扁平苔藓样慢性移植物抗宿主病一例

徐俊涛　周　慧　刘　菡

扁平苔藓样慢性移植物抗宿主病一例

徐俊涛1周慧2刘菡1

患者，男，40岁。躯干泛发苔藓样皮损伴瘙痒1个月。患者1年前因“急性粒细胞白血病”行异体造血干细胞移植术。皮损组织病理示基底细胞液化变性，有嗜酸性变的角质形成细胞似胶样小体，周围淋巴细胞卫星状分布，真皮浅层淋巴细胞等呈带状浸润。诊断：扁平苔藓型慢性移植物抗宿主病。

慢性移植物抗宿主病； 扁平苔藓样

移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）是常见于异基因造血干细胞移植术后的一种累及多器官、多系统的免疫性疾病，以皮肤、胃肠道及肝胆系统为主。慢性GVHD的临床表现与很多自身免疫性疾病或免疫异常性疾病相似，如扁平苔藓、硬皮病及干燥综合征等。我院皮肤科近来收治1例扁平苔藓型慢性移植物抗宿主病，现报道如下。

临床资料 患者，男，40岁。躯干泛发皮损伴瘙痒1个月。患者1年前因“急性粒细胞白血病”行异基因造血干细胞移植术（供者为其胞姐）。术前予马法兰+环磷酰胺预处理方案后输注异体造血干细胞，术后予免疫抑制药物（环孢菌素及霉酚酸脂）及支持治疗，好转后出院。术后11个月躯干出现扁平苔藓样皮疹，伴有脱屑、瘙痒，皮疹逐渐增多、融合。患者既往体健，无食物及药物过敏史，家族中无类似疾病患者，父母非近亲婚配。

体检:一般情况好，各系统检查无异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科检查:面部黑褐色色素沉着，以眶周为甚，口唇及口腔黏膜未见受累。躯干泛发紫红色丘疹、斑块，部分融合成片，可见正常皮岛，皮肤干燥伴细薄鳞屑（图1）。

辅助检查:血尿粪常规、电解质及肝肾功能均正常；心电图、胸部X片及CT无异常。皮损行组织病理检查示:表皮角化过度，棘层增生肥厚，基底细胞液化变性，表皮中下部及基底层可见嗜酸性变的坏死角质形成细胞，周围淋巴细胞卫星状分布，真皮浅层淋巴细胞、组织细胞及少量浆细胞呈带状浸润（图2a、b）。诊断:扁平苔藓样慢性移植物抗宿主病。

治疗:予环孢菌素A 150 mg、霉酚酸酯2 g口服，甲泼尼龙80 mg冲击治疗，日1次并逐渐减量。沙利度胺100 mg每晚口服，局部外用卤米松乳膏、他克莫司软膏及维生素霜，患者皮损明显好转。同时嘱其避免曝晒。随访1年皮损无复发。目前仍在随访中。

讨论 GVHD是异基因造血干细胞移植包括骨髓、外周血及脐带血移植的主要并发症，也可见于肾移植、小肠移植，较少发生于肝移植［1］。由移植物中成熟T细胞识别宿主的主要组织相容性复合物抗原作为“非己”并且发动广泛的免疫机制，进而增殖分化，攻击受体的皮肤、消化道、骨髓等靶器官而引起的全身免疫性疾病，为多系统的综合征，主要侵犯皮肤、肠道及肝脏，其中皮肤是最容易受累的器官［2］。所以皮疹的出现对全身其他器官的排异反应有重要的预警作用［3］。

［1］郭志丽，顾军.肝移植术后急性移植物抗宿主病1例［J］.中国麻风皮肤病杂志，2008，24（3）:231-232.

［2］Goddard DS，Horn BN，McCalmont TH，et al.Clinical update on graft-versus-host disease in children［J］.Semin Cutan Med Surg，2010，29（2）:92-105.

［3］刘萍，张建中.皮肤移植物抗宿主病［J］.中华皮肤科杂志，2013，46（10）:76-79.

［4］Filipovich AH，Weisdorf D，Pavletic S，et al.National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease:I.Diagnosis and staging working group report［J］.Biol Blood Marrow Transplant，2005，11（12）:945-956.

［5］Aractingi S，Chosidow O.Cutaneous graft-versus-host disease［J］.Arch Dermatol，1998，134（5）:602-612.

［6］Goiriz R，Peñas PF，Delgado-Jiménez Y，et al.Cutaneous lichenoid graft-versus-host disease mimicking lupus erythematosus［J］.Lupus，2008，17（6）:591-595.

［7］Hymes SR，Turner ML，Champlin RE.et al.Cutaneous manifestations of chronic graft-versus-host disease［J］.Biol Blood Marrow Transplant，2006，12（11）:1101-1113.

［8］Schaffer JV，McNiff JM，Seropian S，et al.Lichen sclerosus and eosinophilic fasciitis as manifestations of chronic graftversus-host disease:expanding the sclerodermoid spectrum［J］.J Am Acad Dermatol，2005，53（4）:591-601.

［9］赵辨.中国临床皮肤病学［M］.南京:江苏科学技术出版社，2009.983-985.

［10］魏瑾，张建中.移植物抗宿主病的皮肤表现［J］.中国医师杂志，2014，16（1）:45-47.

［11］方圆，张宏，葛林阜.慢性移植物抗宿主病的临床研究进展［J］.实用医学杂志，2008，24（20）:3451-3453.

［12］曹东林，陈伟，王玲.应用扩增的Treg预防异基因骨髓移植后移植物抗宿主病的实验研究［J］.实用医学杂志，2008，24（20）:3474-3476.

［13］Trenado A，SuDres M，Tanq Q，et al.Ex vivo-expanded CD4+CD25+immunoregulatory T cells prevent graft-versus -host disease by inhibiting activation/differentiation of pathogenic T cell［J］.J Immunol，2006，176（2）:1266-1273.

（收稿:2014-12-09 修回:2015-01-22）

Lichen Planus-tyPe chronic graft-versus-host disease:a case rePort

XU Jun-tao1，ZHOU Hui2，LIU Han1.

Department of Dermatology，Affiliated Dongfeng Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442008，China Corresponding author:ZHOU Hui，E-mail:xiaohui8001@sohu.com

［Abstract］A 40-year-old male presented with lichenoid lesions over the trunk，with itching for 1 month. The patient had a history of acute myeloid leukemia and was treated with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation 1 year ago.Histopathology of skin lesions revealed liquefaction degeneration of basal cell，civatte bodies-like keratinocyte which surrounded by lymphocytes in satellite-like distribution and banded infiltration of lymphocytes in dermis.The diagnosis of lichen planus-type chronic graft-versus-host disease was made.

chronic graft-versus-host disease；lichen planus-type

1湖北医药学院附属东风医院皮肤科，湖北十堰，442008
2湖北医药学院附属东风医院输液室，湖北十堰，442008

周慧，E-mail:xiaohui8001@sohu.com

图1胸腹部泛发紫红色丘疹、斑块，部分融合成片，可见正常皮岛，皮肤干燥伴细薄鳞屑

图2a:表皮角化过度，棘层增生肥厚，基底细胞液化变性，真皮浅层淋巴细胞等呈带状浸润（HE，×100）；b:表皮中下部及基底层可见嗜酸性变的角化不良细胞，周围淋巴细胞卫星状分布，真皮浅层淋巴细胞、组织细胞及少量浆细胞浸润（HE，×400）

慢性GVHD与移植术后出现症状的时间无关，若合并有急性GVHD表现的称为重叠型GVHD［4］。超过90%的患者均有皮肤受累，且发生于术后4个月左右［5］。因为GVHD可诱发自身抗体和自身免疫性疾病，所以可出现类似自身免疫性或免疫异常性疾病的临床表现，皮疹表现多样，如扁平苔藓样、硬化性苔藓样、硬皮病样、亚急性皮肤型红斑狼疮样以及皮肌炎样等［6，7］。慢性GVHD起病隐匿，起初无特别明显的皮肤表现，可仅表现为皮肤干燥、毛周角化病、鱼鳞病、丘疹鳞屑等非特异性表现［7］。随着病情进展，可出现典型的临床表现，经典类型如扁平苔藓型、硬化型、皮肤异色病型等，硬化型可再分为硬皮病样、硬斑病样、硬化性苔藓型和筋膜炎型［8］。扁平苔藓型多出现在病程的早期。皮疹呈红色或紫红色丘疹、斑块，可呈局灶、融合、线状或分布在毛囊周围，常见于眼周、耳部、掌跖、前臂、躯干、甲、生殖器等部位，也可见于患带状疱疹的部位，少数患者可伴水疱、出汗不良及毛发脱落等表现，也可伴有溃疡、脓皮病及红皮病等其他皮肤表现［9］。与扁平苔藓类似，炎症消退后有色素沉着［7］。

GVHD诊断的主要根据有:①有异基因造血干细胞及器官移植史；②典型临床表现，如皮肤、消化系统排异等表现；③除外其他药疹、感染及放射治疗引起的皮炎等其他因素。2005年美国国立卫生研究院的诊断标准［4］将慢性GVHD的临床表现分为确诊表现、特异表现、其他表现和共同表现，提出慢性GVHD的最终诊断要求至少一项确诊表现或者至少一项特异表现，同时有辅助检查，如组织病理、实验室检查及放射学检查等的支持，还要排除药物过敏反应、感染等因素的影响。扁平苔藓样GVHD组织病理类似扁平苔藓改变:表皮角化过度，棘层肥厚，基底细胞液化变性，表皮中下部及基底层有嗜酸性变的角质形成细胞，核固缩，似胶样小体，周围有卫星状分布的淋巴细胞，真皮浅层淋巴细胞等呈带状浸润。

扁平苔藓样GVHD与扁平苔藓或扁平苔藓样药疹在临床表现和病理改变上均类似，因此在诊断时应排除药物因素、特发性扁平苔藓及慢性苔藓样糠疹，而皮肤病理中表真皮交界处炎症以及其他器官GVHD样表现可能高度提示扁平苔藓样GVHD。此外，水疱或囊泡型的苔藓样GVHD还需与单纯疱疹或水痘-带状疱疹病毒感染鉴别［7］。

扁平苔藓型GVHD的本质还是GVHD，因此治疗原则与扁平苔藓不同，治疗措施包括预防治疗、系统治疗及局部对症治疗3个方面。可联合外用糖皮质激素、他克莫司/吡美莫司乳膏和光疗（PUVA、UVA1、窄谱UVB等）等［10］。方圆等［11］研究表明沙利度胺用于慢性GVHD有一定疗效，特别是对一些苔藓样变或硬皮病疗效好，但不能用于伴有神经病变的患者。有学者通过免疫磁性分选方法获得高纯度［（91.80± 2.15）%］且有较强活力［（97.58±1.23）%］的Treg细胞，在模型小鼠移植6～8 h后输注5×105个扩增后的Treg细胞可明显降低移植后GVHD的程度，明显延长小鼠生存时间［12，13］，这可能为治疗GVHD提供新的思路。

GVHD的预后与病情严重程度有关，因为皮肤受累范围及程度、内脏器官受累的情况直接影响预后，所以早诊断、早治疗、坚持治疗较为重要，目的在于预防新的皮肤和脏器受累。大部分患者经积极治疗可达到临床缓解或治愈，预后良好。本例患者经积极治疗，病情稳定，目前仍随访中。