发作性睡病伴异态睡眠1例报告

刘　畅，　潘　雪，　王　萌，　孙晴晴，　王　赞，　吕玉丹



发作性睡病伴异态睡眠1例报告

刘畅，潘雪，王萌，孙晴晴，王赞，吕玉丹

发作性睡病(Narcolepsy)是一种睡眠障碍疾病，临床表现为睡眠-觉醒节律不稳定、发作性猝倒、睡瘫、入睡前或醒前幻觉[1,2]。既往研究发现发作性睡病患者中快速眼球运动睡眠行为异常(REM sleep behavior disorder，RBD)发生率较高[3]，治疗猝倒发作的药物也可引起或加重RBD，说明发作性睡病和RBD可能为共患病关系。我们报道1例我中心诊治的发作性睡病合并RBD及NREM期异态睡眠的患者，对其临床及电生理特征进行分析，以提高临床医师对此类睡眠障碍疾病的认识。

1　病例资料

患者，男性，12岁，因“白天发作性多睡、夜间睡眠中出现异常行为近6 y”来我院就诊。患儿自6岁左右出现白天发作性多睡，多在上课、坐车等安静状态下发生，每次发作持续数分钟到十几分钟不等，并常有大笑后肢体无力。同时伴有夜间睡眠中异常动作及行为，如睡眠中坐起、躯干扭动或上肢挥动、下肢蹬踏等，发作频率约1～2次/m。发作后多不能回忆，偶有和梦境相关。体格检查：身高155 cm，体重59 kg，神经系统未见明显阳性体征。头部MRI未见明显异常，24 h视频脑电图未见明显异常。多导睡眠监测(polysomnography，PSG)分析：(1)睡眠结构：睡眠效率74.1%；睡眠潜伏期0.5 min；REM睡眠潜伏期4 min，缩短；REM次数11次，增多；(2)多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSLT):5次睡眠潜伏期分别为1.3 min、3.4 min、0.8 min、0.6 min、0.5 min，平均为1.3 min；5次REM睡眠潜伏期分别为1.5 min、1.0 min、0.5 min、2.5 min、1.0 min，平均为1.3 min(见表1)；(3)视频监测到7次异常行为，其中5次发生在NREM3期，患儿坐起、转身或趴在床上、扭头或抬头，持续30～165 s觉醒或继续维持睡眠(见图1)；两次发生在REM期，患儿双手举起、挥动数下(见图2)。结合上述临床症状及电生理检查，诊断为发作性睡病、NREM异态睡眠、REM睡眠行为异常，给予哌甲酯缓释片18 mg,日一次早口服，夜间行为干预，治疗后随访，日间发作性多睡较前好转。

2　讨　论

发作性睡病常发生在儿童及青少年，临床表现为：(1)白天过度嗜睡(excessive daytime sleepiness,EDS)：每日多次不可抑制的睡眠发作，同时伴有疲劳、记忆力减退、注意力不能集中、学习成绩下降等;(2)猝倒(cataplexy)：清醒状态下肌张力突然减低或丧失，常为情绪激动(如大笑、发怒等)诱发，可为全部随意肌肌张力丧失，也可仅累及某些肌肉，因此临床表现严重程度不同。猝倒为发作性睡病的特征性症状，但并非所有患者均有明显的摔倒，有时临床症状不典型，如本病例患儿大笑后肢体轻度无力，此时诊断需借助多次睡眠潜伏期试验(两次REM起始的睡眠或一次REM起始睡眠及平均睡眠潜伏期≤8 min可诊断发作性睡病)；(3)睡瘫，刚入睡或刚睡醒时意识已清醒，但部分或全身瘫痪；(4)入睡前或醒时幻觉，常为幻听或幻视。

异态睡眠是睡眠期出现异常动作或行为，广义上分为原发性及继发性，继发性指发生在睡眠期的器质性功能障碍，如夜间癫痫发作。原发性按其发生的睡眠时相又分为非快速眼动(non-rapideye movement，NREM)睡眠期异态睡眠及快速眼动(rapid eye movement，REM)睡眠期异态睡眠，后者中最常见的是RBD，表现出REM期肌张力迟缓缺失，梦境中的场景以某种动作表现出来，且常为伤害或暴力性行为(如敲打、踢腿等)。NREM期异态睡眠包括意识模糊性觉醒、睡行症(睡眠期间离开床面)和夜惊(伴有高声尖叫及交感神经兴奋等症状)，常发生在儿童及青少年，多发生在前半夜的N3期。RBD高发年龄在50岁左右，病因可为特发性或继发于神经系统疾病如脑干病变、α突触核蛋白病等[4,5]。两者均为夜间发生的异常行为，但临床表现及PSG表现不同，如NREM异态睡眠发生在NREM3期，RBD发生在REM期，颏肌电或肢体肌电增高，本例患者两种异态睡眠情况共存，两者均为睡眠期运动去抑制，只是发生时相不同，因此推测两者有相似的发病机制。

RBD亦常合并发作性睡病，REM期的“开关”部位位于脑桥被盖部，控制“关”的部位位于单胺能神经元较多的蓝斑，控制“开”的部位位于胆碱能神经元较多的蓝斑下核。下丘脑Hcrt神经元发出的神经纤维广泛投射到中枢神经系统，其作用是稳定睡眠觉醒系统，防止睡眠和清醒之间突然转换。Hcrt神经元发出的纤维可投射到脑桥蓝斑核及脑桥抑制区，刺激蓝斑核使肌张力增高，刺激脑桥抑制区则使REM期肌张力迟缓。发作性睡病患者Hcrt神经元减少，下丘脑分泌素(Hypocretin)下降，降低了脑桥抑制区对REM期肌张力降低的抑制作用，因此发生了RBD[6,7]。

由上述发病机制的相关研究可见，发作性睡病可合并异态睡眠，应引起临床医师重视，对此类患者应行PSG及MSLT，其意义在于：(1)计算平均睡眠潜伏期及REM睡眠潜伏期帮助诊断发作性睡病；(2)多导睡眠监测可同步观察睡眠分期及视频、音频，监测患者睡眠期的异常行为，可帮助诊断及鉴别异态睡眠，有些异态睡眠患者并非每晚都发作，如

表1　MSLT 5次睡眠潜伏期及REM睡眠潜伏期(min)

图1　患儿夜间坐起、转身、趴在床上、扭头，同步PSG为N3期

图2　患儿睡眠中双手举起、挥动数下，同步PSG为REM期

RBD的患者，即使未监测到明显的异常行为，但监测到颏肌电或肢体肌电的持续性增高，对诊断疾病也有重要的价值；(3)明确夜间异常行为发生时同步脑电图是否存在痫样脑电活动，与夜间发作的癫痫鉴别；(4)评估异态睡眠发生的时间分布特点及动作形式，帮助提前唤醒或采取相应保护措施。

[1]Dauvilliers Y,ArnulfI,Mignot E.Narcolepsy with cataplexy[J].Lancet,2007,369:499-511.

[2]ColomboPP,Zaccagni M,UbertiniC,et al.Narcolepsy[J].RivPsichiatr,2009,44(1):15-27.

[3]Wierzbicka A,Wichniak A,Waliniowska E,et al.REM sleepbehaviour disorder in narcolepsy[J].Neurol Neurochir Pol,2009,43(5):421-427.

[4]Miyamoto T,Miyamoto M,IwanamiM,et al.Idiopathic REM sleep behavior disorder: implications for the pathogenesis of Lewy body diseases[J].Parkinsons Dis,2011,2011: 91286.

[5]周明珠,刘振国,吴佳英,等.帕金森病患者快速眼球运动睡眠行为障碍的回顾分析及前瞻性研究[J].中华神经科杂志,2010,43:858-862.

[6]Knudsen S,Gammeltoft S,Jennum PJ.Rapid eye movement sleep behavior disorder in patients with narcolepsy is associated with hypocretin-1 deficiency[J].Brain,2010,133(2):568-579.

[7]Kiyashchenko LI,Mileykovskiy BY,Lai YY,et al.Increased and decreased muscle tone with orexin(Hypocretin) microinjections in the locus coeruleus and pontine inhibitory area[J].Neurophysio,2001,85(2):2008-2016.

1003-2754(2016)08-0752-02

R741

2016-06-20；

2016-08-03

(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021)

吕玉丹，E-mail：lvyudan@sina.com