侧支循环对ST段抬高心肌梗死直接PCI患者N端脑钠肽前体及心功能的影响

李斌 夏勇

临床研究

侧支循环对ST段抬高心肌梗死直接PCI患者N端脑钠肽前体及心功能的影响

李斌 夏勇

目的 评价ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），冠脉侧支循环对N端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平及心功能的影响。方法 纳入2014年12月至2015年12月在徐州医学院附属医院心内科行直接PCI的STEMI患者60例并成功开通靶血管。根据冠状动脉造影结果按Rentrop方法评价侧支循环情况，有侧支循环组16例，无侧支循环组44例。患者分别于术后24 h、7 d抽取静脉血行NT-proBNP检查，术后7 d、30 d应用心脏彩超评价心功能情况。结果 STEMI患者急诊PCI后有侧支循环组24 h和7 d的NT-proBNP水平明显高于无侧支循环组［988.0（628.2～1658.0）pg/ml比3023.0（1947.5～4935.5）pg/ml，832.0（501.7～1062.0）pg/ml比 2219.0（1149.0～3445.8）pg/ml］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者入院Killip分级≥2级的比例为6.2%比34.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。心脏彩超结果比较，PCI术后7 d有侧支循环组的左心室射血分数（LVEF）高于无侧支循环组［（53.4±7.1）%比（47.1±8.4）%，P＜0.05］；术后30 d门诊随访心脏彩超结果有侧支循环组LVEF依然高于无侧支循环组［（56.3±6.9）%比（49.5±8.9）%，P＜0.05］。结论 早期开放的侧支循环可降低STEMI患者急诊PCI术后NT-ProBNP水平并且对心功能有保护作用。

冠状动脉疾病； 心肌梗死； 侧支循环； N端脑钠肽前体； 心功能

冠心病是全世界发病率及死亡率最高的疾病之一。急性心肌梗死（AMI）是最严重的一种心血管急症[1,2]。急性心肌梗死患者的梗死面积是引发左室重构和死亡的决定因素。冠脉侧支循环是连接心外膜冠状动脉同一血管或不同血管之间细小的解剖上存在的微循环血管。目前，随着对冠心病发病机制的深入研究[3,4]，对冠脉自身代偿机制认识也不断加深，侧支循环作为代偿性替补供血血管，其减轻患者临床症状、改善预后的作用日益受到重视。冠状动脉侧支循环具有保护缺血心肌的作用，可以减少心肌梗死时心肌的坏死，缩小梗死面积，预防和延缓室壁瘤及缺血性心肌病的形成，改善预后[5,6]。

N端脑钠肽前体（NT-proBNP）是一种神经体液因子，是心肌损伤生物标志物，能准确地提供心肌病变的信息，同时是急性冠脉综合征（ACS）患者短期预后的独立预测因子。NT-proBNP对急性心肌缺血较敏感，AMI心肌大面积缺血、坏死，进而出现心室收缩、舒张功能急剧下降和容量负荷相对过重，在梗死区和非梗死区交界处，心肌缺血状态严重，加上心室发生梗死扩展，心室肌细胞受到明显牵张，NT-proBNP基因表达被快速诱导后，血浆NT-proBNP水平升高[7,8]。

本研究评价 ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）行直接PCI后，冠脉侧支循环对于NT-proBNP水平及短期心功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年12月至2015年12月就诊于徐州医学院附属医院心内科的STEMI患者。入选标准：①有心肌缺血症状，发病时间在12 h内；②心电图显示至少2个连续的胸前导联或至少2个相邻的肢体导联ST段抬高0.1 mV，或新发（可能新发）的左束支传导阻滞；③经冠状动脉造影证实；④心肌酶升高超过参考值上限（URL）99百分位值并有动态变化；⑤冠脉造影结果提示罪犯血管TIMI血流0～1级。排除标准：①发病时间超过12 h；②有陈旧性心肌梗死；③介入失败或介入后急性血栓形成；④合并严重瓣膜病、心肌病及心包疾病；⑤有脑卒中及脑出血、肝肾功能不全或严重呼吸系统疾病；⑥溶栓后补救性PCI。

1.2 方法 详细记录患者的病史、体检资料、实验室检查、心电图结果、治疗方案和临床转归等。纳入直接PCI的STEMI患者60例并成功开通靶血管，有侧支循环组16例，无侧支循环组44例。直接PCI术后24 h、7 d后抽取静脉血行NT-proBNP检测。术后7 d、30 d行心脏彩超检查。记录入选患者术后30 d主要心血管不良事件（MACE）发生情况，终点事件为心源性休克、心源性死亡、急性充血性心力衰竭及恶性心律失常等。根据Rentrop方法评价侧支循环情况，Rentrop 1、2、3级视为存在侧支循环，Rentrop 0级为无侧支循环[9]。靶血管血流采用TIMI血流分级[10]。

1.3 随访 术后30 d门诊随访，行心脏彩超检查。

1.4 统计学方法 使用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量正态资料以±s表示，采用t检验；计量偏态资料用中位数（第1四分位数-第3四分位数）表示，用秩和检验。计数资料以率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 本研究纳入60例STEMI患者，其中男性44例（73.3%），平均年龄（63.3±11.3）岁。存在侧支循环16例，占26.7%；无侧支循环44例，占73.3%。侧支循环组梗死前有心绞痛史比例明显高于无侧支循环组（81.2%比45.5%，P＜0.05）；无侧支循环组的吸烟比例明显高于有侧支循环组（59.1%比25.0%，P＜0.05），提示吸烟可能会影响侧支循环的建立。两组间入院Killip分级≥2级比例（6.2%比34.1%，P＜0.05）差异有统计学意义；其他资料（包括性别、年龄、高血压、糖尿病、主要心血管不良事件及术后住院时间）比较均未见统计学差异（P＞0.05）（表1）。侧支循环组术后30 d出现1例心力衰竭、1例室性颤动；无侧支循环组术后30 d出现1例死亡、6例心力衰竭、1例心源性休克。

2.2 两组患者检查结果和术后用药情况比较 两组患者心率、收缩压、肌酐、TC、TG、HDL-C、LDLC、cTnI、CK-MB、心肌梗死发生部位、用药情况等比较未见统计学差异（P＞0.05）。直接PCI术后24 h和7 d的NT-proBNP水平有侧支循环组明显低于无侧支循环组［988.0（428.2～1658.0）pg/ml比3023.0（1947.5～4935.5）pg/ml，832.0（561.7～1062.0）pg/ml比 2219.0（1149.0～3445.8）pg/ml］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。心脏彩超比较，PCI术后7 d有侧支循环组的LVEF明显高于无侧支循环组［（53.4±7.1）%比（47.1±8.4）%，P＜0.05］。术后 30 d门诊随访，3例患者失访（侧支循环组1例、无侧支循环组2例），心脏彩超结果显示，有侧支循环组的LVEF仍高于无侧支循环组 ［（56.3±6.9）%比 （49.5±8.9）%，P＜0.05］。患者术后使用 β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸酯类治疗情况比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表 2。

2.3 冠状动脉造影比较 两组间靶血管、多支病变的比例比较未见统计学差异（P＞0.05）。有侧支循环组中术前靶血管TIMI 0级比例明显高于无侧支循环组（87.5%比54.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）；侧支循环组与无侧支循环组PCI术后靶血管TIMI 3级的比例（93.8%比93.2%），差异无统计学意义。两组从发病到血管开通的时间、介入操作时间、靶血管植入支架的长度比较未见统计学差异（P＞0.05）。有侧支循环组靶血管植入支架的直径大于无侧支循环组［（3.4±0.5）mm 比（3.1±0.4）mm，P=0.058］，但是差异无统计学意义。见表3。

表1 两组患者基础资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者基础资料比较［±s，例数及百分率（%）］

注：MACE：主要心血管不良事件

住院时间（d）有侧支循环组 16 66.5±12.5 12（75.0） 7（43.8） 2（12.5） 13（81.2） 4（25.0） 1（6.2） 2（12.5） 12.0±4.0无侧支循环组 44 62.1±10.7 31（70.5） 18（40.9） 13（29.5） 20（45.5） 26（59.1） 15（34.1） 8（18.2） 12.0±5.0 χ2/t值 0.146 0.119 0.039 1.818 6.074 5.455 4.651 0.273 1.203 P值 0.704 0.730 0.844 0.178 0.014 0.020 0.031 0.602 0.945组别 例数年龄（岁）男性 高血压 糖尿病梗死前心绞痛史吸烟Killip分级（≥2级）MACE

表2 两组患者临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组患者临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；cTnI：超敏肌钙蛋白；CK-MB：肌酸激酶同工酶；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；NT-proBNP：N端脑钠肽前体；LVEF：左室射血分数。cTnI、CK-MB、NT-proBNP为偏态资料，以中位数（第1四分位数-第3四分位数）表示，用秩和检验

cTnI（μg/L）有侧支循环组 16 88.4±16.7 129.2±20.2 59.0±6.8 4.1±1.1 1.4±0.8 1.16±0.27 2.54±0.81 3.22（0.59-7.89）无侧支循环组 44 88.1±16.1 121.8±20.2 64.9±8.2 4.6±1.3 1.8±1.0 1.07±0.27 2.56±0.96 4.74（1.75-9.88）χ2/t/Z值 0.387 1.223 2.464 0.065 1.015 0.033 2.795 1.090 P值 0.702 0.226 0.095 0.949 0.603 0.857 0.100 0.277组别 例数 心率（次/min）收缩压（mm Hg）肌酐（μmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）组别 CK-MB（U/L）NT-proBNP（pg/ml）（术后24 h）NT-proBNP（pg/ml）（术后7 d）LVEF（%）（术后7 d）LVEF（%）（术后30 d）前壁心肌梗死β受体阻滞剂 ACEI/ARB 硝酸酯类有侧支循环组 42.0（23.8-70.0）无侧支循环组 45.0（32.0-63.3）988.0（628.2-1658.0）3023.0（1947.5-4935.5）832.0（501.7-1062.0） 54.3±7.1 56.3±6.9 7（43.8） 13（81.2） 12（75.0） 6（37.4）2219.0（1149.0-3445.8） 47.1±8.4 49.5±8.9 21（47.7） 32（72.7） 26（59.1） 18（40.9）χ2/t/Z值 -0.100 -4.497 -3.301 2.074 2.392 0.075 0.455 1.279 0.057 P值 0.920 0.000 0.010 0.042 0.015 0.785 0.500 0.205 0.812

表3 两组患者冠状动脉造影及介入治疗情况比较［±s，例数及百分率（%）］

表3 两组患者冠状动脉造影及介入治疗情况比较［±s，例数及百分率（%）］

注：TIMI：心肌梗死溶栓治疗

冠状动脉造影靶血管 病变血管数目 靶血管术前TIMI分级组别 例数TIMI 1级有侧支循环组 16 7（43.8） 3（18.8） 6（37.4） 11（68.8） 5（31.2） 14（87.5） 2（12.5） 15（93.8） 7.6±1.9 60.6±13.9 3.4±0.5 27.9±3.3无侧支循环组 44 21（47.7） 5（11.4） 18（40.9） 35（81.0） 9（15.0） 24（54.5） 20（45.5） 41（93.2） 7.7±1.8 62.6±13.1 3.1±0.4 28.0±5.8 χ2/t值 0.554 1.204 5.487 0.006 0.020 0.513 1.931 0.052 P值 0.758 0.316 0.019 0.938 0.887 0.610 0.058 0.959前降支 回旋支 右冠状动脉单支血管多支血管TIMI 0级靶血管术后TIMI 3级发病到血管开通时间（min）介入时间（min）支架直径（mm）支架长度（mm）

3 结论

Rentrop等[11]指出，在 STEMI的 12 h内，33%的患者侧支循环形成，10～14 d时90%的患者发现有侧支循环。Antoniucci等[12]的研究表明，急性心肌梗死患者在症状出现6 h之内行冠状动脉造影，36%的患者出现冠脉侧支循环。STEMI患者在12 h内甚至4 h内出现的早期侧支循环才会对心功能起到保护作用[13]。本研究中患者在发病12 h内，平均发病到血管开通时间不到8 h，此时开放的侧支循环对心肌有保护作用。

影响侧支循环形成的因素主要包括压力阶差、心肌缺血和切应力、局部血管内皮生长因子的分泌等。冠状动脉狭窄90%以上，狭窄远端冠脉内压力显著下降，狭窄血管两端的血管压力阶差增加，血流对管壁的切应力增大，导致潜在的冠脉侧支循环开放，进一步刺激生成血管内皮生长因子和聚集，从而导致局部血管再生增加，侧支循环变得发达而丰富。临床研究提示，冠状动脉狭窄的程度、靶血管TIMI分级、心绞痛发作时间、病变部位、血管的闭塞时间等因素与侧支循环形成相关[14]。本研究中有侧支循环组梗死前有心绞痛史比例明显高于无侧支循环组，心绞痛是心肌缺血的表现，可作为冠脉侧支循环形成的临床标志。无侧支循环组的吸烟比例明显高于有侧支循环组，提示吸烟可能会影响侧支循环的建立，可能与尼古丁引起内皮细胞功能障碍有关。侧支循环组的靶血管前向血流为TIMI 0级比例明显高于无侧支循环组，可能是因为TIMI 0级时梗死血管两端压力阶差要比TIMI 1级高，从而促进了侧支循环生成。

NT-proBNP主要由心室肌释放，心肌细胞首先合成108个氨基酸BNP前体（proBNP），proBNP在蛋白酶作用下列解为NT-proBNP和生物活性激素BNP。NT-proBNP与BNP相比，半衰期更长、更稳定，它的含量与心室内压力相关。心室内容积和压力增高可导致NT-proBNP水平升高，NT-proBNP的分泌与左室收缩功能障碍、冠状动脉的病变程度有关。AMI后心肌大面积缺血、坏死，进而出现心室肌收缩、舒张功能急剧下降和容量负荷相对过重，在梗死区和非梗死区交界处心肌缺血严重，心室肌细胞受到明显牵张，心室肌NT-proBNP基因表达被快速诱导后，血浆NT-proBNP水平升高[15]。STEMI患者血浆NT-proBNP水平增高的幅度不仅受梗死面积大小的影响，还与进行性心室重塑情况及患者预后有关。研究证实，BNP提高幅度的大小与心肌缺血面积成正比。Cochet等[16]的研究显示，心肌梗死后NT-proBNP水平不仅与左室射血分数降低有关，而且与MRI测量的心肌梗死范围相关。Valente等[17]的研究发现，NT-proBNP与心肌梗死后的LVEF及cTnI范围直接相关，而射血分数又与心肌梗死范围相关。本研究中患者血浆NT-proBNP水平普遍升高，并且无侧支循环组升高水平显著高于有侧支循环组，经过直接PCI术及药物治疗后（术后4～6 d）NT-proBNP在两组均下降，无侧支循环组的患者血浆NT-proBNP下降明显，且无侧支循环组NT-proBNP下降水平显著高于有侧支循环组。这与侧支循环在急性心肌梗死中可以减少心肌梗死时心肌的坏死、缩小梗死面积、预防和延缓缺血性心肌病的形成，从而降低NT-proBNP水平相关。侧支循环组入院时Killip分级≥2级的比例明显低于无侧支循环组。术后7 d及术后30 d心脏彩超显示，有侧支循环组患者的LVEF高于无侧支循环组，表明早期侧支循环的建立对急性缺血心肌具有保护作用，在一定程度上减少心肌梗死范围，减低NT-proBNP水平，增加左室射血分数。

本研究结果显示，早期开放侧支循环可明显降低STEMI患者直接 PCI术后NT-proBNP水平并且对心功能有保护作用。由于研究样本量较小，随访时间短，有关侧支循环对ST段抬高急性心肌梗死直接PCI术后患者长期预后的影响，尚需要进一步研究。

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Effects of collateral circulation on NT-proBNP and ventricular function in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention

LI Bin，XIA Yong.Department of Internal Medicine-Cardiovascular Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou 221002，China

Objective To determine whether the presence of coronary collateral flow，as evidenced by angiography，has a beneficial effect on N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）and left ventricular function in ST-segment-elevation myocardial infarction（STEMI） treated by means of primary percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods Between December 2014 to December 2015，60 patients with STEMI treated with primary PCI successfully were analyzed.According to the Rentrop grade assessing the collateral circulation，these patients were divided into 2 groups:collateral circulation group（n=16）and non-collateral circulation group（n=44）.NT-proBNP was evaluated within 24 hours after PCI and 7 days later.The left ventricular function was evaluated within 24 hours after PCI and 30 days later.Results The level of NT-proBNP in collateral circulation group was lower within 24 hours after PCI and 7 days later［988.0（628.2-1658.0）pg/ml vs 3023.0（1947.5-4935.5）pg/ml，832.0（501.7-1062.0）pg/ml vs 2219.0（1149.0-3445.8）pg/ml］（P＜0.05）.The proportion of the two groups of patients admitted to Killip grade more than 2 grade were 6.2%than 34.1%，which was statistically significant（P＜0.05）.The result of echocardiography showed that left ventricular ejection fraction in collateral circulation group was better within 7 days and 30 days after PCI［（53.4±7.1）%vs（47.1±8.4）%，（56.3±6.9）%vs（49.5±8.9）%］（P＜0.05）.Conclusion The presence of angiographically detectable collaterals has lower NT-proBNP level and a protective effect on left ventricular function in STEMI treated by primary PCI.

Coronary artery disease； Myocardial infarction； Collateral circulation； N-terminal pro-B-type natriuretic peptide；Heart function

XIA Yong，E-mail：xiayongphd@163.com

221002 江苏省徐州市，徐州医学院西校区心血管病研究所（李斌）；徐州医学院附属医院心内科（夏勇）

夏勇，E-mail：xiayongphd@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．10．008

R542.2+2

A

1672-5301（2016）10-0895-05

2016-03-07）