Apofix内固定系统、椎弓根螺钉技术两种不同手术方法治疗创伤性寰枢椎不稳的疗效比较

王翀，覃建朴，张朋云，曹广如，蔡玉强贵州省遵义医学院附属医院脊柱外科，贵州遵义　563000

Apofix内固定系统、椎弓根螺钉技术两种不同手术方法治疗创伤性寰枢椎不稳的疗效比较

王翀，覃建朴，张朋云，曹广如，蔡玉强
贵州省遵义医学院附属医院脊柱外科，贵州遵义563000

目的 观察Apofix和椎弓根螺钉技术治疗创伤性寰枢椎不稳的效果。方法 对创伤性寰枢椎不稳的患者进行Apofix与椎弓根螺钉技术治疗。回顾性分析该院2004年11月—2010年5月期间收治的72例创伤性寰枢椎不稳的患者，根据患者临床诊断分为Apofix组26例和椎弓根螺钉组46例，分析手术效果。结果 两组患者完全复位经椎弓根螺钉组45例明显优于Apofix组的9例，未完全复位发生率，椎弓根螺钉术组2.17%远低于Apofix组的65.38%，差异有统计学意义；Apofix内固定术组术后发生并发症发生率15.3%；椎弓根螺钉术组发生率7.3%。结论 该研究中术后复位、稳定性和并发症等发面，椎弓根螺钉技术明显优于Apofix内固定系。对于不能使用椎弓根钉的患者，Apofix内固定系统也不失为一种相对理想的手术方法。

Apofix；椎弓根螺钉；寰枢椎不稳；寰椎；枢椎

［Abstract］Objective Observation Apofix pedicle screw and treatment of traumatic atlantoaxial instability results. Methods Patients with traumatic atlantoaxial instability were Apofix pedicle screw technique for treatment.A retrospective analysis of 72 patients with traumatic atlantoaxial instability of the patients in our hospital November 2011 to May 2010 period，according to the clinical diagnosis of 26 patients were divided into Apofix pedicle screw group and 46 cases analyzed the effect of surgery.Results Two Two groups of patients was significantly better than the full reset nine cases Apofix group is not completely reset the incidence of intraoperative pedicle screw group far below 2.17% 65.38%Apofix group，the difference was statistically significant after 45 cases of the pedicle screw group；Apofix internal fixation group postoperative complication rate was 15.3%；the incidence rate of pedicle screw operation group was 7.3%.Conclusion Reduction，stability and complications after operation from the aspects of this research，Shiumi Ne screw technique is better than that of Apofix internal fixation system.For patients who can not use pedicle screw fixation，Apofix internal fixation system is a relatively ideal surgical method.

［Key words］Apofix；Atlantoaxial instability；Pedicle screw；Atlas；Atlantoaxial

表1　Apofix组与椎弓根螺钉组患者基本信息比较

创伤性寰枢椎不稳是因外伤导致的寰椎与枢椎即第一、第二颈椎的骨关节面对合关系发生错位，造成关节功能障碍以及神经压迫等病理现象［1］。而当患者进行屈颈活动时其寰椎前移、伸颈时则寰椎复位或持续后移，因此，脊髓在寰枢椎之间反复受到刺激，引发脊髓病等［2］。治疗的主要目的是缓解脊髓压迫，稳定颈椎关节，防止再脱位。手术方法通常分为Apofix内固定系统与椎弓根螺钉技术两种，该院对2004年11月—2010年5月期间收治的72例该类患者采用不同手术固定方法，对比临床效果，做如下报道。

1　资料与方法

1.1一般资料

该院2004年11月—2010年5月期间收治创伤性寰枢椎不稳患者72例，年龄15～69岁，平均年龄（40.12±3.82）岁，不完全的寰椎前后弓骨折（Jefferson骨折）2例，寰椎前弓骨折2例，寰椎后弓骨折1例，C2上下关节突之间的骨质连接区骨折 （Hangman骨折）3例，33例新鲜齿状突骨折（Aderson分型Ⅱ型26例，Ⅲ型7例），4例Ⅱ型陈旧性齿状突骨折，25例寰枢关节脱位（半脱位），2例寰枢关节陈旧性脱位（半脱位）。根据临床诊断，将72例患者分为Apofix组和椎弓根螺钉组，在年龄性别等一般资料等方面差异无统计学意义，两组资料具有可比性（P＞0.05），详见表1。

1.2术前准备

1.2.1颅骨牵引有效的颅骨牵引可使已错位的颈椎复位，保持颈椎的暂时稳定，为进一步手术做准备。

1.2.2评估基本资料两组患者入院后接受同样的常规药物治疗。术前评估患者心肺功能，出凝血时间等基本资料，以防术中损伤性出血。

术前行MRI及X线侧位片研究寰枢椎不稳的情况，确认脊髓受压情况，精确测量寰枢椎椎弓根的长宽高度，给予脱水剂及激素。1.3手术方法

两组患者均采用全身麻醉，经气管插管俯卧中立位，Apofix内固定术组；由中线开始向两侧暴露寰椎后弓，宽度一般不可超过1.5 cm，植入上椎板钩，可通过轻提枢椎棘突扩宽C2-C3椎板间隙植入下椎板钩，使用压紧钳对两侧椎板钩均衡施力至正确位置，伤口内置负压引流管。C臂机透视监测合格，然后使用夹紧钳将椎板钩连接处夹紧，完成两侧椎板钩连接，再将多余部分用钢剪除去。（见图1a～d）。椎弓根螺钉术：颈椎后正中切口，暴露枢椎及枕骨，骨膜下剥离显露寰椎后弓及双侧，参照谭明生等改良的方法进针（见图3a～d）；根据术前CT测量，及术中C臂X线透视定位，应用尖头咬骨钳去除小块骨皮质组织，使用丝锥，低速打孔2.0～2.5 cm处，同时应用球形探针检查周围组织，细心检查是否发生穿破情况；弯棒需呈前凸状，连接钉棒系统并拧紧螺母；在寰椎后弓与枢椎椎板与棘突之间，放置胶原蛋白海绵后再植入合适的自体髂骨或同种异体松质骨颗粒（见图2a～e）。

1.4术后处理

术后常规抗生素处理3～5 d，根据神经损伤情况相应用激素等治疗。术后24 h拔引流管，15 d拆线，颈部制动2～3个月，MRI及X线侧位片复查。

1.5统计方法

应用SPSS 16.0统计学软件对收集记录数据进行统计学分析，计数资料采用百分率［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术后寰枢椎复位情况比较

两组72例患者术后3个月复查X射线片或CT复查。Apofix组中有17例存在寰椎前移（未完全复位）、寰椎前弓上仰及寰枢椎后方棘间间隙减情况，见图1d；椎弓根螺钉组中寰枢椎轻微前移只有1例，剩余45例患者术后寰枢椎序列恢复正常（见图2e）。两组患者复位情况比较，Apofix组未完全复位发生率远远高于椎弓根螺钉组，椎弓根螺钉组完全复位情况明显优于Apofix组，P＜0.05比较差异有统计学意义，详见表2。

表3　两组患者术后轻微并发症发生情况［n（%）］

图1a～dApofix椎板夹内固定术前及术后的张口位及侧位X线片；图2a～e椎弓根螺钉内固定术前的侧位X线和CT重建图像，以及术后正侧位X线片。

表2　Apofix与椎弓根螺钉组术后复位效果的比较

2.2两组患者术后并发症情况比较

72例患者术后及出院后复查均无严重并发症情况发生（如：脊髓神经损伤加重、脑脊液漏、畸形愈合、根性疼痛、内固定断裂等），术后发生轻微并发症具体情况见表3。其中，一例采用椎弓根螺钉固定患者出院后复查，CT检查后发现一枚螺钉疑似进入椎动脉通道，患者自身暂无任何明显自主症状。椎弓根螺钉组明显优于Apofix组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

创伤性寰枢椎不稳是在外部暴力情况下，寰椎、枢椎及椎间关节和韧带结构遭受损伤，导致寰枢椎脱位或半脱位丧失正常生理功能和稳定作用。治疗目的主要是解除脊髓压迫，稳定脊柱，防治继发损伤。由于寰枢椎部位解剖结构特殊，周围神经血管多，手术难度大，风险高。

近年来随着脊柱外科理论和手术内固定技术的不断更新，对寰枢椎不稳的认识和治疗有了很大的提高和改进。

Apofix系统是一种椎板夹系统，通过2根平行安置的带有连接管的椎板夹，与椎体牢固地连接成一体以固定患处［3］，并可以有效降低了穿钢丝固定时损伤脊髓的可能性，具有较高的安全性。操作方便简单，并发症较少。

椎弓根螺钉技术关键是追弓根螺钉安全有效的置入［4-6］，进钉点解刨位置较浅，术中暴露位置少，可术中复位，可操作性强，术中可避免椎静脉丛损伤性出血。另一方面，结合颈椎自身功能性恢复情况以及其生物力学两方面研究分析，寰枢椎融合术在临床上的效果更为优秀，同时对于颈部的旋转功能负面影响力也相对更弱［7］。近年研究更表明，椎弓根固定术临床针对大部分的上颈椎不稳患者有更佳的效果［8］，如齿状突骨折Aderson分类Ⅱ、Ⅲ型移位骨折、横韧带损伤合并寰枢椎骨折脱位、上颈椎肿瘤、Hangman骨折等［9-10］。

经临床研究：具有特殊生物力学特性的Apofix椎板夹结构是影响其临床效果的主要因素之一，其距运动轴心较远、抗轴向旋转与抗水平移位能力均较差，并且固定强度弱等原因，在此基础上再受植骨因素影响（非植骨块植骨、骨块塑性不理想、非后路植骨），所产生的杠杆力不够稳定平衡，而致使寰枢椎的棘间隙缩小、寰椎前弓发生上仰，严重情况下寰椎会在水平位上发生移位情况，均会对患者术后寰枢椎复位效果起负面影响（见图1d）；与此同时，位置的变化可引发进寰枢椎之间产生剪应力，致使寰椎向前而枢椎向后作用；而骨融合率普遍偏低则主要因为，椎板夹的体积相对较大，植骨面则相对减少，和疲劳性松动现象的产生。椎弓根自身所具备的特殊生物力学特性，可以让寰枢椎不够稳定的结构产生一定程度的三维稳定性，来促进植骨的融合，避免其内固定物松动情况的发生率。两组72例患者术后及出院后复查均未见严重的并发症发生，如：畸形愈合、内固定断裂、疼痛增加等。其中，椎弓根螺钉组患者接受术后出院复查，CT检查中，发现疑似内固定结构中的一枚螺钉进入椎动脉通道，患者自身暂无明显自主症状，两组患者术后并发症椎弓根螺钉组明显优于Apofix组。这可能是本文中椎弓根螺钉组术后相关并发症发生率低的主要原因。

临床我国治疗寰枢椎不稳多采用后路内固定系统治疗，例如较早期的Brooks-Jenkins及Gollie钢丝固定系统逐渐发展成Apofix椎板钩、椎弓根螺钉技术；钢丝内固定系统生物力学功能最低，固定性差，并且融合率也较小，并且手术过程中，易发生钢丝损伤颈髓情况，以及术后钢丝断裂从而破坏内固定系统。Apofix椎板钩内固定系统，抗伸屈稳定性高于钢丝系统，但抗选择稳定性较差，并且术前需进行牵引复位，不建议应用在陈旧性损伤以及需切除椎后弓减压患者，以及骨折疏松患者。椎弓根螺钉技术是三维固定，其稳定性以及抗旋转性均优于前两种系统，对牵引复位效果要求不高，术中可进一步提拉复位，钉棒系统打孔固定更加方便安全［11-13］。

此研究两组患者术后3个月复查X射线片或CT复查，Apofix组17例患者存在寰椎前移（未完全复位）、寰椎前弓上仰及寰枢椎后方棘间间隙减情况，见图1d；椎弓根螺钉组1例寰枢椎轻微前移，其余患者术后寰枢椎复位情况良好，序列恢复正常无异（见图2e）。椎弓根螺钉组未完全复位发生率低于Apofix组、完全复位情况则明显优于Apofix组，复位效果椎弓根螺钉组明显优于Apofix组。20世纪80年代之前钢丝固定技术被广泛使用，但其有固定强度差，及手术操作难度大之缺点，同时容易发生脊髓损伤的危险。80年代中期出现Apofix夹取代钢丝固定，手术操作简单，但固定强度未改善。大量的生物力学研究证实椎弓根螺钉固定得到即刻稳定，直视下置钉，三维固定，效果明显优于上述固定方法［14-15］。

尽管Apofix内固定系统和椎弓根螺钉技术在神经功能等方面的恢复上没有可比较的差异，但在术后复位、稳定性和并发症等发面，椎弓根螺钉技术明显优于Apofix内固定系。对于不能使用椎弓根钉的患者，Apofix内固定系统也不失为一种相对理想的手术方法。

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Apofix Internal Fixation，Pedicle Screw Technique in Two Different Surgical Methods for Treating Traumatic Atlantoaxial Instability Comparison of the Efficacy

WANG Chong，QIN Jian-pu，ZHANG Peng-yun，CAO Guang-ru，CAI Yu-qiang
Department of Spinal Surgery Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi，Guizhou Province，563000 China

R687

A

2096-1782（2016）05-0004-05

王翀（1983.8-），男，河南柘城人，硕士，主治医师，研究方向：脊柱骨盆方向。

覃建朴（1975.4-），男，布依族，贵州荔波人，医学硕士，主治医师，研究方向：脊柱骨盆方向。

蔡玉强（1962.9-），男，山东菏泽人，硕士，主任医师，研究方向：脊柱骨盆，E-mail：caihuofu@sina.com。

2016-02-16）