胰腺转移性恶性黑色素瘤一例

林志川　韩明瑞



胰腺转移性恶性黑色素瘤一例

林志川韩明瑞

患者男性，67岁。因“上腹部闷痛伴眼黄、尿黄1月”入院。8年前因“鼻咽部恶性黑色素瘤”行手术切除，术后放疗。入院后彩超提示胰腺多发实性占位并肝内外胆管扩张；胆囊壁水肿；肝囊肿；脾脏及双肾未见异常。胰腺增强CT提示：(1)胰腺体尾交界处恶性肿瘤，腹腔及腹膜后淋巴结部分肿大；(2)胆总管胰腺段管壁局限增厚、强化、管腔狭窄，肝内外胆管扩张；(3)肝囊肿；(4)左肾下极小囊肿。MRCP提示：(1)胰腺体尾交界处恶性肿瘤，肠系膜上动脉、门脉癌栓，腹腔腹膜后多发淋巴结；(2)肝Ⅷ和Ⅳ段交界区囊肿；(3)胆总管胰腺段管壁增厚、狭窄，肝内外胆管扩张。上消化道钡餐造影提示十二指肠水平段受累改变。实验室检查：谷丙转氨酶123.4 U/L，谷氨酰转酞酶 405.8 U/L，总蛋白59.1 g/L，白蛋白31.60 g/L，总胆红素139.2 μmol/L，结合胆红素115.10 μmol/L，非结合胆红素24.10 μmol/L，谷草转氨酶77.4 U/L，肿瘤标志物AFP、CA19-9、CEA均正常。完善相关检查后择期行剖腹探查术。术中见腹腔内约100 ml淡黄色腹水；胆囊大小约15.0 cm×8.0 cm×6.0 cm，张力高，与周围组织粘连，胆囊内无结石；肝脏呈淤胆肝表现，表面未及明显结节；右肝管、左肝管、肝总管、胆总管均扩张，内无结石，胆总管与肝动脉、门静脉、肠系膜上血管均被胰头部肿物包绕，浸润；胰腺质地硬，胰头、体尾部肿物融合成片状，约7.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，质地坚硬，固定，胰腺上下缘、腹腔、肝门部淋巴结肿大不明显；十二指肠第二段稍狭窄，但仍通畅；小肠、结肠及盆腔脏器均无明显异常。行胰腺体尾部肿瘤活检(图1)+胆囊切除+胆总管切开探查+胆总管空肠ROUX-Y吻合术+腹腔粘连松解术。活检组织病理检查：镜下见纤维胶原组织中有异型细胞，核多形，可见核仁，灶性区域色素沉着(图2A)；免疫组化检查(图2A、2B、2C)： CK19(灶性+)，CK7(-),CDX-2(灶性+)，CEA(点灶+)，HMB-45(+)，S-100(灶性+)，Ki-67(+，约20%)，p53(+，约20%)。诊断为胰腺转移性恶性黑色素瘤。

图1　胰腺体尾部肿瘤活检

图2　活检组织病理改变(2A，HE　×400)及HMB-45、S-100、Ki-67蛋白表达(2B～2D，免疫组化　×400)

讨论恶性黑色素瘤是一种恶性程度极高的黑色素细胞肿瘤，大多见于30岁以上成人，好发于皮肤、眼、外阴，其次为直肠、肛门、生殖道、消化道、副鼻窦、腮腺等[1-2]。约有20%的患者会出现转移。我国恶性黑色素瘤发病率低，但近年来有增长趋势，每年新发病例约为2万人[3]。

恶性黑色素瘤来源于神经嵴，分为黑色素性黑色素瘤和非色素性黑色素瘤,后者约占10%。原发于上消化道的恶性黑素瘤极为少见，部分恶性黑色素瘤以转移灶为首发症状,称为原发部位不明的黑色素瘤。原发于胰腺及肝脏的恶性黑色素瘤鲜有文献报道[4-7]。在消化系统，转移性恶性黑色素瘤多见于小肠、结肠、胃及直肠，术前确诊率极低[8]。胰腺转移性恶性黑色素瘤仅报道过2例[9-10]。

典型的恶性黑色素瘤的MRI表现为T1WI高信号，T2WI信号减低[4]；CT对临床分期和决定治疗方案有一定作用;上消化道钡餐造影可用于内镜难以检查到的部位；PET/CT在恶性黑色素瘤准确分期方面有较大临床价值，但对淋巴结转移性恶性黑色素瘤寻找原发灶的价值有限[11]。

恶性黑色素瘤一旦诊断明确，应持积极态度。早期治疗以手术为主，力争治愈性切除，这是唯一能够延长患者生存期的方法[12]。临床已有关于细胞因子治疗恶性黑色素瘤的试验研究，IL-2及其诱导细胞治疗恶性黑色素瘤有效率稳定在45%～60%[10]。恶性黑色素瘤对放化疗不敏感，无肯定疗效。

[1]Cheung MC，Perez EA，Molina MA，et al．Defining the role of surgery for primary gastro-intestinal tract melanoma[J]． J Gastrointest Surg，2008，12(4):731-738．

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[9]陈曦岚，郭兆坤，杨振华.恶性黑色素瘤十二指肠及胰腺转移一例并文献复习[J].中国全科医学，2013,16(58):1683-1684. DOI;10.3969/j.issn.1007-9572.2013.05.073.

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[11]胡莹莹，林晓平，梁培炎，等.18F-FDGPET/CT在恶性黑色素瘤诊断及分期中的应用价值. 中国医学影像技术，2009，25(4) :685-688．DOI:10.3321/j.issn.1003-3289.2009.04.048.

[12]孙燕，周际昌.临床肿瘤内科手册.4版[M].北京：人民卫生出版社，2002:69-70.

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.009

363000福建漳州，福建医科大学附属漳州市医院普外一科

林志川，Email: linzhichuan1976@163.com

2015-02-08)