癌因性疲乏患者的中医证候聚类分析

张永慧，　林丽珠

（1.广州中医药大学广东中医药博物馆，广东广州　510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州　510405）

癌因性疲乏患者的中医证候聚类分析

张永慧1，林丽珠2

（1.广州中医药大学广东中医药博物馆，广东广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

【目的】探究恶性肿瘤癌因性疲乏（CRF）患者的中医证候分型规律。【方法】采用横断面调查方法，现场调查200例恶性肿瘤具有癌因性疲乏症状的患者，通过问诊和填写调查问卷的方式采集患者一般资料、疾病、治疗相关资料及中医临床资料，并通过CRF量表（即Piper疲乏量表）量化评估患者疲乏情况。采用聚类分析方法对癌因性疲乏患者中医临床症状进行聚类分型，结合临床实际和专业知识确定中医证型。【结果】（1）CRF量表各维度得分从高到低依次为：情感疲乏＞行为疲乏＞躯体疲乏＞认知疲乏。（2）分层聚类分析结果显示选择6分类时各条目分布较为合理，即CRF患者的临床中医证型可分为肾阳虚、肝气郁结、脾胃阴虚、寒湿困脾、肺气亏虚、脾气亏虚等6个证型。（3）200例恶性肿瘤CRF患者中，脾气亏虚证出现率最高（占35.2%），其他依次为肺气亏虚证（占22.7%）、肝气郁结证（占14.47%）、寒湿困脾证（占11.51%）、肾阳虚证（占8.88%），脾胃阴虚证出现率最低（占7.24%）。【结论】本研究初步得出临床上癌因性疲乏患者的中医证候分型规律，可为临床辨证论治提供一定参考。

癌因性疲乏；恶性肿瘤；中医证型；聚类分析

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF），又称为肿瘤相关性疲劳，是一种主观感受。患者常描述为“劳累感，虚弱，筋疲力尽，疲倦，或行动缓慢、无力，肢体沉重感，不想做任何事，不能睡或睡得过多，不能集中注意力，悲伤感、易怒”等，常发生在肿瘤各期、放化疗后及肿瘤术后患者，发生率高达70%～100%［1］。是一种由癌症及其相关治疗、药物及其他多维因素引起的患者长期紧张和痛苦的持续、主观的乏力感，与活动不成比例，常伴有功能障碍［2］。且具有发生快、程度重、持续时间长、通过休息和睡眠不易缓解的特点，是影响患者生活质量的主要症状之一。

目前，国内对于癌因性疲乏的临床研究较少，关于中医证型的论述、分型方法、分型依据等尚不统一，大多是以医者的临床经验分型，缺乏流行病学依据和统一规范的标准。本研究应用聚类分析方法，将癌因性疲乏的临床症状进行归类，结合临床实际和专业知识，确立合理的癌因性疲乏中医证型，从而为临床辨证论治提供参考依据。

1　对象与方法

1.1研究对象

病例来源于2014年3月至2015年3月在广州中医药大学第一附属医院肿瘤科门诊和住院部接受治疗的符合课题要求的肿瘤患者。

1.2诊断标准

1.2.1肿瘤诊断标准采用中华人民共和国卫生部医政司编著的《中国常见恶性肿瘤诊治规范》［3］中恶性肿瘤的诊断标准。

1.2.2癌因性疲乏诊断标准按照第10次国际疾病分类修订会议（ICD-10）提出的CRF诊断标准［4］：疲乏症状反复出现，持续时间2周以上，同时伴有以下5个或5个以上的症状表现。①全身无力或者肢体沉重；②不能集中注意力；③缺乏激情，情绪低落，兴趣减退；④失眠或者嗜睡；⑤休息后感到精力未能恢复；⑥活动困难；⑦存在情绪反应，如悲伤、挫折感；⑧不能完成原先胜任的日常活动；⑨短期记忆减退；⑩疲乏症状持续数小时不能缓解。

1.3纳入标准

①经活检、术后病理或细胞学已明确诊断；②年龄≥18岁；③卡氏评分（KPS）在50分以上；④自愿合作并签署知情同意书；⑤无精神疾病和认知障碍，语言表达清楚的患者。

1.4排除标准

①诊断未明确的患者；②不符合纳入标准或资料不全影响观察者；③病危或临终患者；④合并器质性心脑血管疾病，严重的呼吸系统、消化系统、血液系统、泌尿系统、神经系统、内分泌系统疾病，重度精神疾病患者；⑤依从性差、无法合作的患者。

1.5研究工具

1.5.1一般资料调查表由研究者自行设计。内容包括：①人口学特征：年龄、性别、费用方式、教育程度、体育锻炼情况等。②肿瘤相关临床信息：疾病诊断、组织病理学类型，临床分期、已行治疗方式（包括手术、化疗、放疗等），目前正在进行的治疗、KPS评分。

1.5.2CRF量表Piper疲乏修订量表（the Revised Piper’s Fatigue Scale，RPFS），包括22个条目。2003年香港学者将该量表翻译为中文版（RPFSChinese Version，RPFS-CV），包含4个维度共22个条目和5个开放式的问题［5］，涉及4个维度，包括行为疲乏、情感疲乏、躯体疲乏、认知疲乏。各维度总分除以条目数为维度得分，所有条目的平均分为总表的得分。各条目和维度的得分范围为0～10分，分数越高，表示疲乏的程度越严重。分数的评估分为4个等级，0分为无疲乏，1～3分为轻度疲乏，4～6分为中度疲乏，7～10分为重度疲乏。

1.5.3中医证候采集表依据全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会制定的《虚证诊断标准》（1986年修订）［6］、国家标准局发布的《中医临床诊疗术语——证候部分》（1997年发布）［7］、中国中西医结合研究会血瘀证专业委员会制定的《血瘀证诊断标准》［8］、高等中医药院校教材《中医诊断学》［9］等有关癌因性疲乏的四诊内容，经与副高以上职称医师讨论协定，筛选出中医四诊信息采集条目，编制中医证候采集表。

1.6调查方式

调查采用横断面的调查方法。由经过培训的中医肿瘤专业的硕士研究生对就诊的研究对象现场调查。调查程序为调查人员向研究对象说明，经患者本人知情同意后，调查人员通过核对采集资料的方式，根据患者个人实际情况填写一般情况调查表、疾病及治疗相关信息。研究对象在调查人员的协助下自行填写Piper疲乏量表。调查人员进行中医四诊检查，按照中医辨证标准采集中医四诊信息。在自然光线下观察患者舌象、静息状态下切脉并记录。采集时至少有1名副高以上职称医师指导，使信息采集相对准确。

1.7统计方法

使用Excel软件进行信息数据录入，运用SPSS21.0统计软件建立数据库，并进行数据统计和分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。统计方法采用描述性统计包括频数、百分比、均数、标准差概括CRF状况；对癌因性疲乏患者的四诊信息以0、1赋值量化后录入，统计各指标出现的阳性率。对癌因性疲乏患者的四诊资料采用聚类分析方法进行统计分析，并根据专业知识和临床实际归纳出CRF的中医证型及其分布特点。

2　结果

2.1一般资料和临床资料

本研究发放调查问卷208例，收回调查问卷207例，脱落1例。其中收回有效问卷200例。在200例CRF患者中，肺癌患者86例，肠癌患者50例，肝癌患者13例，胃癌患者10例，乳腺癌患者18例，宫颈癌患者8例，卵巢癌患者6例，胰腺癌患者5例，鼻咽癌患者4例。

研究调查的人口学资料包括性别、年龄、费用方式、对疾病了解方式、体育锻炼情况。资料显示：本次研究对象中，男107例（占53.5%），女93例（占46.5%）；年龄分布主要以51～70岁中老年患者为主，共101例（占50.5%），其他依次为30～50岁（60例、占30.0%），71～90岁（37例、占18.5%），＜30岁（2例、占1.0%）。对疾病了解情况方面，以“完全了解”为多，共113例（占56.5%），其他依次为“了解一部分”（58例、占29.0%），“不了解”（29例、占14.5%）。体育锻炼情况方面，“有规律锻炼”、“偶尔锻炼”及“从不锻炼”分别占27.5%、38.0%、34.5%。

本次研究调查的临床资料内容主要包括病理类型、临床分期、已行主要治疗、正在进行的治疗、KPS评分。结果显示：本次研究对象中，病理类型主要以腺癌为主，共127例（占63.5%），其他依次为鳞癌33例（占16.5%）、其他病理33例（占16.5%）、小细胞癌6例（占3.0%）、大细胞癌1例（0.5%）；临床分期主要以Ⅳ期患者为主，共130例（占65.0%），其他依次为Ⅲ期患者 40例（占20.0%）、Ⅱ期患者17例（占8.5%）、Ⅰ期患者13例（占6.5%）；已行主要治疗以化疗和手术为多，分别为98例（占43.5%）和69例（占34.5%）；正在进行治疗以中医中药及化疗为主，分别为100例（占50.0%）和87例（占43.5%）；KPS评分以80分（42.5%）为主，其他依次为70分（26.0%）、90分（23.0%）和60分（8.5%）。

2.2CRF量表各维度得分情况

本研究中恶性肿瘤患者癌因性疲乏水平总体处于轻度（1～3分）、中度（4～6分），其中各维度得分从高到低依次为：情感疲乏＞行为疲乏＞躯体疲乏＞认知疲乏。结果见表1。

表1　CRF量表各维度得分情况Table 1　The scores of each dimension of CRF scale

2.3CRF中医证型聚类结果

采用中医证候采集表现场采集CRF患者的临床症状、中医四诊信息，将四诊信息转化为二分类变量资料（0=无，1=有），采用统计软件SPSS 21.0录入，并建立中医四诊信息数据库。计算各变量指标出现的阳性频率，筛选并排除出现频率少于5%的症状指标，将余下的61个症状及舌脉信息予以从N1～N61编号，分别按照2、3、4、5、6、7、8类进行聚类分析后，结合临床实际情况及中医专业辨证分型理论，确定最适合临床实际的证候分型。

2.3.1CRF中医四诊信息频数分布研究结果中，出现频率＞5%的疲乏患者的中医四诊条目分布情况详见表2。出现频率＞5%的疲乏患者的中医舌脉变量指标分布情况详见表3。

表2　CRF患者症状分布表Table 2　Distribution of symptoms of CRF patients

表3　CRF患者舌脉分布表Table 3　Distribution of tongue and pulse manifestations of CRF patients

2.3.2中医证型聚类分析结果将以上61个症状和舌脉变量进行从1到61的编号，采用系统聚类法进行分层聚类分析，分别聚成2～8类。最终选择6分类时各条目分布较为合理。CRF中医四诊信息聚类结果树状图如图1所示。取组间距离为11时，可聚为以下13类，分别为：①面色苍白、唇舌色淡、脉弱、少苔、苔光、夜尿频多、脉沉、腰脊酸痛、健忘；②苔黄；③食后腹胀、食入停滞、嗳气反酸、头晕目眩、肢体麻木、喜抑郁喜叹息、口苦、脉弦、急躁易怒、恶心；④疼痛；⑤口干、大便干结、舌有裂纹、舌红；⑥身体困重、苔厚、苔腻、脉滑；⑦咳嗽、痰白、气短喘促；⑧舌暗；⑨失眠或多梦；⑩苔薄；⑾面色萎黄、肌瘦无力、少气懒言；⑿大便溏烂、舌胖大、胃纳差、齿印；⒀神疲乏力、脉细、舌淡、苔白。

2.3.3CRF中医证型根据聚类结果，结合中医专业知识和临床实际，将类别⑾、⑿、⒀合并，提取其他有临床意义的类别，重新组成以下6类，考虑四诊信息的分散性较好，证型分布较为清晰，符合临床实际。参照国家技术监督局1997年发布的《中华人民共和国国家标准》中《中医临床诊疗术语——证候部分》［7］、高等中医药院校教材《中医诊断学》［9］中脏腑辨证标准相关内容，结合专家意见，初步将各类证候进行分析、判定，证型如表4所示。

表4　CRF中医证型Table 4　Syndromes of CRF patients

图1　CRF中医四诊信息聚类分析树状图Figure 1　Cluster analysis dendrogram of CRF clinical information collected by the four diagnostic methods of TCM

2.4CRF中医证型分布特点

200例恶性肿瘤CRF患者的中医证型分布以脾气亏虚证出现率最高，出现频次为107次，占35.2%；其次为肺气亏虚证，出现频次为69次，占22.7%；肝气郁结证出现频次为 44次，占14.47%；寒湿困脾证出现频次为 35次，占11.51%；肾阳虚证出现频次为27次，占8.88%；脾胃阴虚证出现频次最低，为22次，占7.24%。

3　讨论

目前，在传统中医理论中，尚无与CRF对应的中医病名，中医将癌症患者的疲乏症状常描述为“倦怠、四肢不举、神疲懒言”等。根据癌因性疲乏症状的病因病机及临床表现可归为“虚劳”、“血虚”、“郁证”、“不寐”、“百合病”等范畴。总观古代文献，癌因性疲乏是肿瘤患者在临床治疗过程中，放化疗药物及其他多种药物作用于机体，引起气血阴阳失调，五脏功能虚损，日久不复而成。临床上，以虚证及虚实夹杂证多见，虚主要以阴、阳、气、血不足为主，实则主要由脏腑功能失调，同时夹杂气郁及痰湿、湿热等邪壅阻。

中医药治疗肿瘤是我国肿瘤医学的特色和优势，在缓解症状方面具有一定优势，通过辨证论治，能够有效改善患者术后、放化疗治疗后的不良反应，提高生活质量，延长患者生存期。辨证论治是中医临床治疗的主要核心思想，辨证是否准确直接影响临床治疗效果。目前，国内对于癌因性疲乏的临床研究较少，关于中医证型的论述、分型方法、分型依据等尚不统一，大多是以医者的临床经验分型，缺乏流行病学依据和统一规范的标准。

聚类分析是将数据按照其本身的规律，分为较合理的几类的多元统计分析方法［10］。其实质就是按照资料的内在相似或相关程度将数据分为若干个类别，从而缩小主观判断造成的误差，使数据分析结果更加客观、科学。聚类分析法运用于中医药证候研究，为中医药科研建立统一、客观的中医证候标准提供新的研究方法［11］，提高了中医辨证论治的准确性和规范性。

本研究采集200例CRF患者临床症状及中医四诊信息，建立中医四诊信息数据库。经筛选后得到61个症状及舌脉信息，进行聚类分析后，结合临床实际情况及中医辨证分型理论基础，确定6个符合临床实际的证候分型：肾阳虚证、肝气郁结证、脾胃阴虚证、寒湿困脾证、肺气亏虚证、脾气亏虚证。本研究所调查的对象居住的岭南地区，气候多湿热，患者常因湿热困阻脾胃而致脾气亏虚。研究结果显示CRF中医证候以脾气亏虚证为主要分布，符合岭南地区患者证候的基本情况。总结研究结果得出，癌因性疲乏以虚证为主，虚实夹杂，病位主要在脾、肺、肝、肾，兼以气滞、湿浊等病理因素。

本研究病例来源局限，所纳入的样本量有限。今后可在本研究的基础上进一步扩大样本量，进行大规模、多中心、多学科协作研究，并进行与健康人群疲乏状况的对照研究，以更好地对比了解肿瘤患者的疲乏特征。研究采用聚类分析的统计方法，优点是证候分类更具客观性，但有部分症状出现频率＜5而舍去，对于统计结果的准确性可能有一定影响。今后应结合其他统计方法如因子分析、主成分分析等方法提取真正对结果起主导作用的变量，减少其他对结果影响小的变量，使中医证型判定更加准确。

通过本研究，已初步得出癌因性疲乏患者的临床中医证型，对于癌因性疲乏的证候分类有了一定的认识和了解，结果有一定的参考价值。希望今后能有更多的相关研究，对癌因性疲乏的中医证候分型有更规范、统一的中医证候标准指导临床。

［1］Ahlberg K，Ekman T，Gaston-Johansson F，et al.Assessment and management of cancer-related fatigue in adults［J］.Lancet，2003，362（9384）：640.

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［9］高等中医药院校教材.中医诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2002.

［10］刘俊，刘希玉.关于数据挖掘中聚类分析的研究进展［J］.网络安全技术与应用，2010，8（8）：63.

［11］陈孟溪，张红，苏志新，等.鼻咽癌中医主症、证型及常用中药的文献研究［J］.湖南中医药大学学报，2010，30 （1）：73.

【责任编辑：陈建宏】

Cluster Analysis of Traditional Chinese Medical Syndrome Types in Cancer Patients with Cancer-related Fatigue

ZHANG Yonghui1，LIN Lizhu2
（1.Guangdong Chinese Medicine Museum of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405 Guangdong，China；2.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405 Guangdong，China）

ObjectiveTo explore the distribution of syndromes types of traditional Chinese medicine（TCM）in cancer patients with cancer-related fatigue（CRF）.Methods A cross-sectional survey was carried out in 200 cancer patients with cancer-related fatigue.Interrogation and questionnaire survey were used for the collection of general demographic information，illness state，therapeutic methods，and clinical information obtained by four diagnostic methods of TCM.Piper CRF scale was used to evaluate fatigue level in patients.By means of cluster analysis the main syndrome types in patients with cancer-related fatigue were classified，and the final TCM syndrome types were confirmed on the basis of the professional knowledge.Results（1）The scores of emotional fatigue，behavioral fatigue，somatic fatigue，cognitional fatigue of CRF scale were in decreasing sequence. （2）The results of hierachical cluster analysis showed that it was reasonable to classify the CRF patients into 6 syndromes，and they were kidney yang deficiency（8.88%），liver-qi stagnation（14.47%），spleen-stomach yin deficiency（7.24%），cold-damp accumulating spleen（11.51%），lung-qi insufficiency（22.7%），and spleen-qi insufficiency（35.2%）.Of the 6 types，spleen-qi insufficiency had the highest percentage，and spleen-stomach yin deficiency had the lowest percentage.Conclusion The distribution of TCM syndrome types in CRF patients has been preliminarily revealed，which will provide evidence for the syndrome differentiation of CRF.

cancer-related fatigue；malignant neoplasm；TCM syndromes；cluster analysis

R273

A

1007-3213（2016）04-0485-05

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.04.010

2015-12-21

张永慧（1990-），女，医学硕士；E-mail：511941841@qq.com

林丽珠（1962-），女，教授、主任医师，博士研究生导师；E-mail：lizhulin903@139.com

国家自然科学基金资助项目（编号：81279703，81403340）