PCT、TREM-1联合CPIS评分对新生儿呼吸机相关性肺炎的早期诊断价值研究

朱红玲，钱　颖，陈淑芳，陈　妍，吴跃军

(浙江省金华市人民医院，浙江 金华 321000)



PCT、TREM-1联合CPIS评分对新生儿呼吸机相关性肺炎的早期诊断价值研究

朱红玲，钱颖，陈淑芳，陈妍，吴跃军

(浙江省金华市人民医院，浙江 金华 321000)

目的探讨降钙素原(PCT)、髓系细胞表达的触发受体-1(TREM-1)联合肺部感染评分(CPIS)评分对新生儿呼吸机相关性肺炎(VAP)早期诊断的临床价值。方法以88例有创机械通气患儿作为研究对象，所有患儿均在机械通气后第1天、第3天、第7天采集外周血及肺泡灌洗液标本并进行检测，同时进行CPIS评分，根据治疗后评估，将88例患儿分为VAP组(46例)与非VAP组(42例)，应用ROC曲线评价PCT、TREM-1、CPIS联合指标对VAP的早期诊断价值。结果两组的PCT(第1天：0.53±0.15ng/mL vs 0.36±0.12ng/mL；第3天：2.07±1.22ng/mL vs 0.45±0.13ng/mL；第7天：2.54±1.31ng/mL vs 0.47±0.12ng/mL)、TREM-1(第1天：4.18±1.17pg/mL vs 3.01±0.78pg/mL；第3天：3.01±0.78pg/mL vs 3.52±0.85pg/mL；第7天：9.62±1.93pg/mL vs 4.03±1.14pg/mL)、CPIS评分(第1天：4.2±1.1分 vs 3.4±1.2分；第3天：5.2±0.9分 vs 3.3±1.1分；第7天：5.5±1.2分 vs 3.6±1.4分)差异有统计学意义(PCT：t值分别为-5.369、-7.583、-9.034；TREM-1：t值分别为-4.985、-7.370、-14.834；CPIS评分：t值分别为-3.053、-8.381、-6.437；均P<0.01)。第3天指标的诊断效能最高，PCT、TREM-1、CPIS评分联合指标对诊断VAP的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别80.4%、100.0%、93.5%、100.0%。结论结合PCT、TREM-1、CPIS评分综合分析，可以显著提高诊断的特异性，对新生儿VAP的早期诊断有较好的实用性。

新生儿；降钙素原；髓系细胞表达的触发受体-1；肺部感染评分；呼吸机相关性肺炎

[Abstract]Objective To explore the clinical value of procalcitonin (PCT) and triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (TREM-1), combed with clinical pulmonary infection score (CPIS) for the early diagnosis of ventilator-associated pneumonia (VAP) in neonates. Methods A total of 88 infant patients with invasive mechanical ventilation were chosen as research objects. Peripheral blood and bronchoalveolar lavage fluid of all those patients were collected and tested on the first, third and seventh day after receiving mechanical ventilation. All subjects were divided into VAP group (46 cases) and Non-VAP group (42 cases). The clinic value of PCT, TREM-1, combed with CPIS for the early diagnosis of VAP was assessed by using receiver operating characteristic curve (ROC) curve analysis. Results There was significant differences in PCT (day1: 0.53±0.15ng/mL vs 0.36±0.12ng/mL; day3: 2.07±1.22 ng/mL vs 0.45±0.13ng/mL; day7: 2.54±1.31ng/mL vs 0.47±0.12ng/mL), TREM-1 (day1: 4.18±1.17pg/mL vs 3.01±0.78pg/mL; day3: 3.01±0.78pg/mL vs 3.52±0.85pg/mL; day7: 9.62±1.93pg/mL vs 4.03±1.14pg/mL) and CPIS (day1: 4.2±1.1 vs 3.4±1.2; day3: 5.2±0.9 vs 3.3±1.1; day7: 5.5±1.2 vs 3.6±1.4) between the VAP group and Non-VAP group (tPCTvalue was -5.369, -7.583 and -9.034, respectively;tTREM-1value was -4.985, -7.370 and -14.834, respectively;tCPISvalue was -3.053, -8.381 and -6.437, respectively, allP<0.01). On the third day, the diagnostic efficiency of those indicators reached its peak. ROC results showed that the sensitivity, specificity, positive predictive rates and negative predictive rates of the combined indicators of PCT, TREM-1 and CPIS for the diagnosis of VAP were 80.4%, 100.0%, 93.5% and 100.0%, respectively. Conclusion The comprehensive analysis on the combined indicators of PCT, TREM-1 and CPIS shows that these indicators can significantly improve the specificity of diagnosis, which is of relatively good practicability for the early diagnosis of VAP in neonates.

[Key words]neonates; procalcitonin (PCT); triggering receptor expressed on myeloid cells-1(TREM-1); clinical pulmonary infection score (CPIS); ventilator-associated pneumonia (VAP)

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指应用机械通气治疗48h后或停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症。VAP是新生儿重症监护病房(NICU)中最为常见的院内获得性感染之一[1-2]。国内外报道在重症监护(ICU)病房，VAP的发生率在6%～55.8%，而病死率高达14%～51.6%[3-4]；NICU新生儿VAP的发生率也达25%[5]。因此，对VAP的早期诊断、早期治疗对患者的生存及预后起着至关重要的作用[2]。

近年来，关于VAP的早期诊断开展了大量的研究，其中降钙素原(Procalcitonin，PCT)[6-7]和髓系细胞表达的触发受体1(triggering receptor expressed on myeloid cells-1，TREM-1)[8-9]是近年来被广泛研究的感染相关标志物，研究表明PCT与TREM-1对VAP的早期诊断和病情变化监控有较高的临床应用价值。肺部感染评分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)是由美国胸科协会(ATS)和感染病协会(IDSA)在VAP指南中提出[10]，能够较为客观完整的评估肺部感染程度，数据简单易获取，为临床医师用于协助诊断肺部感染。但是目前在NICU内诊断VAP仍存在较大困难，VAP的诊断是有关VAP的问题中最重要且最有争议性的，至今临床上亦无真正实用的诊断标准，早期预测更无从谈及[11]。本研究采取前瞻性观察性研究探索PCT、TREM-1、CPIS联合指标对新生儿VAP早期诊断的临床价值，以期为VAP的早期诊断及预后判断提供新的临床思路和参考依据。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2011年1月至2014年12月在浙江省金华市人民医院NICU接受有创机械通气的住院患儿作为研究对象。纳入标准：急性起病；有创通气时间>48小时。排除标准：肺部原发性感染；全身慢性疾病(结核、肿瘤等)；因非VAP原因死亡；放弃治疗；无法获得知情同意书。本研究最终纳入符合纳入排除标准的有创机械通气患儿88例。

1.2研究方法

1.2.1标本收集

在研究对象进入NICU行机械通气后第1天、第3天、第7天收集外周血、痰及肺泡灌洗液标本，检测前放置-20℃低温保存。

1.2.2检测分析

PCT与TREM-1检测均采用酶联免疫双抗体夹心法半定量检测，试剂盒由梅里埃诊断产品(上海)有限公司提供，实验严格按照试剂盒说明书进行。

1.2.3肺部感染评分

研究对象进入NICU行机械通气后第1天、第3天、第7天进行CPIS评分，由临床经验丰富的两位主治医师分别独立评分后取平均值。标准参照美国胸科协会(ATS)和感染病协会(IDSA)编制的VAP指南。

1.2.4呼吸机相关性肺炎诊断标准

根据中华医学会呼吸病分会指定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》(草案)进行。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般资料

本研究共纳入研究对象88例，其中46例患儿被确诊为VAP，其中男性24例，女性22例，平均年龄为11.5±5.2天。未确诊VAP的患儿42例，其中男性23例，女性19例，平均年龄为12.6±6.4天。两组间性别(χ2=0.059，P=0.808>0.05)、年龄(t=-0.888，P=0.377>0.05)差异无统计学意义，具有可比性。

2.2两组患儿间各临床指标比较

两组的PCT(第1天：0.53±0.15ng/mL vs 0.36±0.12ng/mL；第3天：2.07±1.22ng/mL vs 0.45±0.13ng/mL；第7天：2.54±1.31ng/mL vs 0.47±0.12ng/mL)、TREM-1(第1天：4.18±1.17pg/mL vs 3.01±0.78pg/mL；第3天：3.01±0.78pg/mL vs 3.52±0.85pg/mL；第7天：9.62±1.93pg/mL vs 4.03±1.14pg/mL)、CPIS评分(第1天：4.2±1.1分 vs 3.4±1.2分；第3天：5.2±0.9分 vs 3.3±1.1分；第7天：5.5±1.2分 vs 3.6±1.4分)差异均具有统计学意义(均P<0.01)，且VAP确诊组高于非VAP确诊组(P<0.01)。但非VAP确诊组第1天、第3天、第7的PCT水平、TREM-1水平、CPIS评分变化不明显(均P>0.05)，VAP确诊组的PCT水平、TREM-1水平、CPIS评分变化较为明显，以第3天为甚(第1天vs第3天：tPCT=-8.497，tTREM-1=-14.745，tCPIS=-4.772；均P<0.001)。见表1。

2.3 3种指标对呼吸机相关性肺炎的早期诊断效能

应用ROC曲线检验PCT、TREM-1、CPIS早期诊断VAP的临床价值，结果显示第3天指标的检验效能最高，见表2。PCT、TREM-1、CPIS联合指标的曲线下面积为0.951，灵敏度为93.5%，特异度为100.0%。

表2PCT、TREM-1、CPIS对VAP的早期诊断效能

Table 2 Diagnostic efficiency of PCT, TREM-1 and CPIS for the early diagnosis of VAP

3讨论

3.1呼吸机相关性肺炎的临床诊断

至今有关VAP的临床诊断仍无临床上真正实用且有效的金标准。采用肺组织微生物学检查联合病理学诊断是最为合理的诊断方法，但这种创伤性检查在临床上难以实施[2]。依靠临床标准[12]作出VAP的诊断特异性不高，误诊率可达30%以上[11]，本研究中VAP组与非VAP组的体温、白细胞计数、氧合指数等差异无统计学意义，也进一步说明其缺乏特异性，最终导致不必要的抗生素治疗、住院时间的延长、医疗资源的浪费。因此，寻找更为有效的生物标志物如PCT、TREM-1等显得极为重要。

3.2诊断呼吸机相关性肺炎的生物标志物

PCT作为一种炎性指标，对于感染相关疾病的早期诊断及抗生素治疗指导具有较大的应用价值。作为全身严重细菌感染的辅助和鉴别诊断的炎性标志物，具有较高的敏感性和特异性[6]。研究表明，血清PCT水平对VAP有一定的诊断价值，但勇等对58例机械通气患者进行PCT水平检测，发现PCT对VAP的诊断敏感度为71.8%，特异度为65.4%[13]。何力敏等(2011年)在老年患者人群的研究显示PCT对VAP诊断敏感性为85.9%，特异性为75.0%。在不同的研究中，PCT的诊断水平存在一定的差异，这也是PCT的诊断价值遭受质疑的原因之一。在机体发生感染性疾病时，TREM-1通过其细胞内的短尾区域与其配体和跨膜蛋白DAPl2结合，激活下游信号转导通路，导致炎症介质如白介素8、肿瘤坏死因子α等释放增加，在炎症反应的放大过程中起着重要作用。TREM-1在近年来用于VAP诊断的研究发现，以支气管肺泡灌洗液中TREM-1浓度5pg/mL作为诊断阈值，对VAP诊断的敏感性高达98%，特异性90%。但是TREM-1在VAP的诊断中的应用价值仍研究者持不同意见，Palazzo等[14]研究发现TREM-1在VAP的诊断中灵敏度为42%、特异度为50%。CPIS由ATS和IDSA在VAP指南中提出，用于协助诊断肺部感染，但是其存在特异性较低。有研究提出不提倡单独使用PCT等炎症指标应用于VAP的诊断。

由以上可以看出，单独使用某一生物学指标或评分可能在诊断灵敏度或特异度上存在一定的缺陷，因此有研究者尝试联合指标进行VAP的诊断。Ramirez等(2011年)联合PCT与CPIS得分对VAP进行诊断，发现联合指标并未明显提高特异度(67%)，但显著提高特异度(100%)，与但勇等[13]的研究结果类似。本研究尝试将PCT、TREM-1、CPIS分进行联合诊断，发现敏感性得到一定的改善(80.4%)，特异性显著提高(100%)。

综上所述，PCT、TREM-1作为新生儿VAP诊断中的生物指标，具有简便、快捷的特点，本研究进一步证实了PCT、TREM-1的临床诊断价值。同时结合PCT、TREM-1、CPIS得分进行综合诊断，对VAP早期诊断具有更好的临床实用性。然而本研究仍然存在一些不足之处：研究数据只是一个中心的回顾性病例，样本例数较少，在将来的研究中可进一步扩大样本量进行更深入的研究。

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[14]Palazzo S J, Simpson T A, Simmons J M,etal. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1) as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia[J]. Respir Care,2012,57(12):2052-2058.

[专业责任编辑：艾婷]

Clinical value of the combination of procalcitonin and triggering receptor expressed on myeloid cells-1 and clinical pulmonary infection score for the early diagnosis of ventilator-associated pneumonia in neonates

ZHU Hong-ling, QIAN Ying, CHEN Shu-fang, CHEN Yan, WU Yue-jun

(Jinhua People’s Hospital, Zhejiang Jinhua 321000, China)

2015-04-21

朱红玲(1982-)，女，主治医师，主要从事儿科临床及相关研究工作。

陈淑芳，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.020

R725.631

A

1673-5293(2016)03-0340-03