“十三五”养老服务体系建设投资问题分析与建议

在我国人口老龄化日益加剧，国内产业加速转方向、调结构的形势下，养老服务业日益成为社会各界关注的热点。养老服务体系建设是我国积极应对人口老龄化、促进相关产业发展的基础性工作，在多项政策的强力推动下，养老服务体系建设取得了阶段性成果。但仍有许多问题需要在“十三五”时期加以解决，投资问题是其中关键性问题。

一、目前存在的主要问题

“十二五”时期的养老服务体系建设，是打基础的起步阶段，投资主要侧重于机构床位等硬件设施的数量扩张，尽管取得了显著的成效，但仍存在诸多问题亟待解决。这里仅从投资的角度提出几个需要重点关注的问题。

（一）财政对养老服务体系建设的资金投入相对较少且不稳定

根据民政部提供数据，“十二五”前四年中央和地方养老服务设施建设的财政预算内基建投资总规模，仅占财政在社会服务领域全部支出的约1.7%。此外，从“十二五”前四年中央和地方对养老服务设施建设的财政预算内基建投资情况来看，2012年以来各年度的增幅或高到126.2%，或低至-31.8%，显示出资金规模的高度不稳定性，没有形成持续稳定的增长状态。地方政府提供的养老领域财政支出①数据，同样显露出以上特点。如北京市2012—2014年养老支出增幅分别为163.2%、-11.3%和177.4%，年度间增长波动巨大。

（二）设施建设投资的地方配套不足，影响建设进度和成效

目前，每年中央的养老服务体系建设投资额度一般是既定的，仅对各地申报上来的项目进行有限的补贴，并对东、中、西部采取20%—30%、50%—60%、70%—80%的梯次补贴方式，不足部分靠逐级地方财政和社会资本来填平补齐。各地若要完成养老服务体系建设规划规定的床位数目标，主要靠地方财政支持。对于地方财力薄弱的欠发达地区而言，中央投资的地方配套一般都难以实现，尤其是县市级财政更加困难，使得一些项目半途搁置。按照地方配套40%，每个县每个养老院200张床位计算，土建要2000万资金，地方配套就要1000万左右，再加上装修购置设备，缺口就更大。

（三）养老服务设施建设补贴和运营补贴标准普遍偏低

目前我国省级行政区多已制定了对社会资本举办养老机构的建设补贴政策，社区居家养老设施建设补贴政策则多由地市及以下级别政府制定，少数省级政策也包含这项内容。但是，将现行补贴标准与实际建设成本进行比较，会发现很多地区的补贴力度仍然較小，对社会资本投资成本的补偿作用不够显著。根据调研了解到的部分地方情况，如果按照建设成本低于北京市50%的较低水平估算，补贴占比最高可达到15%，而最低则仅为0.5%。综合考虑，估计按现行各地补贴标准，平均比例难以达到10%。从地方提供的年度社会办养老机构投资总规模和建设补贴支出的实际数据，也会发现建设补贴占投资总额的比例处于较低水平。社区日间照料中心建设或开办补贴政策也存在类似问题。

（四）财政资金投入与服务需求对应性不够强

一是社区养老设施建设投资偏弱。社区居家养老服务中心、农村老年人互助照料中心等社区居家型养老服务设施的建设和运营，多由较低层级政府负责，在基层有限财力中对用于社区养老设施建设投资和建设补贴的比例更少之又少。二是建设投入结构性引导滞后。例如，对社区养老服务投入缺乏足够引导。如居家养老信息系统基础平台建设目前还处于起步阶段，老旧小区的适老化改造因缺少财政资金支持还未有普遍的实质性推进，对社会需求很大的医护型床位建设缺乏统一的扶持性政策，对助餐服务、老旧楼房自动升降设备配置等紧缺的居家养老设施配置，以及养老服务专业人才队伍建设等服务机制基础性建设专项资金支持，缺乏更加细化的导向性专项补贴。三是补需方的政策覆盖面相对狭窄。目前我国养老服务体系建设各类财政资金的基本投向是补供方，而补需方的政策对象范围多是集中在城镇“三无”及农村“五保”老人，或扩大到一定年龄以上的低保及低保边缘老人、经济困难（支出性贫困）的失能半失能老人、计生特扶老人及高龄老人等特殊人群。养老服务券等补贴形式对带动老年人群养老服务有效需求的效果不甚显著。

（五）设施建设不均衡问题突出

一是区域发展不均衡。民政部相关数据显示，截至2015年6月底，全国每千名老年人拥有养老床位数大于等于30张的省市有10个，占全国（31个省区市）的32.3%；全国有13个省市的每千名老年人拥有养老床位数小于2014年底全国平均水平（27.2张）；水平最低的省份每千名老年人只有18张床位，差距显著。二是城乡差异显著。城市社区居家养老服务设施明显高于农村养老服务大院的覆盖率。在养老服务对象覆盖范围和服务项目的数量质量方面，差异同样显著。

（六）设施建设投资后续运营缺乏资金支持

由于“十二五”期间的中央财政侧重支持养老服务体系的建设环节，不承担运营环节的资助和补贴，尽管各地根据国家政策程度不同地安排了运营补贴，但总体上还重视不够、补贴力度不足，导致硬件设施闲置的问题开始凸显，既有几千张床位的大型机构设施无人经营运转，也存在基层乡镇敬老院或床位普遍空置或运转艰难，缺乏后续经费支持。

（七）民间力量的发展仍存在体制和政策约束

目前，民办养老服务机构的多以“民办非企业”机构注册，但“民费”身份在实际运作过程中遇到企业市场融资和担保被法律禁止、无法进行连锁化经营等诸多政策制约，陷入“公益”与“营利”的尴尬博弈之中。在对民办机构扶持政策的实施中，国家在土地、税费、用水、用电、用气、用热等方面制定的一系列优惠扶持政策，往往得不到落实，既有部门间的阻隔，也受局部利益的羁绊。

二、“十三五”养老服务投资的主要影响因素

“十三五”时期养老服务体系建设投资方向和重点的选择和确定，应以这一时期养老服务需求规模和结构的变动为基本依据。

（一）老龄化程度加深对养老服务需求规模和结构的影响

预计从现在到2035年，全国老年人口年均增长100万以上，总量将达4亿人左右，其中80岁以上的高龄人口年均增长100万以上。孤寡、失能、空巢、贫困、高龄等老年群体的规模还将继续扩大。老年人口规模和比重的提高，尤其是高龄人口的增加，意味着老年失能和半失能人群比例的增加，调查显示，我国80歲及以上老年人口中男性近50%失能或半失能，而女性这一比例接近六成。老龄化程度加深，将对社会养老服务产生不断扩大的新的需求。根据全国老龄委《我国城市居家养老服务研究》报告，目前我国城市中48.5%的老年人有多种形式的养老服务需求，其中需要家政服务的占25.22%，需要护理服务的占18.04%，需要聊天解闷的占13.79%，需要法律援助服务的占2.25%，但是总满足率只有15.9%。

（二）养老方式既有格局和选择意愿对养老服务供给模式的影响

多项调查已证实，目前我国多数老年人的养老方式是居家养老。在对养老方式的选择上，四川省的调查显示，57.7%的受访者表示根据目前的社会现实和家庭具体情况，倾向于选择自行居家养老；34.3%的受访者倾向于选择居家式社区（即居家养老与社区服务结合的养老模式）；仅有8.0%的受访者倾向于选择参与专业养老机构养老。在北京市西城区的调查中，约12.5%的被访老年人愿意选择机构养老，其中以中低龄的老年人居多；高龄老年人中仅有8.1%的老人愿意入住养老院；失能老年人中也只有不足17%选择机构养老。具有基本相同的选择倾向。尽管，影响这种选择的因素是多方面的，但体现出以居家和社区服务为主要依托的下沉式的养老服务供给模式是我国未来5—10年间的主流选择。这意味着，在这一时期，社区需要承负至少几千万个空巢老人及其家庭的服务供给，老年人将逐步成为社区活动的主体，客观要求住宅和社区通道、医疗健康服务和生活照料服务、文化健身活动场地、生活服务设施等，能更加适合老年人的需求。对社区养老服务供给体系和机制建设提出了更加紧迫的需求。

（三）社会保障制度和公共政策对养老服务有效需求的影响

养老保险保障了老年人享受养老服务的经济支付能力，随着城乡养老保险覆盖面的扩大和养老金待遇标准的提高，养老保险和养老服务之间的有机结合将是成为必然；医疗保险将养老服务与老年人的疾病防治、康复护理、健康管理有效地结合在一起，医养结合将成为发展趋势。“十三五”时期，社会保障体系将更加公平和可持续，养老保险和医疗保险的待遇水平将明显提高，以保障老年人康复护理需求为宗旨的长期照料护理保险将有可能出台，这些都将促进养老服务需求的增加。“十二五”以来，密集出台的国家系列相关政策，使养老服务体系建设的方向、重点、路径、方式等方面的政策更加清晰，尤其是对民间资本进入的政策扶持力度空前加大。随着政策的进一步完善和逐步落实，全社会合力推进社会养老服务体系建设的局面将会尽早出现。

（四）财政支持力度对养老服务体系建设水平的影响

按照世界银行的划分标准，我国已经跃升为世界中等偏上收入国家行列，我国财政实力在不断增强，“十二五”时期，各级财政对养老服务体系建设投资空前提高，“十三五”时期，仍应将公共财政作为养老服务体系建设的重要引导力量，在财政收入增幅可能下滑的情况下，继续保持养老服务体系建设财政性投资力度不减，这对于在“十三五”时期更好地调动社会力量积极性，调整优化养老服务体系结构，提升养老服务质量，适度增进养老服务的普惠性，把养老服务体系建设推上新台阶，具有举足轻重的支撑作用。

（五）国际先进经验示范性对养老服务体系建设方向的影响

主要国家和地区在养老服务投资方面的主要特点和趋势显示，在养老支出方向上，重在服务能力建设，不仅包括养老院的建筑、设备建设，更为重要的是照料、护理、医疗等能力建设，其中最为重要的是护工、护士以及医生的配备，这也是不同类型养老机构的核心区别所在。在服务设施建设上，政府基建投资主要集中在具有非排他性的公共基础设施方面，设施建设标准对公众基本需求全覆盖，其中包括老年人的特殊需求，相关投资多不体现为单独的政府养老投资。养老机构多数是由慈善组织、私人机构遵循市场化规则经办，公立机构占绝少比重。在养老支出方式上，政府较少进行直接投资，购买服务是政府履行义务的主要渠道。政府直接投资建设养老机构的减少，并不意味着政府减少了对养老服务的投入，相反，越来越多的政府支出通过支助或购买服务的方式流向非公立养老机构。显然，在我国目前制度体制下，投资方式的调整绝非一日之功，但这个发展方向已是大势所趋，必须迎头赶上。

三、对“十三五”养老服务体系建设的投资工作建议

借鉴国际先进经验，“十三五”时期的养老服务体系建设，仍应继续坚持以政府为主导、社会力量为主体的体制建设方向。

（一）加强中央统筹协调，更加注重投资结构合理化

“十三五”期间，建议将养老服务明确为省级事权，省级人民政府负责制定本区域内养老服务体系建设发展规划，安排财政资金投入，统筹协调本区域内养老服务体系的均衡发展。中央政府在全国层面统筹协调，为省级政府提供资金支持，同时适度加大支持力度。县市级政府负责养老服务体系建设的落实，并提供一定的配套资金，财政困难地区的县市允许按照规定免于配套。建议对养老服务机构建设补贴的核定方式进行调整，变单纯按床位数核定为按机构给予定额补贴，将养老机构按床位规模归类分档确定补贴标准，重点向解决重点困难人群养老问题的公益性床位和医护型床位倾斜。建议中央财政对不同区域养老领域投资分配方案进行调整，在继续考虑东中西部地区差异性的基础上，进一步结合地区老年人口规模、养老机构床位缺口和地方财力状况等因素，提高中央财政投资分配的合理性和瞄准度，进一步缓解地区间养老服务设施配置不平衡的矛盾。

（二）建立稳定的财政投资机制，确保对公益性养老支撑作用

针对目前在养老服务体系建设中，各级财政没有专项资金投入，仅有少量福利彩票公益金和预算内补助资金投入的现状，建议在中央和省级层面建立养老服务体系建设专项资金，增强上级对下级的引导和扶持作用。在规划中建立与人均GDP、人均财政收入额等指标挂钩的“养老服务体系建设财政投资水平”的约束性指标，确保财政性资金对公益性养老服务的主要支撑作用。

（三）确定中央和地方财政投资比例，改进中央财政资金使用方式

“十一五”时期和“十二五”前四年，养老设施预算内基建投资来自中央财政和地方财政的比例都在1：2左右。考虑到经济下行对财政收入的影响因素，建议“十三五”时期保持这一比例大体不变，同时引导省级适当加大对养老服务设施建设的财政投入。“十三五”时期，中央财政资金的使用方式应进行一定调整，一是考虑区域经济发展和财力差距，对财力较为薄弱的部分经济欠发达地区养老服务设施建设继续实施补贴政策。二是实施“以奖代补”政策，对地方政府加大养老服务设施建设投入、创新吸引社会资本的政策措施等形成激励。结合地方养老服务设施建设任务完成情况，以中央财政资金发放奖励，继续用于养老服务设施建设。三是探索以中央财政资金发起设立养老服务产业发展引导基金，参股设立地方性养老服务产业投资基金，投资于社会资本投资建设的养老服务设施。通过这种创新的财政资金使用方式，引入市场化运作模式，实现资金滚动使用，提高资金运用效率。

（四）增强财政资金投入适用性，引领社会养老投资方向

为激发社会力量参与养老服务的积极性和活力，财政资金投入要做出灵活性安排。建议财政资金适度降低固定资产直接投资比例，增加购买养老服务支出比例，提高资金使用效果，加强对老旧小区适老化改造，对小微型社区居家养老服务设施提供消防设施改造补贴和租金补贴，支持建立养老机构责任保险和老年人意外伤害保险，对养老服务机构技术人员、护理人员给予岗位补贴，增加对养老服务队伍的培训补贴，增加以奖代补的比例，把财政资金用在“刀刃”上，发挥其对社会养老服务投资的引领作用。

（五）消除政策障碍，完善和落实吸引民间资本的政策支持体系

结合实际情况，协调各部门工作，将已有优惠政策标准化和规范化，形成有效的激励机制，切实落实养老服务业发展的税收、收费、土地、融资等政策。进一步完善财政补贴政策，补贴对象和补贴标准不依提供服务主体的属性和类别作区别对待，而是以提供服务的内容和服务对象的类别为依据，对公办机构和民办机构一视同仁。增设经营场地租赁补贴，满足通过租赁方式获取经营场地的民办养老服务机构的需求。对养老服务设施用地指标实行计划单列，有效增加养老设施用房用地供给。减少对符合标准用房用途转化的人为障碍，鼓励企业利用存量或闲置用房开展养老服务设施建设。完善政策购买养老服务的目录和办法，通過政府确定符合条件的服务主体，老人及其家属在政府确定的范围内自主选择服务主体，根据老人及其家属的选择，由政府向服务主体购买服务的方式，开展政府购买社区助老服务和养老机构服务。为鼓励社会组织的连锁化、品牌化发展，政府可延长购买服务的时间，酌情采取多种购买服务的方式。

（六）科学确定养老服务项目公益性等级，规范公私合作发展过程

对于公益性养老服务设施应主要依靠政府投资，政府发挥托底保障职能；对于中高端养老服务项目，政府通过政策规范和引导民间资本完全依照市场规则运作；对占据主导地位的准公益性养老服务设施建设和运营应以吸引民间投资为主，政府可给予政策和适当的资金支持，通过与民间资本的多种公私合作方式，提高服务供给能力与效率。 “十三五”时期，应进一步完善选择公私合作项目模式的决策机制与方法，明确民办公助养老机构的服务对象和范围、资助条件、资助方式、资助标准及用途等。根据不同养老服务项目的投资回报实现情况，科学确定政府对项目的资金支持规模，建立合理的项目补偿机制和风险分担机制。对于已有公立养老机构，可采取公建民营的运作模式，通过承包、委托管理、联合经营、管理运营PPP等方式，引入具有一定影响力和品牌效应的服务机构、社会组织开展运营。对于新建和改扩建养老机构，鼓励民办公助的运作模式，政府通过资本金注入、权益入股、投资补助、运营补贴、以奖代补、需求方补贴等方式，对民办养老服务机构进行扶持和引导。鼓励地方探索多种财政资金支持途径，完善政府产业引导基金的运作模式和运作环境，以政府引导基金带动企业产业投资基金投资于养老服务行业，发挥财政资金的杠杆扩大效应。

（七）向贴近家庭的社区化养老服务设施倾斜，让更多老年人受益

根据发达国家现代社会养老服务设施模式发展变化的历程，以及我国现阶段养老服务现实需求，“十三五”时期，应避免财政资金过度投向大型养老设施建设，把更多的财力物力向贴近老年人家庭的社区化的养老服务设施倾斜，并鼓励探索租赁式、连锁式等社区养老服务设施的新型运营方式和服务提供方式，促进养老服务更加适应老龄化加深形势下的需求特点。

注：

①地方对养老服务领域财政资金的统计，通常既包括财政预算内资金，也包括地方彩票公益金用于这一领域的部分。

（课题组成员：李爽、邢伟、李璐、王元、黄卫挺、任荣荣、魏义方）