退行性二尖瓣关闭不全行二尖瓣成形术305例临床分析

李红岩 韩劲松 王辉山 尹宗涛

临床研究

退行性二尖瓣关闭不全行二尖瓣成形术305例临床分析

李红岩 韩劲松 王辉山 尹宗涛

目的 总结退行性二尖瓣关闭不全行二尖瓣成形术的治疗经验及手术疗效。方法 回顾性分析我院2005年10月至2015年10月进行二尖瓣成形术的退行性二尖瓣关闭不全患者305例，男性167例，女性138例，年龄43～78（50.28±10.50）岁，术前超声心动图显示二尖瓣返流量中度136例、中-重度108例、重度61例。在中度低温体外循环下根据二尖瓣病变Carpentier功能分型行二尖瓣成形术，术中改行二尖瓣置换术4例；同期行冠状动脉旁路移植术58例、三尖瓣成形术156例、Ⅲ型迷宫术18例。出院后进行随访，采用超声心动图观察心功能及二尖瓣返流程度。结果 全组围术期无死亡。术后出现窦性心动过缓15例（4.92%），室上性心动过速30例（9.84%），延迟性心脏压塞1例（0.03%），永久起搏器植入1例（0.03%）。术后随访272例，随访率89.2%（272/305），随访时间3个月至10年。随访期间，1例于术后13个月死于脑梗死，1例死于交通事故，余270例均存活。1例患者因二尖瓣关闭不全复发于术后36个月行二尖瓣置换术，1例患者因感染性心内膜炎于术后45个月行二尖瓣置换术。所有患者随访期间心脏功能均较术前明显改善，术后超声心动图示左心房内径［（37.21±8.65）mm 比（45.68±7.24）mm］、左心室舒张期末内径［（48.08±6.25）mm 比（62.30±6.56）mm］、左心室收缩期末内径［（35.16±6.37）mm 比（40.24±5.12）mm］与术前相比明显缩小（P 均＜0.05），左心室射血分数明显提高（0.64±0.05比0.52±0.07，P＜0.05）。结论 根据退行性二尖瓣关闭不全的Carpentier分型，合理应用相应的成形方法，并熟练掌握相应的手术技巧，可获得良好的临床效果。

退行性病变； 二尖瓣关闭不全； 二尖瓣成形术

二尖瓣成形术是治疗退行性二尖瓣关闭不全的首选手术方式[1]。二尖瓣成形术对于退行性二尖瓣瓣叶脱垂、二尖瓣关闭不全的治疗效果明显优于二尖瓣置换[2]。切除二尖瓣装置后可增加左心室前负荷，导致心室过度充盈，从而影响心肌收缩力[3]。二尖瓣成形术保留了二尖瓣的瓣叶及瓣下结构的正常解剖，有利于维持心脏的几何形态，因而保护了左心室收缩功能[4]。与二尖瓣置换术相比，二尖瓣成形术后不需要长期抗凝，术后血栓形成、出血、感染及与抗凝相关并发症的发生率显著降低[5]。本院于2005年10月至2015年10月间对305例退行性二尖瓣关闭不全的患者施行二尖瓣成形术，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者共305例，男性167例（54.8%），女性 138例 （45.2%），年龄 43～78（50.28±10.50）岁。术前多有胸闷、气短等症状，均确诊为退行性二尖瓣关闭不全。排除标准：风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏瓣膜病、缺血性二尖瓣关闭不全的患者。表1为305例患者临床资料。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术均在全身麻醉中度低温体外循环下进行，常规留置桡动脉测压管、颈内静脉测压管，常规置入Swan-Ganz漂浮导管。经胸骨正中切口或右腋下小切口径路入胸，经右心房-房间隔或房间沟切口显露二尖瓣，术中探查二尖瓣病变部位及范围，根据Carpentier功能分型行二尖瓣成形术，手术方式见表2。共301例患者行二尖瓣人工瓣环植入术，瓣环种类及型号见表3。术中行打水试验及食管超声心动图评价二尖瓣返流程度，以评估手术疗效。如果打水二尖瓣返流轻，左心室膨胀满意，食管超声心动图示返流程度在轻度及以下视为手术成功，轻度以上者将再次成形或改行二尖瓣置换术。

表1 305例退行性关闭不全患者临床资料［±s，例数及百分率（%）］

表1 305例退行性关闭不全患者临床资料［±s，例数及百分率（%）］

男性 年龄（岁） NYHA心功能分级 合并高血压 合并心房颤动 合并冠心病 心胸比Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级167（54.8） 50.28±10.50 158（51.8） 133（43.6） 14（4.6） 82（26.9） 19（6.2） 58（19.0） 0.58±0.06二尖瓣返流程度 二尖瓣病变Carpentier分型 单纯瓣环扩张合并中度以上三尖瓣返流中度 中-重度 重度 CarpentierⅠ型 CarpentierⅡ型单纯前叶脱垂单纯后叶脱垂交界区脱垂合并上述两个部位以上病变136（44.6） 108（35.4） 61（20.0） 60（19.7） 245（80.3） 60（19.7） 38（12.4） 128（42.0） 47（15.4） 32（10.5） 156（51.1）

表2 305例患者手术方式［例数及百分率（%）］

表3 二尖瓣人工瓣环种类及型号［例数及百分率（%）］

1.2.2 随访 出院后通过门诊复查、电话随访等随访观察。超声心动图测量左心房内径（LAD）、左心室舒张期末内径（LVEDD）、左心室收缩期末内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）变化，评价二尖瓣及心功能。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件进行统计处理。计量资料以±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中结果 术中打水试验及食管超声心动图评价二尖瓣成形效果满意。体外循环时间72～146（80±17）min，主动脉阻断时间 42～124（61±20）min。术中经食管超声心动图提示二尖瓣无明显返流236例，微量返流49例，轻度返流16例；二尖瓣跨瓣压差大1例，拆除二尖瓣成形环，改行二尖瓣置换术。1例因术中探查发现为感染性心内膜炎，成形失败，改行二尖瓣置换；1例因患者年龄较大、体外循环时间长，担心术后并发症较多而放弃二尖瓣成形，改行二尖瓣置换；1例因术中探查发现为Barlow综合征，成形失败，改行二尖瓣置换。。

2.2 术后早期结果 全组围术期无死亡。术后出现窦性心动过缓15例，室上性心动过速30例，经对症治疗均治愈（3例顽固性室上性心动过速患者经同步电复律后好转）。1例因引流不畅于术后1周出现延迟性心脏压塞，经心包穿刺置管引流后治愈。1例心房颤动伴快-慢综合征患者术后心率变化较大，最快190次/min，最慢30次/min，动态心电图示R-R间期最长7 s，行永久起搏器植入术后好转。其余患者术后未发生明显并发症，均治愈出院。住院时间 8～22（14±2）d。

2.3 随访结果 术后随访272例，随访率89.2%（272/305），随访时间3个月至10年。随访期间1例于术后13个月死于脑梗死，1例死于交通事故，余270例均存活。1例患者因二尖瓣关闭不全复发于术后36个月行二尖瓣置换术，1例患者因感染性心内膜炎于术后45个月行二尖瓣置换术。所有患者随访期间心脏功能均较术前明显改善，LAD、LVEDD、LVESD显著减小，LVEF显著升高（表4）。最近一次随访患者共297例，其中心功能分级（NYHA）Ⅰ级218例、Ⅱ级79例。超声心动图示二尖瓣无返流201例，微量返流76例，轻量返流20例。

表4 术前与术后3个月超声心动图比较（±s）

表4 术前与术后3个月超声心动图比较（±s）

注：LAD：左心房内径；LVEDD：左心室舒张期末内径；LVESD：左心室收缩期末内径；LVEF：左心室射血分数

时间 LAD（mm） LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF术前 45.68±7.24 62.30±6.56 40.24±5.12 0.52±0.07术后 3 个月 37.21±8.65 48.08±6.25 35.16±6.37 0.64±0.05 t值 12.641 26.601 10.452 -23.846 P值 0.012 0.000 0.032 0.000

3 讨论

二尖瓣关闭不全的病因可以分为退行性、先天性、风湿性、缺血性、外伤性等。随着我国人民生活水平的提高，退行性二尖瓣关闭不全的发病率有逐年增加的趋势[6]。根据国内一组542例二尖瓣成形术报道[7]，其中退行性二尖瓣关闭不全约占二尖瓣关闭不全的50.7%。我院2005年10月至2015年10月进行二尖瓣成形术的患者共424例，其中退行性二尖瓣关闭不全占二尖瓣关闭不全的71.9%。对于退行性二尖瓣关闭不全的患者，手术成功率高且疗效比较稳定，再次手术率极低，有文献报道10年再手术率仅2%[8]，并且患者术后无需长期服用抗凝药，术后发生出血、血栓形成及与抗凝相关并发症较低，故治疗退行性二尖瓣关闭不全的首选术式是二尖瓣成形术[1]。

目前，二尖瓣成形术有多种方法，对于前叶脱垂，主要成形方法有三角形切除、腱索缩短、腱索悬吊、二孔化、腱索转移等，手术相对复杂，与后叶脱垂相比，手术修复后二次手术的风险较高，生存率较低[9]。对于后叶脱垂，可采用矩形切除及Sliding技术。对于复杂的二尖瓣病变，需要行瓣下、瓣叶及瓣环等多处成形。

我们的治疗策略是依据Carpentier功能分型。Carpentier将二尖瓣病变按功能分为3型[10]。CarpentierⅠ型：二尖瓣瓣叶运动正常，二尖瓣瓣环扩大。CarpentierⅡ型:常见于退行性病变，主要为二尖瓣腱索延长、腱索断裂或乳头肌断裂。CarpentierⅢ型：二尖瓣瓣叶活动受限，二尖瓣关闭不全主要因为瓣叶增厚、瓣叶交界融合或腱索融合。对于Ⅰ型患者可单纯行瓣环环缩技术，本组共60例患者单纯行二尖瓣人工瓣环置入。Ⅱ型适合人工腱索移植术，本组共237例患者行人工腱索移植术，但对于前、后瓣叶均广泛脱垂或瓣下结构纤细者成形难度较大，若没有足够的经验建议改行瓣膜置换术。Ⅲ型建议行瓣膜置换术。本组病例包括CarpentierⅠ型患者60例及Ⅱ型患者245例，无CarpentierⅢ型患者。当然，手术过程中必须探查再次确定是否适合行此类手术。

在长期临床治疗过程中，我们总结如下经验：①后叶成形易于掌握，可采用矩形切除、三角形切除及Sliding技术，手术成功率高。②应掌握多项技术，才能胜任二尖瓣成形术，尤其是人工腱索移植的技术[11]。腱索移植手术成功的关键在于确定人工腱索的长度，对应相邻正常腱索长度有助于确定人工腱索的长度。有研究表明，Gore-Tex线是腱索置换有效而且耐用的材料[12]，但Gore-Tex缝线表面光滑，线结易松滑，使术中已确定的腱索长度在打结或术后常发生改变。为防止打结时腱索长度发生改变，可向瓣环方向做半荷包缝合，在双头针汇合处打结，此方法由于Gore-Tex缝线走行距离长，不易滑动，可有效避免打结时腱索长度改变。本组患者中，237例患者使用Gore-Tex缝线作为人工腱索，临床效果较好。③有研究表明，单独缝合瓣环成形与使用成形环的中期效果基本相同[13]。而我们前期应用SJMTM刚性鞍形成形环[14]和Carpentier-Edwards生理环[15]均取得了较为满意的效果。本组病例通过植入不同种类的二尖瓣成形环，恢复了二尖瓣瓣环的正常几何结构，缩小了扩大的瓣环，重塑了瓣环正常形态，增加了瓣叶的对合面积，使二尖瓣返流减少，术后随访显示临床效果良好。故我们认为，应用二尖瓣成形环治疗二尖瓣关闭不全中远期疗效满意，有助于巩固成形的长久性。④对于年轻患者应尽量留置心包膜，以降低可能出现的第二次手术或其他手术的风险（尽管二次手术经验很好的情况下）。⑤注重心肌保护，尤其是心内排气[11]，因为需要反复行注水试验，心室内的小气泡较多，不易排尽，左心室内的气体随时可能进人冠状动脉，引起小气栓，易出现心室扩张、心脏骤停，或停机困难，即使短时间内纠正亦会对心肌功能产生较大的影响。⑥应有足够的耐心。随着体外循环、心肌保护及超声诊断技术的不断进步，目前心脏外科医生在手术中已经有充分的时间来对瓣膜进行仔细操作，对成形效果进行充分评价，因此，改良修复技术、坚持追求二尖瓣良好的接合面、术中行注水试验及应用食管超声严格检查、注重心肌保护等能够显著改善二尖瓣成形术远期效果。

我院在开展二尖瓣成形术初期，共4例患者于术中改行二尖瓣置换术，比率为1.3%（4/305）。其中1例因术中探查发现为感染性心内膜炎改行二尖瓣置换；1例因患者年龄较大、体外循环时间长，担心术后并发症较多而放弃二尖瓣成形；1例因术中探查发现为Barlow综合征改行二尖瓣置换；1例因术中超声提示二尖瓣跨瓣压差大，拆除二尖瓣成形环，改行二尖瓣置换术。在开展二尖瓣成形术的早期，由于经验不足，术中出现成形失败在所难免。但随着手术技术的不断提升，二尖瓣成形术的成功率会不断提高。术后随访过程中，1例患者因二尖瓣关闭不全复发于术后36个月行二尖瓣置换术，1例患者因感染性心内膜炎于术后45个月行二尖瓣置换术，再手术率0.07%，说明二尖瓣成形术的中远期疗效是比较满意的，值得推广。

在具备了足够的正中开胸经验后，可尝试侧开胸、小切口行二尖瓣成形术。我们施行了18例，效果良好。国内魏来等[16]报道了174例患者经胸腔镜辅助行二尖瓣成形术，效果良好。高长青等[17]总结了60例达芬奇机器人行二尖瓣成形术，其具有损伤小、术后恢复快等优点，术后早期随访效果满意。二尖瓣成形术正向着微创、简单的方向发展，为我们今后开展新技术提供了良好的借鉴。总之，根据退行性二尖瓣关闭不全的Carpentier分型，合理应用相应的成形方法，并熟练掌握相应的手术技巧，可获得良好的临床效果。

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Clinical analysis of 305 patients undergoing mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation

LI Hong-yan，HAN JIN-Song，WANG Hui-shan，et al.Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military District，Shenyang 110016，China

Objective To evaluate the surgical outcomes and summarize clinical experience of patients with degenerative mitral regurgitation underwent mitral valve repair.Methods Clinical data of 305 patients with degenerative mitral valve regurgitation who underwent mitral valve repair from October 2005 to October 2015 in our hospital were retrospectively analyzed.There were 167 male patients and 138 female patients with their age of 43-78（50.28±10.50）years.Echocardiography indicated that moderate mitral valve regurgitation in 136 patients，moderate to severe MR in 108 patients，and severe mitral valve regurgitation in 61 patients.All patients had the operation under standard cardiopulmonary bypass according to Carpentier′functional classification.4 patients got mitral valve replacement.58 patients underwent concomitant coronary artery bypass graft，156 patients underwent concomitant tricuspid valvuloplasty，18 patients underwent concomitant COXⅢ.Echocardiography was used to evaluate heart function during follow-up.Results There was no in-hospital death in this group.Postoperative complications included sinus bradycardia in 15 patients，supraventricular tachycardia in 30 patients，late cardiac tamponade in 1 patient，and permanent pacemaker implantation in 1 patient.272 patients were followed up for 3 months to 10 years with a follow-up rate of 89.2%（272/305）.During follow-up，1 died of cerebral embolism after 13 months discharge，1 died from accident，while the remaining were alive.1 patient gets mitral valve replacement because of MR in 36 months.1 patient gets mitral valve replacement because of infectious endocarditis in 45 months.Theechocardiography showed that postoperative left atrium diameter［（45.68±7.24）mm vs（37.21±8.65）mm，P＜0.05］，left ventricular end-diastolic diameter［（62.30±6.56）mm vs（48.08±6.25）mm，P＜0.05］and left ventricular endsystolic diameter［（40.24±5.12）mm vs（35.16±6.37）mm，P＜0.05］were significantly decreased compared with that before operation.Ejection fraction（0.52±0.07 vs 0.64±0.05，P＜0.05）was significantly increased after operation.Conclusion According to Carpentier′types of degenerative mitral regurgitation，mitral valve regurgitation patients could achieve satisfactory result with proper mitral valve repair and surgical technique.

Degeneration； Mitral valve regurgitation； Mitral valve repair

YIN Zong-tao，E-mail：yzt1210@sina.com

110016 辽宁省沈阳市，沈阳军区总医院心血管外科

尹宗涛，E-mail:yzt1210@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．10．015

R654.2

B

1672-5301（2016）10-0922-05

2016-02-28）