基于药性理论分析地黄丸类方在调补肾中阴阳的鉴别运用

吴依娜，孔秀娟，张蓓，许仕杰，赖小平，李耿

·临床中药·

基于药性理论分析地黄丸类方在调补肾中阴阳的鉴别运用

吴依娜，孔秀娟，张蓓，许仕杰，赖小平，李耿

地黄丸类方临床广泛用于肾虚证的治疗和养生保健，本文结合地黄丸类方中寒热药物比例，从药性角度，对地黄丸类方的“复方-药性-证侯”规律进行分析，并结合“阴阳质能说”对地黄丸类方的配伍规律、主治证、鉴别应用等进行探讨，为其临床应用及科研实践提供理论依据。

地黄丸类方；药性；配伍；肾阳虚；肾阴虚

地黄丸类方是指以地黄为主药，以滋补肾精、调补肾中阴阳为基本功效的一组方药，包括补阳和补阴两类。补阳类以金匮肾气丸、桂附地黄丸等代表，补阴类以六味地黄丸为代表，并包括由其衍化而成的知柏地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸等。地黄丸类方的不同配伍对全方的药理作用会产生明显的影响，因此两类复方的不合理应用会导致病情的延误或加剧。目前，地黄丸类方的研究成果多侧重于临床经验总结和药理实验研究，缺乏“方剂-药性-证侯”的分析，本文从药性角度，对地黄丸类方的配伍和证治规律进行分析，为其临床应用及科研实践提供理论依据。

1 温补肾阳类地黄丸

肾阳，又称命门之火，为人体阳气之根本，肾阳被视为人体生命活动的原动力，在整个生命活动过程中占有至关重要的地位。肾阳虚从总体上有肾阳虚体质和肾阳虚证的差别，肾阳虚体质属无显著临床症状的病前亚健康状态，而在此基础上进一步发展并伴有一系列证候和体征变化时则称肾阳虚证，个体差异的存在使肾阳虚证有多种兼证的变化：肾阳虚阴寒内盛证；肾阳虚兼水饮泛滥证；肾阳虚命门火衰证；肾阳虚兼肾阴不足、水气不化证等［1］。以下对几种用于治疗肾阳虚证的经典地黄丸类方剂药物药性比例进行分析。

表1　温补肾阳类地黄丸类方各药性药物比例

1.1几种补阳地黄丸类方的相同点

肾阳虚的病症虽多，但病机均为肾阳亏虚，命门火不足，所以在治疗时均宜补肾助阳为法，即王冰所谓“益火之源，以消阴翳”之理，因此三类方均含热性药物，附子大辛大热，有补火助阳作用，治肾阳不足，命门火衰［2］。此类方剂中的热性药物的加入主要是提高肾的推动、温煦、气化等功能，肾脏在完成种种能量的转化过程中，人体的精微物质也在不断消耗，因此三种类方均遵循了“阴中求阳”的治疗原则，方中均含有补充物质基础的补阴填精药。肾为水火之脏，内寓元阴元阳，阴阳一方的偏衰必将导致阴损及阳或阳损及阴，且肾阳虚多由肾阴虚发展而来，方中均含生（或熟）地黄、山药、山茱萸滋阴之品，不但可阴中求阳，而且阳药得阴药之柔润则温而不燥，阴药得阳药之温通则滋而不腻。再者茯苓、泽泻共泻肾浊，丹皮苦辛而寒，善入血分可调血分之滞，寓泻于补。

1.2几种补阳地黄丸类方的不同点

从各种药性的药物在类方中的比例看，肾气丸，桂附地黄丸，济生肾气丸中各有40.7％、11.1％、23.5％为寒性药物，3.7％、7.4％、17.6％为热性药物，肾气丸中寒性药物居多，热性药物极少，可见其温煦功能较温和，补肾阳的作用要弱于桂附地黄丸和济生肾气丸，原因可归纳于方中重用甘苦寒滋阴的生地黄而非性微温善滋补的熟地黄，用性温的桂枝而非热性的肉桂，柯琴曰［3］“肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也，故不曰温肾，而名肾气” 这种补阴药中少佐补火之品的配伍方法，谨遵《内经》“少火生气”之旨。方中倘若仅用滋阴填精之味，则甘味之药往往会阻碍脾运，不仅难以化生成肾中精气，而且易成阴寒之邪损伤元气。同样，倘若方中重用温补肾阳之桂附，或许能获一时之效，但因桂附气厚性烈，日久势必耗损精血，不仅使肾气化生无源，而且会使虚损加重。滋阴药物和温补肾阳药物的组合，以及两类药物用量的轻重不同正是其配伍的精妙之处。因此肾气丸的主要功用在于温补肾气，临床应用以腰痛脚软，小便不利或反多，舌淡而胖，脉虚弱而尺部沉细为辨证要点［4］。

桂附地黄丸与济生肾气丸中温性药与热性药比例大大增加，尤其桂附地黄丸寒性药物仅占全方11.1％，故其温煦功能大大增加，温补肾阳的作用更强，对肾阳虚症状主要有畏寒肢冷、性及生殖功能减退、腰膝酸痛、喘促等症状治疗效果更好。济生肾气丸多牛膝与车前子二味药，在补肾阳的同时更加偏于化气利小便，气化利水之功远大于桂附地黄丸。“肾者水脏，主津液”，肾阳虚不能气化，水液不能下输膀胱，出现小便不利（量少），或外溢于肌肤为水肿，或聚饮于肺为喘咳，或走大肠而发为泄泻。对于由肾阳虚而导致的水肿，小便不利等证最宜使用济生肾气丸［5］。

2 补阴血类地黄丸

肾阴为命门之水，滋养机体五脏六腑之阴，其主要生理功能是促进机体的滋润、宁静、成形和制约阳热，通过三焦到达全身的脏腑、经络、形体、官窍［6］。若肾阴不足，则阴不制阳，临床主要表现为干咳少痰，短气喘息，口燥咽干，甚至可见午后低热，五心烦热，潮热盗汗，头晕耳鸣，眩晕目涩，牙齿松动或疼痛，腰膝酸痛，失眠多梦，遗精早泄，小便短少等症状［7］。中医认为五脏之间生理上相互联系，病理上相互传变，由肾阴虚引起的肝脏、肺脏、脾脏的病变在临床上更为多见，正所谓“母病及子或子病及母”，以下对几种用于治疗肾阴虚证的经典地黄丸类方剂药物药性比例进行分析。

表2　补阴血类地黄丸类方温平药与寒性药比例

2.1几种补阴地黄丸类方的相同点

补阴类地黄丸类方则以补充人体精微物质（血液、精液、津液等）为主，此类方剂均含有“三补三泻”成分，纵观各方中偏于平性的药物居多，均在75％～90％之间，“三补”药量虽大，但其性均平缓和。茯苓、泽泻、丹皮为组方“三泻”部分，泽泻、丹皮药性虽偏寒，因含量较低，并未表现出寒性的特质。故此类药物整体上功效缓和，补而不腻。均适用于肾阴虚证。

2.2几种补阴地黄丸类方的不同点

六味地黄丸是滋补肾阴的基础方，被称为“直补肾阴之圣药”，方中“三补三泻”六味合用，补药用量重于“泻药”，是以补为主，此方肾、肝、脾三阴并补，以补肾阴为主。后世对六味地黄丸的应用也颇为广泛，薛立斎推崇本方为治疗肾阴不足一切疾病的良药，《医方论》则认为“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂”，适用于有腰酸膝软，头晕目眩，口燥咽干，舌红少苔，脉沉细等证候［8］。

阴虚则阳亢，水不制火而生内热，甚至虚火上炎，故骨蒸潮热、消渴、盗汗等症状尤为严重，知柏地黄丸寒凉药物占总方的24.1％，是其它几个方剂的两倍，可见其寒性更强，原因归结于方中加入了寒性的知母、黄柏两味药，知母清热泻火、滋阴润燥，据《神农本草经》和《药性论》中相关记载可知，知母的应用指证为渴、热、烦、小便短赤。再佐以苦寒坚阴之黄柏，增强了滋肾阴清相火、补肾固精、宣利水湿之功效。合而观之，知柏地黄丸治疗病机为肾阴不足，兼有阳热实邪。临床上适用于肝肾阴虚所致的虚火上炎证，如头晕目眩、耳聋耳鸣、虚火牙痛、五心烦热、骨蒸潮热等症状［9］。

在五行理论中肾属水，肺属金，肝属木，肾为一身阴液之根本，肾阴虚不能上承于肺或虚火灼肺也可致肺肾同病，即“子病及母”，肾为肝之母，母脏病变往往会影响到子脏，即“母病及子”，又因肝开窍于目，肝血上注于目则能视，肝肾病变往往导致目疾［10］。麦味地黄丸具有敛肺滋肾之功效，在滋养肾阴的基础上补肺阴，用于治疗肾阴虚所致的肺肾同病。麦冬养阴润肺，益胃生津。五味子敛肺滋肾、涩精止泻，《本草求原》称五味子为咳嗽要药。因此，麦味地黄丸善于治疗肺肾阴亏证见干咳，少痰， 痰中少许血丝，咽干咽痒等症状［11］。杞菊地黄丸中枸杞子滋补肝肾、益精明目，菊花清肝明目、平抑肝阳，二药皆入肝经，都能明目，因此，杞菊地黄丸善于治疗肝肾阴亏所致的眩晕，两目昏花，视物模糊，或目涩畏光，迎风流泪等症状［12］。

3 结合肾虚证研究现状对地黄丸类方进行配伍分析

目前对肾虚的临床和实验研究主要集中在神经内分泌、免疫、微量元素、脂代谢、自由基、细胞因子与介质以及基因等方面［13］。大量研究表明肾虚证患者机体会出现相应指标的变化，例如，夏宗勤［14］等探讨血浆环核昔酸与中医虚证的关系，发现其共同规律是：阴虚证的特点是cAMP含量明显升高（不一定伴有cAMP/cGMP比值升高）；阳虚证则可表现为cAMp含量升高及降低两类，但共同特点是cAMP/cGMP比值降低。若是根据不同的病症选择对症的地黄丸类方进行治疗，则相应指标会有一定的改善。

地黄丸类方在“三补三泻”的基础上加入的药物均与“火”有密切的联系，或补火（如附子、肉桂），或泻火（如知母、黄柏），补火或泻火可缓解神经内分泌系统疾病出现的寒颤或烦躁、烦热等症状。由此推测，方中寒热药主要是增强或降低肾的温煦或气化等功能，主要在调节神经内分泌系统方面发挥重要作用。此类方剂中熟地黄、山药、山茱萸均以多糖为其主要活性成分，大量文献表明熟地、山药、山茱萸中主要活性成分多糖的药理作用主要集中在调节免疫方面［15］，因此推测地黄丸类方免疫调节的物质基础可能是复方的补益药物。中医“阴阳质能学说”［16，17］认为功能性属阳，器质性属阴，机能衰弱为阳虚，物质损失为阴虚，由此我们认为肾阳虚是指肾的功能减弱（水液代谢、纳气、藏精），相应的治疗法则应是振奋其相应的功能。肾阴虚则是物质基础的亏损（血液、精液、津液），相应的治疗法则应是补充促进人体生长发育生殖的生命物质。六味地黄丸增加附子、肉桂后，其温补肾阳的特征与细胞内的线粒体的功能极其相似，因此推测温补肾阳的治疗与增强和改善身体线粒体的功能状态有关，可以进一步推测，温补肾阳的地黄丸类方主要是增强肾的功能，滋补肾阴的地黄丸类方主要是增强肾的物质基础，有雄厚的物质基础才能发挥强的功能，有如汽车马力足首先要保证有足够的汽油燃烧一样。

根据中医辩证施治原则，每一方必有一证，每一证又有主证和兼证，主证是决定全局而占主导地位的证候，是纲，而兼证必须在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充了主治证候的不足之处［18］。地黄丸类方按照主证可分为补肾阴类和补肾阳类，但临床应用中仅通过“寒热”辨证实难准确辩证施药。根据肾虚证的临床和实验研究，有学者提出中医“阴阳质能说”，认为功能性属阳，器质性属阴，机能衰弱为阳虚，物质损失为阴虚。可用于解释不同地黄丸类方针对肾阳虚所表现的功能减弱与肾阴虚所表现出的物质基础亏损的药效机制，为我们临床鉴别运用地黄丸类方提供了新的思路。

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（责任编辑：蒋淼）

Distinguishing application of Dihuang Wan and similar drugs in treating disease related to kidney yin and yangbased on drug property theory /

WU Yi-na ， KONG Xiu-juan ， ZHANG Bei ， XU Shi-jie ， LAI Xiao-ping ， LI Geng // （College of Traditional Chinese Medicine ， Guangzhou university of Chinese medicine ， Guangzhou 510006 ，Guangdong）

Chinese patent drug of Dihuang Wan is extensively used in the treatment and health care of kidney deficiency. Combining the proportion of cold and hot drugs， the paper analyze “compound- medicine property- syndromes” rule of Dihaung Wan and similar drugs from the perspective of herb property. In combination with “Mass-energy theory of Yin and Yang”，compatibility， function and indications characters， differentiation application of Dihaung Wan and similar drugs are analyzed to provide theoretical basis for clinical application and research practice.

Dihuang Wan and similar drugs； drug properties； compatibility of medicines； kidney-yang deficiency； kidneyyin deficiency

R 28

A

1674-926X（2016）03-019-03

国家自然科学基金（U30973945），广州中医药大学创新课题，基于药性知识元理论探讨六味地黄丸类方“药性-功效-症候”规律的实验性研究（11CX023）

广州中医药大学中药学院，广东 广州 510006

吴依娜，女，教授，硕士研究生导师，主要从事中药的配伍与临床应用研究Email：zywyn@163.com

李耿（1983-），男，副教授，从事中药药效物质基础研究 Email：lg@gzhtcm.edu.cn

2015-06-25