得像恶性肿瘤，如果不及时干预，任其发展，会给患者的生命带来严重威胁。通过术中观察，IVL质地坚韧，不易脱落，因此并不容易发生脱落所导致的栓塞。但病变进展至心脏后，其末梢往往在心腔内膨大生长，形如纺锤，会堵塞三尖瓣口，导致血流梗阻，甚至猝死。少部分患者的肿瘤尽管未生长至心脏，但在下腔静脉内明显增粗，堵塞管腔；但因病变缓慢进展，侧支循环形成，因此引起的血流动力学障碍并不严重。本研究有1例患者，3年前同时发现盆腔占位、心脏占位及肺部占位，同时合并有胸水，考虑为盆腔恶性肿瘤4期，无手术意义，直接予以化疗。3年来定期随诊，发现盆腔、肺部及心脏肿瘤并无明显生长，也未发现其他部位转移，遂尝试行心脏占位切除，病理回报为IVL。因双肺都有转移灶，且转移灶并无明显生长扩大，手术切除将严重影响肺功能，未行肺部手术。这例患者的病变呈现跳跃性生长的特点，盆腔有占位，但下腔静脉内无占位，心脏内有转移性瘤栓形成，同时肺部也有转移，这样的表现，与恶性肿瘤的生物学行为很相似。目前该患者仍在随诊观察中。因未行活检，不能确定肺部占位一定是IVL转移所致，但结合盆腔占位及心脏占位的病理结果，其肺部占位首要考虑仍为IVL转移。

IVL作为一种良性疾病，完整切除肿瘤是避免复发的最重要手段。但对于起源于髂静脉的病例，有时并不能做到完整切除肿瘤。对于这样的患者，如何减少和避免复发至关重要。关于IVL的起源，目前有两种学说，一种学说认为肿瘤起源于子宫平滑肌组织，另一种学说认为肿瘤起源于子宫静脉平滑肌。有很多文献分别支持这些不同的学说[12- 16]。研究表明，IVL表面存在雌、孕激素受体，其生长与患者的雌激素水平密切相关，因此切除附件是抑制肿瘤生长的重要手段[17- 20]。本研究显示越年轻的女性，肿瘤的生长活跃程度越高，可以表现为黏液样变。而绝经后女性的肿瘤，其表面及内部往往呈灰白色，有萎缩的表现。这一表现也说明，肿瘤的活跃程度与雌激素水平有一定的相关性。由于IVL与雌激素水平相关，因此对于难以完整切除肿瘤的患者，切除附件是至关重要的，对于肿瘤是否复发具有重要的意义。本研究有一些患者此前曾在其他医院进行过下腔静脉内肿瘤的部分切除手术，但因未切除附件，肿瘤再次复发并进展。本研究8例患者因肿瘤起源于髂静脉，限于技术能力并不能完整切除肿瘤，但均切除了附件。随访结果表明，尽管局部有肿瘤残留，但并无明显增大进展，表明缺少了雌激素的刺激，肿瘤的生长也明显受到抑制。因此在因各种原因不能完整切除肿瘤的情况下，切除附件至关重要。醋酸曲普瑞林和来曲唑具有减少雌激素分泌，降低体内雌激素水平的作用，对于肿瘤生长过快，切除有困难的患者，可以通过用药抑制其生长，促进其萎缩，为手术创造条件。术后应用这两种药物，可抑制残余肿瘤的复发和生长。作为手术前后的辅助用药，值得推荐。

因为IVL属于罕见病例，发病率低，病例数量有限，故无法进行随机对照研究。本研究综合北京协和医院过去10余年收治的全部30例右侧心腔受累的病例，提出了本病的外科治疗策略，希望能对本病的临床治疗发挥借鉴作用。

综上，明确诊断，提高对肿瘤延伸侵入腔静脉及右心房的警惕性，对于右侧心腔受累的静脉内平滑肌瘤病患者采用合理的手术策略，能达到完整切除肿瘤、确保患者安全的良好临床效果。切除附件对抑制肿瘤生长和避免复发至关重要。

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Surgical Treatment Strategies of Intravenous Leiomyomatosis with Right Cardiac Cavities Extension

MA Guo-tao1，MIAO Qi1，LIU Xing-rong1，ZHANG Chao-ji1，ZHENG Yue-hong2，SHAO Jiang2，CHENG Ning-hai3，DU Shun-da4，LIU Jian-zhou1，JIANG Chao5

1Department of Cardiac Surgery，2Department of Vascular Surgery，3Department of Obstetrics and Gynecology，4Department of Hepatic Surgery，5Department of Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

MIAO QiTel：010- 69152820，E-mail： miaoqipumc@126.com

ObjectiveTo investigate the diagnosis and surgical treatment strategies of intravenous leiomyomatosis(IVL)extending through inferior vena cava into the right cardiac cavities. MethodsThirty patients of IVL extending through inferior vena cava into the right cardiac cavities were treated in Peking Union Medical College Hospital from November 2002 to January 2015.The following variables were studied： age，cardiopulmonary bypass time，deep hypothermic circulatory arrest time，origins of IVL，blood loss，duration of post-operative hospital stay，hospitalization expenses，edema of lower extremity，blood transfusion，postoperative complication，residual IVL，and re-grow or recurrence. ResultsThirteen of 30 patients reported double lower limb edema. The cardiopulmonary bypass was applied in 27 cases，and the average duration of cardiopulmonary bypass was(106.9±53.7)min. Then，21 patients were treated with the deep hypothermic circulatory arrest，and the mean time was(28.2±11.6) min. The tumors originated from the genital veins in 9 cases，the iliac vein in 13 cases，and both veins in 8 cases. The average intra-operative blood loss volume was (2060.5±2012.3)ml，and 21 patients received blood transfusion. The average hospitalization time was(18.9±8.3)days and the average hospitalization expenses was (80 840.4±28 264.2)RMB yuan. While 14 patients had postoperative complications，there was no serious postoperative complication or death.All patients have shown a favorable outcome.ConclusionsTumor embolus extending through inferior vena cava into the right cardiac cavities should be suspected in patients with multiple hysteromyoma. Successful therapy for IVL with right cardiac cavities extension is dependent on reasonable surgical treatment strategies. Surgical removal of the ovaries is vital to avoid IVL re-grow or recurrence.

intravenous leiomyomatosis；right cardiac cavities；surgical treatment strategies

苗齐电话：010- 69152820，电子邮件：miaoqipumc@126.com

R61

A

1000- 503X(2016)04- 0438- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.04.013

2015- 06- 11)