宁波地区儿科重症监护病房感染病原菌分布

吴军华，邱海燕，吕　勤，奕丽娟

(宁波市妇女儿童医院小儿重症监护病房，浙江 宁波 315012)



宁波地区儿科重症监护病房感染病原菌分布

吴军华，邱海燕，吕勤，奕丽娟

(宁波市妇女儿童医院小儿重症监护病房，浙江 宁波 315012)

目的探讨本地区儿童重症监护病房细菌病原学分布，指导临床合理用药。方法对2010年1月至2014年12月宁波市妇女儿童医院住院患儿各类感染标本行细菌培养并分析。结果送检标本6 601份，共分离出病原菌1 505株，标本来源为经气道吸取的深部痰66.8%，血液培养21.9%，中段尿培养3.1%，脑脊液2.5%，胸腹水1.9%，粪便1.6%。1 505份菌株中，革兰氏阳性菌(G+)425株(28.2%)，革兰氏阴性菌(G -)1 006株(66.8%)，真菌74株(4.9%)。鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌5年检出率呈下降趋势(χ2值分别为93.2280和14.0520，均P<0.05)，大肠埃希菌5年检出率逐年上升(χ2=14.6808，P<0.05)。呼吸机相关性肺炎主要病原菌为肺炎克雷伯菌(25.1%)、鲍曼不动杆菌(20.7%)、大肠埃希菌(13.7%)、嗜麦芽窄食单胞菌(11.0%)、金黄色葡萄球菌(8.4%)和铜绿假单胞菌(7.0%)。医院内获得性感染病原菌以肺炎克雷伯菌(42例)、大肠埃希菌(29例)、鲍曼不动杆菌(126例)、表皮葡萄球菌(14例)为主。混合感染占检出菌4.3%。结论肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌为本地区儿科重症监护病房常见病原菌，仍以革兰氏阴性菌为主，应加强动态监测病区菌群分布。

儿童；重症监护病房；病原菌；流行分布

[Abstract]Objective To investigate the distribution of pathogens in intensive care unit (ICU) so as to guide clinical drug administration. Methods The strains isolated from clinical samples in the ICU of Ningbo Women and Children’s Hospital from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed. Results In 6 601 samples, 1 505 pathogen strains were isolated. Pathogens came from sputum (66.8%), blood (21.9%), urine (3.1%), cerebrospinal fluid (2.5%), pleural effusion (1.9%) and stools (1.6%). There were 425 stains of Gram-positive bacteria (28.2%), 1 006 stains of Gram-negative bacteria (66.8%) and 74 stains of fungi (4.9%). During the past five years, the overall detection rate of Acinetobacter baumannii and Stenotrophomonas maltophilia were in download trend (χ2value was 93.2280 and 14.0520, respectively, bothP<0.05), while the prevalence rate of Escherichia coli increased year by year (χ2=14.6808,P<0.05). The most common pathogens of ventilator-associated pneumonia (VAP) were Klebsiella pneumoniae (25.1%), Acinetobacter baumannii (20.7%), Escherichia coli (13.7%), Stenotrophomonas maltophilia (11.0%), Staphylococcus aureus (8.4%) and Pseudomona aeruginosa (7.0%). The dominant pathogens of hospital acquired infection were klebsiella pneumoniae (42 cases), Escherichia coli (29 cases), Acinetobacter baumannii (126 cases), and Staphylococcus epidermidis (14 cases). The combined infection accounted for 4.3%. Conclusion The most common pathogens of local pediatric ICU are Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis and Enterobacter cloacae. Gram-negative bacteria predominate, and it is important to carry out dynamic surveillance of bacterial distribution for appropriate using of antibiotics.

[Key words]children; intensive care unit (ICU); pathogenic bacteria; epidemic distribution

重症感染是小儿重症监护病房儿童主要病死原因之一。不同地区重症感染患儿病原谱各不相同，病原体的分布流行情况是临床医生合理使用抗菌药物的重要依据。为此，本研究针对宁波地区小儿重症监护病房感染病原菌情况进行探讨。

1材料与方法

1.1菌株来源

2010年1月至2014年12月从宁波市妇女儿童医院小儿重症监护病房患儿送检的血液、痰、尿液、粪便、静脉导管、各种引流液和脑脊液等标本中培养分离病原菌。同一患者、同一部位7天内的相同菌株标本视为同一菌株，不重复统计。

1.2细菌的鉴定方法

对检测的细菌用仪VITEK-60型全自动微生物分析仪作出种类鉴定，按仪器说明书要求进行操作。

1.3统计学方法

采用SAS V8.1软件进行统计学分析，计数资料才用率表示，运用χ2检验进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1病原菌标本来源

2010年1月至2014年12月送检标本6 601份，共分离出菌株1 505株，其中经气道吸取的深部痰1 005株，占66.8%；血液330株，占21.9%；中段尿培养47株，占3.1%；脑脊液38株，占2.5%；胸腹水28株，占1.9%；粪便24株，占1.6%；脓液14株，占0.9%；拔管时气管插管培养8株，占0.5%；各种引流液4株，占0.3%；静脉导管4株，占0.3%；其它3株。

2.2病原菌检出情况

连续四年送检标本6 601份，阳性菌株1，505株，总检出率22.8%。检出病原菌构成见表1。其中，革兰氏阳性菌425株(28.2%)，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎链球菌及屎肠球菌为主；革兰氏阴性菌1 006株(66.8%)，排名前10位的革兰氏阴性菌分别为：肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、流感嗜血杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产气肠杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、铜绿假单胞菌、副流感嗜血杆菌；真菌74株(4.9%)，以白色念珠菌和光滑假丝酵母菌为主。

表1　　1505株病原菌构成[n(%)]

2.3不同来源的病原菌分布

不同来源的病原菌检出构成见表2。痰液1 005株中，主要为：肺炎克雷伯菌181株(18%)，鲍曼不动杆菌175株(17.4%)，大肠埃希菌92株(9.2%)，金黄色葡萄球菌89株(8.9%)，阴沟肠杆菌75株(7.5%)，流感嗜血杆菌52株(5.2%)，嗜麦芽窄食单胞菌和产气肠杆菌均为34株(各占3.4%)，洋葱伯克霍尔德菌和副流感嗜血杆菌均为30株(各占3.0%)；血液330株中，主要为：表皮葡萄球菌101株(30.6%)，溶血葡萄球菌41株(12.4%)，金黄色葡萄球菌28株(8.5%)，粘质沙雷菌21株(6.4%)，肺炎链球菌和大肠埃希菌均为15株(各占4.5%)，屎肠球菌9株(2.7%)；尿液47株中，主要为：屎肠球菌18株(38.3%)；肺炎克雷伯菌16株(34.0%)；粪便24株中，主要为：白色念珠菌16株(66.7%)，大肠埃希菌5株(31.3%)；脑脊液38株中，主要为：大肠埃希菌9株(23.7%)，肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌均为7株(各占18.4%)，表皮葡萄球菌6株(各占15.8%)；胸腹水28株中，主要为：大肠埃希菌8株(25.6%)，肺炎链球菌7株(25.0%)；脓液14株中主要为金黄色葡萄球菌10株(71.4%)。

表2　1505株病原菌来源构成[n(%)]

2.4不同年份的病原菌检出率分布

连续5年送检标本共6 601份，5年检出革兰氏阳性菌(株)、革兰氏阴性菌(株)和真菌(株)分别为：60、61、89、101、114，218、200、187、192、209，18、15、13、13、13，连续5年细菌总检出率分别为：22.1%(278/1 256)、20.6%(261/1 270)、19.7%(276/1 401)、18.1%(293/1 621) 、19.8%(338/1 707)，5年检出率差异无统计学意义(χ2=7.7320，P>0.05)。2010-2014年真菌检出率分别为：1.4%(18/1 256)、1.2%(15/1 270)、0.9%(13/1 401)、0.8%(13/1 621)、0.9%(15/1 667)，经统计学处理，5年检出率差异无统计学意义(χ2=3.4690，P>0.05)。连续5年细菌、真菌检出率分布见图1。其中，鲍曼不动杆菌连续5年检出率分别为：6.1%(77/1 256)、3.3%(42/1 270)、2.6%(37/1 401)、0.8%(13/1 621)、1.4%(24/1 707)；大肠埃希菌连续5年检出率分别为：0.9%(11/1 256)、1.1%(14/1 270)、2.1%(29/1 401)、2.2%(36/1 621)、2.3%(40/1 707)；嗜麦芽窄食单胞菌连续5年检出率分别为：1.3%(16/1 256)、0.8%(10/1 270)、0.4%(6/1 401)、0.4%(6/1 621)、0.4%(6/1 707)。鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌5年检出率呈下降趋势(χ2值分别为93.2280和14.0520，均P<0.05)，大肠埃希菌5年检出率逐年上升(χ2=14.6808，P<0.05)。

图1　连续5年细菌、真菌检出率分布

Fig. 1 Distribution of bacteria and fungi detection rate in

five consecutive years

2.5呼吸机相关性肺炎主要病原菌分布

经气道吸取的深部痰检出菌1 005株中，227株为呼吸机相关性肺炎病原菌，主要为肺炎克雷伯菌57株，占25.1%；鲍曼不动杆菌47株，占20.7%；大肠埃希菌31株，占13.7%；嗜麦芽窄食单胞菌25株，占11.0%；金黄色葡萄球菌19株，占8.4%；和铜绿假单胞菌16株，占7.0%，上述6种细菌占呼吸机相关性肺炎检出病原菌的86.0%。

2.6医院内获得性感染病原菌分布

在1 505株检出菌中，112例为医院内获得性感染菌，占检出菌7.4%，分布为：肺炎克雷伯菌42例、大肠埃希菌29例、鲍曼不动杆菌126例、表皮葡萄球菌14例，其他菌株11例。

2.7混合感染情况

在1 505株检出菌中，同时分离到2种及2种以上病原菌71例，占检出菌4.3%，主要为：痰液合并血液41例，具体混合细菌为：鲍曼不动杆菌合并肺炎克雷伯菌6例，合并流感嗜血杆菌4例，合并表皮葡萄球菌4例；肺炎克雷伯菌合并表皮葡萄球菌3例，合并肺炎链球菌1例，合并流感嗜血杆菌3例，合并表皮葡萄球菌3例；铜绿假单胞菌合并肺炎克雷白杆菌4例，合并副流感嗜血杆菌4例，合并白色念珠菌5例；金黄色葡萄球菌合并流感嗜血杆菌1例，合并白色念珠菌3例。痰液合并粪便和尿液21例，具体混合细菌为：鲍曼不动杆菌合并白色念珠菌5例，合并光滑假丝酵母菌4例；肺炎克雷伯菌合并白色念珠菌5例，合并流感嗜血杆菌3例；大肠埃希菌合并白色念珠菌4例。血液合并粪便和尿液6例，具体混合细菌为：肺炎克雷伯菌合并表皮葡萄球菌3例；鲍曼不动杆菌合并白色念珠菌2例，合并光滑假丝酵母菌1例。其它部位来源混合感染3例。

3讨论

小儿重症监护病房负责儿童危重病的救治，是危重、手术后高危患儿的集中管理单元，重症监护病房患儿往往感染的机会多且病情危重[1]。然而，不同地区重症感染病原谱各不相同，快速明确病原体是临床医生合理使用抗菌药物重要环节，在病原微生物培养鉴定之前，各地区的病原体流行特征则为临床经验用药提供重要依据。

3.1宁波地区儿科重症监护病房菌株标本来源

在1 505株检出标本中，经人工气道吸取的深部痰分离的细菌最多，其次为血液标本，与既往报道一致[2-3]，可能与重症监护病房患儿感染仍然以呼吸道为主并且较多需进行呼吸机辅助通气，同时在儿童重症病房血培养检查较多有关。

3.2宁波地区儿科重症监护病房病原菌检出情况

本次统计结果显示，所送标本总体病原阳性检出率达22.8%，稍高于蔡晓莹等[4]报道的18%。资料显示，病原菌以G-为优势菌株，占66.8%，这与拉丁美洲的Berezin等[5]报道的相似。从病原菌的构成来看，G-菌中肠杆菌科的肺炎克雷伯菌杆菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌为感染的主要病原，与邹莹波等[2]报道相似。G+菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌为主，与英国的Trinick等[6]报道的以凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌感染为主有一定的差异，考虑与不同国家地区不同医院间存在差异相关。资料显示标本检出真菌74株，占4.9%，与邸春阳等[7]报道一致，检出真菌检出类别主要为白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等，与西班牙的Jordan等[8]报道的相似，但与赵成松等[9]等报道的侵袭性念珠菌占49.4%，侵袭性曲霉菌占23.5%，隐球菌占24.7%，荚膜组织胞浆菌占1.2%和高大毛霉菌占1.2%不同。

3.3不同来源的病原菌分布情况

不同来源标本中痰液主要检出菌为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌；血液主要检出菌为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，痰和血液标本检出菌与邸春阳[7]报道稍有不同。本组资料显示，尿液主要检出菌为屎肠球菌和肺炎克雷伯菌。粪便主要检出菌为白色念珠菌和大肠埃希菌。脑脊液主要检出菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。胸腹水主要检出菌为大肠埃希菌和肺炎链球菌。脓液14株中主要为金黄色葡萄球菌。

3.4不同年份细菌检出情况

连续5年中鲍曼不动杆菌感染率呈逐年下降趋势，但仍为2010、2011及2012年首位感染病原菌。同时资料显示嗜麦芽窄食单胞菌感染率也呈逐年下降趋势，与何群等[10]报道的相反。此外，大肠埃希菌检出率逐年上升，需动态监测菌株变迁，了解本地区流行特点。

3.5呼吸机相关肺炎、院内获得性感染性肺炎及混合菌情况

本地区儿童呼吸机相关性肺炎病原菌主要为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞，病原谱与美国的Willson等[11]报道的相近，但检出菌顺序不同，说明不同地区不同医院间儿童呼吸机相关性肺炎病原菌存在差异。本研究显示，医院获得性感染菌株以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌和阴沟肠杆菌为主。另外，本资料显示，检出菌中2种及2种以上混合感染占4.3%。

[1]Wattal C, Oberoi J. Infections in Pediatric Intensive Care Units (PICU) [J]. Indian Journal of Pediatrics,2012,79(5):647-649.

[2]邹莹波,徐树红,李青,等.儿童重症监护病房细菌耐药菌株监测分析[J].中国小儿急救医学,2013,20(2):175-177.

[3]张海金,李荣,程丽萍,等.PICU多药耐药菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2015,25(5):995-997.

[4]蔡晓莹,陆学东,林广裕,等.儿科重症监护病房患儿的病毒病原监测及其临床意义[J].中华儿科杂志,2013,51(6):453-459.

[5]Berezin E N,Solórzano F,Latin America Working Group on Bacterial Resistance. Gram-negative infections in pediatric and neonatal intensive care units of Latin America[J]. J Infect Developing Countries,2014,8(8):942-953.

[6]Trinick R E, Bunni L, Thorburn K,etal. An observational study examining the relationship between respiratory symptoms, airway inflammation and bacteriology in children with severe neurodisability[J]. PloS One,2015,10(4):e0124627.

[7]邸春阳,王爱华,王凡.儿科重症监护病房病原菌分布及耐药率系统评价[J].临床儿科杂志,2013,31(6):543-546.

[8]Jordan I, Balaguer M, López-Castilla J D,etal. Per-species risk factors and predictors of invasive Candida infections in patients admitted to pediatric intensive care units: development of ERICAP scoring systems[J]. Pediatr Infect Dis J,2014,33(8):e187-e193.

[9]赵成松,赵顺英,刘钢,等.非血液肿瘤和儿科重症监护病房内儿童侵袭性真菌病的高危因素分析[J].中华儿科杂志,2013,51(8) 598-601.

[10]何群,郑叶平,吴建祥,等.2007-2010年ICU嗜麦芽寡养单胞菌的临床分布及耐药分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(7):1701-1703.

[11]Willson D F,Kirby A,Kicker J S.Respiratory secretion analyses in the evaluation of ventilator-associated pneumonia: a survey of current practice in pediatric critical care[J].Pediatr Crit Care Med,2014,15(8):715-719.

[专业责任编辑：蒋迎佳]

Distribution of pathogens in pediatric intensive care unit in Ningbo

WU Jun-hua, QIU Hai-yan, LYU Qin, YE Li-juan

(Pediatric Intensive Care Unit, Ningbo Women and Children’s Hospital, Zhejiang Ningbo 315012, China)

2015-07-22

宁波市自然科学基金资助项目(2012A610235)

吴军华(1976-)，男，副主任医师，硕士，主要从事小儿呼吸及危重症治疗方面的工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.017

R181.3

A

1673-5293(2016)03-0331-04