右美托咪定对腹腔镜子宫切除术患者靶控输注维库溴铵的肌松效应和需求量的影响

杨庆耿 刘 煌 孙岸灵 郭文斌 纪浩聪.广东省惠州市第一妇幼保健院麻醉科，广东惠州 5600；.广东省惠州市中心人民医院麻醉科，广东惠州 5600；.广东省惠州市第一人民医院麻醉科，广东惠州 5600

右美托咪定对腹腔镜子宫切除术患者靶控输注维库溴铵的肌松效应和需求量的影响

杨庆耿1刘 煌1孙岸灵2郭文斌1纪浩聪3
1.广东省惠州市第一妇幼保健院麻醉科，广东惠州 516001；2.广东省惠州市中心人民医院麻醉科，广东惠州 516001；3.广东省惠州市第一人民医院麻醉科，广东惠州 516001

目的 研究右美托咪定对腹腔镜子宫切除术患者靶控输注维库溴铵的肌松效应和需求量的影响。 方法 选取2015年3月～2016年2月于惠州市第一妇幼保健院行腹腔镜子宫切除术通过气管插管全麻的患者50例，采用随机数字表法，将其分为两组，每组各25例。对照组给予靶控输注维库溴铵，观察组则在靶控输注维库溴铵之前预注右美托咪定。观察两组患者输注前即刻（T1）、插管后5 min（T2）、插管后15 min（T3）的血压和心率（HR）情况，比较两组肌松情况以及术中维库溴铵需求量。 结果 T1时刻观察组患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和HR均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在T2和T3时刻，两组患者的SBP、DBP和HR差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组维库溴铵的起效时间明显短于对照组，25%、50%、75%和90%恢复时间均明显长于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组维库溴铵需求量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 右美托咪定能够缩短腹腔镜子宫切除术患者靶控输注维库溴铵的起效时间，延长其作用时间，降低术中维库溴铵的需求量。

右美托咪定；维库溴铵；维持时间；影响

相比传统手术，腹腔镜子宫切除手术虽然具有创伤小、术后恢复快等优点，但是术中手术操作依然会引起剧烈的疼痛不适，为此，临床上常采用全身麻醉方式。而目前所有的麻醉方法在患者置管时均会引起血压升高、心动过速等应激表现，容易导致患者术中出现意外，因此，临床上常使用肌松药来减轻患者应激表现。维库溴铵属于中效非去极化肌松药，是目前组胺释放最小的肌松药，在临床上应用较为广泛，具有药效稳定、组胺释放量低、血浆无蓄积、不良反应少等优点，但也存在起效时间长等缺点［1-2］。右美托咪定属于肾上腺素受体激动剂，具有选择性激活中枢神经及外周血管α2肾上腺素能受体的作用，进而产生剂量依赖性镇静、镇痛及抗交感作用［3］。已有研究发现，右美托咪定并没有直接的肌肉松弛作用，但是术前预注右美托咪定能强化罗库溴铵的神经阻滞作用，缩短其起效时间，延长其作用时间［4］。维库溴铵与罗库溴铵的化学结构类似，且均经肝脏代谢，因此推测右美托咪定对维库溴铵可能会产生一定的积极影响，但是目前还无有效的实验证实。为了探讨右美托咪定对靶控输注维库溴铵的影响，本研究选取惠州市第一妇幼保健院（以下简称“我院”）50例行腹腔镜子宫切除手术患者进行对照研究，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2016年2月于我院行腹腔镜子宫切除手术通过气管插管全麻的患者50例为研究对象。纳入标准：①行腹腔镜子宫切除患者；②术前不合并严重心律失常、心血管疾病、肝肾功能不全、呼吸功能不全患者；③未有癫痫史和用影响神经肌肉传导药物史患者；④美国麻醉医师学会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑤患者及家属知情同意，并签署知情同意书。采用随机数字表法，将患者分为两组，每组各25例。对照组患者，年龄19～68岁，平均（46.4±4.5）岁；平均体重（64.0±9.9）kg；平均体重指数（21.3±2.2）kg/m2。观察组患者，年龄19～65岁，平均（45.8±4.7）岁；平均体重（63.7±10.2）kg；平均体重指数（21.9±2.4）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者术前半小时予以阿托品（天津药业集团新郑股份有限公司，批号1501242）0.5 mg肌注，入室后给予开放静脉通路，连接相关仪器，常规监测患者生命体征、血氧饱和度（SpO2）、心电图等变化。采用TOF-Watch（r）SX（荷兰）肌松监测仪监测患者肌松情况，将仪器刺激电极置于患者左手臂尺侧近腕处，换能器探头与左手拇指指腹相连，采用四个成串刺激法（TOF）进行刺激，监测并记录TOF的第一个肌颤搐反应（T1），设定TOF的T1值占对照值（Tc）的百分比（即T1/Tc）=5%。麻醉诱导前15 min内，观察组予以右美托咪定（连云港新晨药业，批号14081732）泵注，负荷剂量为0.4 μg/kg，10 min内输注完成，之后120 min 以0.4 μg/（kg·h）剂量维持泵注；对照组以泵注方式予以同剂量生理盐水输注［5］。然后两组患者均采用咪达唑仑（江西恩华药业股份有限公司，批号20150108）0.05 mg/kg、丙泊酚（AstraZeneca公司，批号 cf569）2.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号20141217）0.4 μg/kg进行麻醉诱导，期间予以面罩行人工辅助呼吸，控制SpO2在98%以上，待患者意识完全消失后，进行维库溴铵（Organnon公司，批号1432285）靶控输注，诱导时血浆靶浓度控制于0.3 μg/L，当T1/Tc=5%时行气管导管插管，插管后根据及时调整维库溴铵血浆靶浓度以使T1/Tc值维持于5%水平。术中采用静脉泵注丙泊酚联合瑞芬太尼予以麻醉维持。

1.3 监测项目

①血压和心率（HR）：监测两组患者维库溴铵输注前即刻（T1）、插管后5 min（T2）、插管后15 min（T3）收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和HR情况。②肌松：记录维库溴铵的起效时间（注射维库溴铵后至T1/Tc降为5%的时间），25%、50%、75%、90%恢复时间（维库溴铵输注结束至T1/Tc值恢复至25%、50%、75%、90%时间）。③维库溴铵需求量：记录整个手术期间维库溴铵的输注量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者T1、T2、T3时点的血压及心率变化比较

T1时刻观察组患者的SBP、DBP和HR均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2、T3时刻，两组患者的SBP、DBP和HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者肌松作用指标比较

观察组维库溴铵的起效时间明显短于对照组，其25%、50%、75%和90%恢复时间均明显长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者T1、T2、T3时点的血压及心率变化比较（±s）

表1 两组患者T1、T2、T3时点的血压及心率变化比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；SBP：收缩压；DBP：舒张压；HR：心率

组别 例数 SBP（mmHg）T1 T2 T3DBP（mmHg）T1 T2 T3HR（次/min）T1 T2 T3对照组观察组t值P值25 25 141.99±17.69 129.08±12.18 2.861 ＜0.05 129.43±16.4 125.33±19.90 0.683 ＞0.05 128.26±17.63 125.01±19.48 1.220 ＞0.05 87.99±13.69 76.08±12.18 3.073 ＜0.05 79.43±10.48 75.33±11.90 0.475 ＞0.05 78.26±11.63 77.01±10.48 0.284 ＞0.05 87.99±13.69 76.08±12.18 2.744 ＜0.05 77.43±11.48 67.33±11.90 0.338 ＞0.05 72.26±9.63 67.01±10.48 0.443 ＞0.05

表2 两组患者肌松作用指标比较（s，±s）

表2 两组患者肌松作用指标比较（s，±s）

组别 例数 起效时间 25%恢复时间 50%恢复时间 75%恢复时间 90%恢复时间对照组观察组t值P值25 25 114.42±28.39 103.15±46.37 2.634 ＜0.05 36.12±8.19 42.09±7.98 2.903 ＜0.05 45.11±8.61 54.01±9.32 2.772 ＜0.05 52.21±12.06 63.92±12.72 3.031 ＜0.05 57.86±12.98 74.52±7.67 2.836 ＜0.05

2.3 两组患者维库溴铵需要量比较

观察组维库溴铵需求量为（9.97±2.33）mg，对照组维库溴铵需求量为（13.51±3.86）mg，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着社会医疗水平的发展，生活水平的提高，人们越来越追求更加舒适的医疗环境，从而达到最理想的治疗效果。为了帮助患者更加安全、舒适的度过围术期，临床麻醉用药仍在不断突破与创新。右美托咪定是近年来使用效果较好的一种药物选择［6］。余飞帆等［7］研究报道指出，右美托咪定属于高选择性的α2肾上腺受体激动剂，具有抗交感、镇静和镇痛的作用，不抑制患者呼吸，从而达到与常人睡眠相似的镇静效果。曾兆东等［8］研究指出，右美托咪定对α2-肾上腺素能受体作用是可乐定的8倍，除此之外，它还具有半衰期短、用量很小等优势。顾美蓉等［9］研究指出，使用右美托咪定能够帮助降低麻醉剂的用量，维持患者术中血液动力学的稳定，减少患者术中发生心肌缺血的可能。李嵩山等［10］研究指出，右美托咪定在维持镇静中的作用不逊色于咪达唑仑和异丙酚，能够减少瑞芬太尼的用量，成功应用于临床镇静及各种临床手术麻醉。

肌松药物的起效时间是决定气管插管时机的重要保障，起效时间越快，实施全麻诱导时间越快。患者经麻醉诱导后，自身保护性反射将受到抑制，患者在麻醉诱导后与气管插管前易发生胃内容物反流，从而导致发生误吸的可能，特别是对于急诊或病重饱胃的患者来说，发生误吸的可能性更高，为了帮助临床上快速达到气管插管的效果，选择一种快速起效的肌松药显得尤为重要［11］。对于择期手术的患者来说，琥珀胆碱的使用率较少，作为去极化肌松药物，琥珀胆碱虽然具有起效快的优点，但不良反应较多，多数患者术后会出现不同程度的肌肉酸痛、血钾升高以及胃内高压等反应［12］。临床上更多的是采用非去极化肌松药物，该药物通过与受体上的乙酰胆碱结合，从而阻碍乙酰胆碱与受体的结合，使得离子通道不开放，无法产生去极化的效果，进而阻碍其神经肌肉兴奋的传导，与此同时与乙酰胆碱结合后非去极化肌松药物并不会影响其受体构型［13］。维库溴铵是目前临床上较为常用的一种中时效的非去极化肌松药，能够快速达到气管插管要求，与琥珀胆碱相差无异，但作用时效较琥珀胆碱更久，不释放组胺，不良反应较小［14］。沈广旭［15］研究指出，维库溴铵作用部位主要位于突触前受体，作用的消除则是通过突触后的作用来完成。周其富等［16］报道指出，大剂量使用维库溴铵，易导致患者恢复指数增大，该药具有药物积累现象，因此在临床麻醉应用时，应注意避免大剂量使用。

靶控输注是通过计算机控制系统为载体，以药效学和药动学为基础，调节目标靶位的药物浓度，以维持临床上所需要的麻醉深度［17］。纪浩聪等［18］研究指出，维库溴铵靶控输注能达到设定肌松水平，还能准确维持该肌松处于一个较为稳定的水平，同时对维库溴铵恢复水平和用药量无明显干扰。已有研究发现，右美托咪定并没有直接的肌肉松弛作用，但是术前预注右美托咪定能强化罗库溴铵的神经阻滞作用，缩短其起效时间，延长其作用时间［3］。维库溴铵与罗库溴铵的化学结构类似，且均经肝脏代谢，因此，推测右美托咪定对维库溴铵可能会产生积极影响，但目前还无有效实验证实。

本研究结果显示，T1时刻观察组患者的 SBP、DBP和HR均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这主要是因为T1时刻两组患者均未输注维库溴铵，但是观察组患者此时输注右美托咪定，而右美托咪定具有镇静、维持患者血液动力学稳定之作用，

而在T2和T3时刻，两组患者的SBP、DBP和HR差异无统计学意义（P＞0.05），说明合用右美托咪定与维库溴铵对血液动力学并无叠加作用。本研究结果中还显示，观察组维库溴铵起效时间明显短于对照组，且其25%、50%、75%、90%恢复时间明显长于对照组，差异均有统计学意义（P＞0.05），表明右美托咪定会对维库溴铵靶控输注药效学能够产生一定影响，具有缩短起效时间、延长肌松作用时间的作用。原因主要是右美托咪定能够产生有效的镇痛、镇静、抗交感作用，同时减少肝、肾血流，而维库溴铵的代谢主要也是通过肾脏进行的，右美托咪定减少患者肝肾血流，进而影响维库溴铵的药代动力学，使之作用效果增强、半衰期明显延长，临床上主要表现为起效时间变短、肌松效应时间延长［19-22］。另外，本研究结果显示，观察组的维库溴铵需求量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明右美托咪定能够减少维库溴铵靶控输注的需求量，避免了过量输注带来的副作用，原因可能与右美托咪定能够影响维库溴铵的代谢、提高其血浆浓度、延长其作用时间有关。

综上所述，右美托咪定能够缩短腹腔镜子宫切除术患者靶控输注维库溴铵的起效时间，延长其作用时间，降低术中维库溴铵的需求量。

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Effect of Dexmedetomidine on muscle relaxant and demand of target controlled infusion of Vecuronium in patients with laparoscopic hysterectomy

YANG Qinggeng1LIU Huang1SUN Anling2GUO Wenbin1JI Haocong3
1.Department of Anesthesiology，the First Maternal and Child Health Care of Huizhou City，Guangdong Province，Huizhou 516001，China；2.Department of Anesthesiology，the Central People's Hospital of Huizhou City，Guangdong Province，Huizhou 516001，China；3.Department of Anesthesiology，the First People's Hospital of Huizhou City，Guangdong Province，Huizhou 516001，China

Objective To explore the effect of Dexmedetomidine on muscle relaxant and demand of target controlled infusion of Vecuronium in patients with laparoscopic hysterectomy.Methods 50 cases of patients underwent laparoscopic hysterectomy by general anesthesia in the First Maternal and Child Health Care of Huizhou City from March 2015 to February 2016 were selected.According to the random number table，they were randomly divided into two groups，each group had 25 cases.The control group received target controlled infusion of Vecuronium，the observation group was pre-injected Dexmedetomidine before target-controlled infusion of Vecuronium.The blood pressure and heart rate（HR）at the time before the infusion（T1），5 min after intubation（T2），15 min after intubation（T3）of the two groups were observed；and the muscle relaxant，Vecuronium demand were compared between the two gorups.Results At T1time，the SBP，DBP and HR of the observation group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05），but at T2time and T3time，the SBP，DBP and HR of the two groups had no significant differences（P＞0.05）.The Vecuronium onset time of the observation group was significantly shorter than that of the control group，25%，50%，75%and 90%recovery time were significantly longer than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The Vecuronium demand of the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine can shorten the onset time of laparoscopic hysterectomy patients with target controlled infusion of Vecuronium，extend the duration of Vecuronium action，reduce the demand of Vecuronium in surgery.

Dexmedetomidine；Vecuronium；Duration；Influence

R614.2

A

1673-7210（2016）06（a）-0058-04

2016-03-01本文编辑：程 铭）

广东省医学科学技术研究基金（B409）。

杨庆耿（1969.7-），男，广东河源人，副主任医师；研究方向：妇科手术麻醉。