城市失能老年人长期照护体系研究综述——基于2002—2015年国内外文献研究

张云英，胡潇月

（湖南农业大学 公共管理与法学学院，湖南 长沙 410128）

城市失能老年人长期照护体系研究综述
——基于2002—2015年国内外文献研究

张云英，胡潇月

（湖南农业大学 公共管理与法学学院，湖南 长沙 410128）

近年来，学者们针对失能老人长期照护体系做了多视角的研究，普遍认为我国目前尚未建立起失能老年人长期照护体系，在这一领域存在着制度缺失、资源匮乏、服务质量层次不齐等问题。影响我国老年人长期照护服务体系建立健全的因素包括了许多方面，例如长期照护的资金短缺、长期照护人员能力不足、尚未形成法律保障体系等；建议建立起符合我国基本国情及发展特色的老年人长期照护体系，积极应对人口结构高龄化带来的巨大冲击。

城市失能老人；长期照护体系；体系建设

2000年11月底第五次全国人口普查的数据结果表示我国正式迈入老龄化社会，人口结构开始直面底部与顶部老龄化的双向冲击。与我国人口老龄化现象并存的社会问题是：城市化进程的加快，由独生子女政策带来的家庭结构缩小、人口流动的速度加快，加上人口平均寿命的延长，使得养老问题面临诸多方面的挑战。根据2010年第六次人口普查的数据来看，我国60岁及以上的老年人已经达到了1.78亿，老年人口所占比重达到了13.26%，与2000年相比增长了3个百分点。到2020年将增长5个百分点，达到18%，［1］老年人口增长速度仍有不断加快的趋势。根据全国老龄委的调查数据显示，全国部分失能与完全失能老年人总数已经达到了3300万人，人口老龄化带来的长期照护问题已成为全球的共同关注的问题。但从目前我国失能老人获取的生活照料与医疗护理服务的情况来看，不论是养老机构还是在社区中都还未针对失能老人建立起较为完善的长期照护服务体系。由于正式照护途径的缺陷，目前大多数的失能老年人仍然是依靠来自家庭、亲人间的非正式照护。因此，建立起完善的老年人长期照护体系已经迫在眉睫，这是应对人口老龄化的必然选择。

一、已有文献研究统计分析

笔者在中国知网CNKI以2002-2015年为时间段，以“失能老人”和“城市失能老人”为主题，进行文献搜索，分别搜索到360条和319条结果；以“长期照护体系”、“失能老人长期照护体系”与“城市失能老人长期照护体系”为主题，进行文献搜索，分别搜索到187条、93条和54条结果（见表1）。

从总量上来看，以“城市失能老年人长期照护体系”为主题的文献数量达到54篇，占总量的5.3%。从搜索的时间来看，近年来随着高龄化问题日趋显著，失能老人的照护问题越来越受到社会的关注，相关研究成果也逐年增多。

如表2所示，从文献的来源上看，以“城市失能老人长期照护体系”为主题的文献中，期刊类文献有30篇，占总量的58%；硕博类学位论文有22篇，占总量的42%；学界的期刊类文献数量居多，学术专著等形式较少。

表1 2002—2015年相关主题的研究进展

表2 相关主题文献分类的研究进展

二、研究成果的述评

通过对近15年以来研究成果的研读，发现学者们针对城市失能老年人长期照护体系的研究主要采用的是文献研究法、实证研究法、个案研究法等研究方法，主要围绕失能老年人的生活现状、长期照护需求、长期照护体系的相关概念、现状及问题、对策与建议等内容进行研究，取得了丰硕的研究成果。

（一）相关概念界定

1.失能老人

国内现有研究中关于失能老年人概念界定的观点大致相同，主要包含了失能老年人的特征与鉴定标准两个方面。徐新鹏、王瑞腾、肖云将失能理解为老年人因患有一些慢性疾病、躯体受到损伤、心理出现失调以及老年期智能减退等因素导致身体功能在一定程度受损，进而使得老年人日常活动处于受限状态。［1］赵怀娟认为国际上目前通常使用日常生活活动能力量表（ADLs）来鉴定老年人的失能状况，［3］此量表是由躯体生活自理量表（PSMS）与工具性日常生活活动量表（LADL）构成。本文认为失能老年人是因身体机能受损或因高龄出现智力减退导致生活无法自理，在生活中需要依靠他人提供日常生活照料与健康方面护理服务的老年人群体。失能可以表现为身体失能（生活自理能力的缺失）、感官失能（视力、听力等方面受损）以及心智失能（缺乏认知能力）。

2.长期照护体系

关于长期照护体系目前学界没有形成规范统一的定义，但学者们都在探索定义的过程中做出了不同程度的努力。张云英、王薇从长期照护体系的服务内容上看，认为长期照护体系是为有需要的老年人，尤其是为失能失智老年人提供的包括经济供养、医疗服务、日常生活照料、精神慰藉“四位一体”的综合服务体系。［4］林艳依据发达国家长期照护体系的构成要素，将其概括为服务载体、资金来源、长期照护服务标准和规范、管理与监督机构。［5］本文认为长期照护体系即是包含了资金来源、服务供给、服务传送方式以及管理监督“四位一体”的完善的服务体系，为失能失智老年人提供全方位的综合照护服务。

（二）关于国内城市失能老年人长期照护体系研究

笔者通过在中国知网以及维普网站以失能老年人以及长期照护作为关键词进行搜索，根据近15年来的研究情况来看，虽然我国尚未建立起完善的失能老年人长期照护服务体系，但是我国学者在这方面积极探索做了很多研究。

1.城市失能老年人长期照护体系发展成效研究

目前“城市失能老年人长期照护体系”这一概念仍只出现于学术理论研究中，没有进入政府的话语体系。我国虽然尚未建立起城市失能老年人长期照护体系，但是很多城市已经陆续开始进行长期照护体系建设的尝试。在国务院2011年12月颁布的《社会养老服务体系建设（2011—2015）》中，对长期照护体系建设的许多领域都做出了相应的部署。在社会养老服务体系的内涵、功能定位、基本原则、建设任务等多处都明确提出了发展长期照护服务的内容。杨团提倡在我国建立以家庭照护为本、社区照护为基础的社区长期照护模式。［11］姜日进、林君丽、马青等提出由医保结余和财政支出共同出资建立专项资金，专门解决这些失能、半失能老人的社会化照护难题。［12］童立纺、赵庆华、丁福、肖明朝尝试运行医养结合的老年人长期照护模式，从两年多的运行的成效来看，这种医养结合的老年人长期照护模式受到了社会、休养老人及其家属的广泛认可。［13］陈雪萍提出为了吸引专业人才进入长期照护服务体系，凡是养老服务相关专业毕业的大中专以上的毕业生，只要在老年服务机构工作5年，政府一次性给予一定金额的补助。并建议高级养老护理员的工资不得低于当地最低工资的2倍。［14］丁佳丽、肖云提出西安市针对贫困失能老年人长期照护问题，政府为有特殊困难的失能老年人购买照护服务予以每月100-300元的护理补贴。［15］根据上海市民政局介绍，目前上海市共有381家老年人日间照料中心，为近万名老年人提供日间照料服务。同时上海正在着力构建面向低收入、低保户和高龄老年人的护理服务补贴机制。

2.城市失能老年人长期照护体系的问题研究

纵观学者们针对失能老年人长期照护体系现状与问题的研究，通过对文献的归纳整理，城市失能老年人长期照护体系的现状及问题可总结为以下几点：

一是存在制度空缺、体系功能不健全。赵向红认为我国目前的社区居家养老方式虽然在一定程度上缓解了居家老年人养老困境的问题，但是对需要日常照料与医疗护理的失能老年人来说效用较低，不能对失能老年人提供具有针对性的服务。［16］罗小华、王学义认为家庭、社区、机构共同构成了城市失能老年人长期照护体系，这三个方面都存在一些问题。［17］首先，家庭长期照护方面，随着家庭结构的核心化、女性在家庭中的角色职业化以及老年人疾病的慢性化与长期化，家庭赡养的功能日趋减弱。其，次社区长期照护方面，服务体系建设进展缓慢，不论硬件还是软件方面都存在支持系统匮乏、管理体制不健全的问题，导致其发挥的功效不显著。第三，机构长期照护方面，公办机构床位紧缺，应当得到长期照护的失能老年人常被机构排除在外。

二是长期照护服务供需矛盾突出。罗小华、［17］吕学静、丁一［18］等都认为我国失能老年人的数量在持续增加，高龄化的危机越来越突出。随着家庭结构趋于小型化、家庭照护功能的弱化，对养老机构照护的需求日趋增加，但是养老机构并没有发挥其应有的作用，照护机构为失能老人提供的床位远远达不到实际的需求，供需结构矛盾较大。倪荣、刘新功、朱晨曦等认为民办机构长期照护服务费用高昂，公办机构床位短缺的同时民办机构照护的费用又较高，普通家庭的失能老人单靠养老金无法负担这方面的开销。［19］

三是长期照护筹资渠道单一。黄兰君、汪徐等认为由于我国防范老年阶段失能失智风险的意识薄弱导致我国长期照护保险制度的缺失，这也使得我国长期照料服务费用还没有稳定的资金来源，资金难以得到保障。［20］李超认为我国长期照护保险制度仍未建立，在长期照护保险出台之前，医疗保险不对老年人长期照护服务产生的费用进行分担。［21］这就导致部分参加医疗保险的老年人将医院当成接受长期照护服务的场所，带来了很多负面影响。周春山、李一璇认为老年人支付能力有限，无法单独支付照护费用。但是我国目前长期照护服务体系筹资渠道单一，缺乏市场培育机制，限制了长期照护体系的发展。［22］

四是缺乏专属的失能老年人长期照护资源。不论是养老机构还是社区都缺乏为失能失智老年人提供专门的照护资源，照护资金、照护设施、照护人员都十分匮乏。黄兰君、汪徐等认为大部分的养老机构不愿接纳失能失智老年人，而愿意为失能失智老年人提供长期照料的机构也并没有在政策、补贴方面享受到优惠，无法有效激励养老机构为失能失智老年人提供长期照护服务。［20］孙建娥、王慧还指出照护资源条块分割明显，家庭、社区、养老机构的资源分散，各自单独发展，没有让长期照护体系的发展形成合力。［23］

五是照护人才专业化程度低。于泽浩认为我国目前养老照护的从业人员素质普遍较低，这已经严重影响到了老年人获取照护服务的质量，阻碍了长期照护服务与老年人社会福利事业的发展。［24］徐新鹏认为按照1∶3的失能老人照护比例，我国3300万的失能老年人需要1000万的专业照护人才。［2］但就目前的情况来看，长期照护的人力资源十分匮乏，整体呈现出人员少、素质低、服务质量差的特征。张静、张丽霞认为我国长期照护产业中，现在从事日常生活照料的人员主要是各类长期护理机构中的照护人员，以及居家养老服务中服务的人员，人员现状是照料人员数量不足且构成复杂，缺乏必要的专业培训。［25］罗小华、王学义认为目前我国照护服务体系的人员准入门槛低，大部分人缺乏专业知识和技能，我国尚未形成长期照护体系的人才培养、输送体系。［17］

3.城市失能老年人长期照护体系的对策研究

关于如何建立完善的失能老年人长期照护体系，学者展开了广泛的讨论研究。笔者通过对文献的归纳整理，总结出以下几种代表性的政策建议：

一是建立健全长期照护相关政策法规体系。罗小华认为从制度建设的层面上来看，应当把失能老年人长期照护体系与养老保障、医疗保障放在同等的高度，建立全面的政策法规体系规范长期照护体系的发展，用法律制度为失能老年人长期照护提供强有力的保障。［17］李明、李士雪认为只有把对失能老年人长期照护体系纳入社会政策的范围中，长期照护体系才能更好地朝着社会化、专业化、制度化的方向发展。［26］施巍巍认为建立长期照护政策是要充分考虑公平、注重选择性，合理有效地配置照护资源。［13］于泽浩提出国家和政府应该在失能老年人长期照护体系建设中履行至关重要的角色，由中央政府制定出宏观政策方针，地方政府应于中央政策相互协调并整合地方资源共同推动本地发展。［24］

二是建议建立失能老年人长期照护管理监督体系。唐咏认为国家和政府对提供长期照护服务的机构要进行准入资格管理，根据老年人的失能等级安排在相应层次的长期服务机构，有针对性地为失能老人制定长期照护计划。［27］政府担任失能老年人长期照护服务机构与服务对象之间的桥梁角色。李明等也认为在体制设计上长期照护服务应当采用准入制度与分级管理制度，目前国际通行的做法是建立科学的评估体系，对老人的失能程度、患病情况、家庭资源等进行评估，依据评估结果制定适宜的长期照护计划。［26］彭洁认为可以参照德国对照护等级的分类方法，根据老年人失能失智情况的严重程度进行分级，根据失能级别提供相应的服务项目，这样可以更好地将公平性和资源合理利用的原则体现在长期照护服务供给的整个过程中，也可以提高照护服务的效率和质量，降低照护费用。［28］赵向红认为长期照护监督体系应由被保险人、保险机构与服务机构共同完成，在照护服务提供过程中对各个环节进行监督。［16］

三是建立老年人长期照护保险制度。根据发达国家的实践经验来看，单靠政府负担长期照护费用财政压力太大，长期照护保险对长期照护体系的发展起着至关重要的作用，是其发展坚实的经济基础。彭洁认为应该借鉴社会保险的运作机制建立长期照护保险制度，通过强制性的征缴手段为长期照护体系的运行提供资金保障。［28］况成云、况丽等、［29］刘乃睿、于新循［30］均认为国家必须要对老年人长期照护体系提供专项的资金保障，通过国家、个人与用人单位的共同分担长期照护费用压力，同样遵循保基本、互济原则，可以避免政府因支付高额的长期照护费用导致财政危机。唐咏也提出了应在我国发展长期照护护理保险，她认为该制度是对失能失智老年人需要的长期日常护理照顾服务费用的一种补偿。［27］一方面可以减轻政府财政负担，另一方面也可以缓解失能老年人家庭照护者的经济负担与心理负担，提高老年人晚年的生活质量。

四是建立有中国特色的长期照护服务模式。丁玉琴［31］、张娴、俞群等［32］提出探索养老、护老、终老“三老一体化”的联动照护服务模式。该模式是以居家养老为基础、以家庭医生服务和养老院为依托、以临终关怀服务为补充，由政府主导并辅以社会组织的参与，联合社区居委会、卫生服务站、志愿者以及家属等各方力量，为社区失能老人提供集“养老、护老、终老”为一体的长期医疗康复、日常护理、心理咨询等综合、持续的照护服务。提高社区医生的积极性，让更多全科医生进社区，增加床位。彭洁认为我国需要用政策、制度去引导和促使“居家照护”成为老年人长期照护的主要照护模式，老年人在家中接受照护人员的上门服务较为符合中国人传统养老观念和心态。［28］夏伟伟认为在面对我国目前照护资源条块分割的情况下，应将居家照护、社区照护、机构照护三种照护服务递送方式，在各自发挥优势的基础上进行有效整合，使三者协调发展。［33］

五是大力培育专业照护人才。张斌、郭秀芝等认为应出台优惠政策吸引专业的照护人员与管理人才进入长期照护体系中，通过提高照护队伍人才素质促进照护服务质量的提升。［34］郑豫珍、刘继文等认为居家照护服务水平很大程度上取决于照护人才的专业程度，应当对照护人员进行多元化培训与定期考核，提高照护人员的工资待遇。［35］王德文、［36］王玉环等［37］认为长期照护体系的发展需要一大批专业人才，要确立日常照料人员的准入资格，同时积极鼓励志愿者参与到长期照护服务供给中来，加强培训专业与非专业人力资源，形成专业的从业队伍。

（三）关于国外失能老年人长期照护体系的研究

1.国内学者对国外失能老年人长期照护体系的研究

通过在知网查阅的资料来看，目前国内外学者对国外失能老年人长期照护服务体系的研究针对几个典型国家的失能老年人长期照护体系进行了全面地介绍。相较于我国失能老年人长期照护体系而言，国外的失能老年人长期照护体系较为健全，制度更加完善，服务水平高、质量好。笔者通过对文献的梳理发现，学者们在对国外失能长期照护服务体系的分类上基本达成了一致，以陈比聃、［7］冯麒婷、［8］施巍巍、［9］苏映宇、［10］李冬梅等［11］学者为代表，按照失能老人长期照护服务体系的资金来源将其分为三种类型。即为将德国、日本作为代表国家的以长期照护社会保险为依托的互济型模式，将瑞典作为代表国家的以税收为依托的普惠型长期照护模式，将美国作为代表国家的以商业保险为依托的救助型长期照护模式。学者们分别从长期照护的筹资方式、服务供给、服务传送方式与服务监管等方面对三种类型进行了详细地阐述。

2.国外学者对失能老年人长期照护体系的研究

发达国家相继进入老龄化社会以后，失能老年人长期照护问题也格外凸显。许多发达国家的老年人长期照护体系建立的比较早，因此失能老年人很早就被纳入保障体系范围之内。Gabrielle Meagher 和Marta Szebehely认为瑞典以税收作为资金保障建立了完善的失能老年人长期照护体系，由公共部门提供主要的照护服务。该体系在近几十年中发生了巨大的变化，老年人所需的照护服务内容在范围上有所减小，但是更加追求高水平的服务质量。［38］Sundström Gerdt等认为瑞典民众目前选择机构照护的数量在减少，更多的失能老年人依靠家庭成员养老，他们可以根据自己的需求直接购买照护服务。［39］Mary Jo Gibson和Donald L.Redfoot认为德国十几年长期照护方面的实践经验对美国失能老年人长期照护体系的制度建立有很多借鉴意义，［40］因为在20世纪90年代初，德国与美国就面临着相似的与长期照护体系相关的社会问题。但在20世纪90年代中期，两国的长期照护体系的资金筹措方面出现了分歧，1995年德国实行了为全民提供长期护理保险的联邦社会保险计划。同一期间美国的很多政策焦点在促进私人购买长期护理商业保险。但是两国都鼓励更多的失能老年人选择购买服务，同时为低收入的失能老人创造更多的居家、社区长期照护服务的选择。Campbell和Ikegami提出日本为了朝社会化长期照护体系发展，在2000年实施了强制性的长期护理保险，并出台了《照护保险法》。［41］这项政策减少了患病的失能老年人长期住院接受照护服务的情况，从根本上解决了失能老年人长期照护问题。法律规定国民应从40岁开始缴纳长期护理保险费，65岁以后可以在生理或心理出现疾病时享受保险福利待遇。

三、研究结论与展望

纵观2002—2015年的文献，以前对老年人长期照护问题的研究多集中于医学领域，近几年学者们对城市失能老年人长期照护体系的研究从多个学科角度进行研究，呈现出社会学、管理学、心理学多个学科角度交叉研究的趋势；从研究范式上看，从微观研究逐渐转向微观与宏观相结合，由长期照护服务建设的单一角度，转向更关注长期照护服务体系的顶层制度设计，近几年的研究成果更贴合实际，现实指导意义更突显。

从总体上来看，目前的研究还存在一些问题。一是研究成果总量偏少、质量不高，相较于以“居家养老服务体系”为主题的文献3226篇，以“社区养老服务体系”为主题的文献2317篇，以“社会养老服务体系”为主题的文献2327篇，而以“城市失能老年人长期照护体系”为主题的文献只有54篇，仅占总量的0.68%。二是从研究方式看，定性研究较多，定量研究和实证分析较少。在精读的41篇文献中，定性研究33篇，定量研究8篇，定量研究只占19.5%。对统计数据的处理多使用的描述性统计分析，构建模型进行分析的研究很少。在精读的41篇文献中，做描述性统计分析的有5篇，构建模型进行分析的有3篇，构建模型研究的占比仅7%。做定量分析的研究多针对单个社区，范围较小，样本的普遍代表性不明显。三是从研究内容上看，由于我国目前尚未建立老年人长期照护体系，因此现有的研究仍然主要从微观角度出发，探究长期照护服务过程中存在的问题，较少站在宏观的长期照护体系设计的高度以及长期照护体系整体运行规划、照护服务如何递送、长期照护体系如何监管等角度去探究此问题。

随着社会保障事业的蓬勃发展，我国的养老服务事业也初具规模，但是专门针对失能老年人的养老照护服务还在许多方面存在缺失。随着失能老年人群体数量的不断增加，对长期照护服务的需求也日趋增大。但目前还未形成失能老人长期照护体系，没有相应的法律制度与监督体系。各类服务主体提供的社会化长期照护服务的数量有限、质量不高，没有统一的行业规范与制度设计。长此以往一方面会不断加重失能老人家庭照护者的负担，另一方面也会在一定程度上影响社会的稳定。纵观现有的研究成果，未来的研究可从以下几个方面着手：一是通过深入分析我国城市失能老年人的生活现状以及长期照护服务需求，有针对性地对长期照护服务内容提出调整建议，以达到缓解长期照护服务供需矛盾的目的；二是针对长期照护保险的建立，选择一种适合我国老龄化现状及与我国经济发展水平相适应的保险模式，采用社会保险类型或者商业保险类型，研究是否应该与医疗保险分开运行，针对保险费率做出测算，为长期照护保险的出台提供参考依据；三是在长期照护模式的选择与服务供给方式方面，应在以家庭照护为基础、社区照护为依托、机构照护为补充的社会养老服务体系的大方向中，探索具体的适合城市失能老年人长期照护服务发展的模式，探究医养结合的长期照护模式在我国运行的可行性。

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（责任编辑：卢 君）

Review of Urban Disabled Elderly Long-Term Care System——Based on Domestic and Foreign Literature from 2002 to 2015

ZHANG Yun-ying，HU Xiao-yue
（School of Public Administration and Law，Agricultural University of Hunan，Changsha Hunan 410128，China）

In recent years，scholars have done more multi-perspective research of the disabled elderly long-term care system.Through literal and empirical studies，scholars came to the conclusion that，China has yet to establish a disability elderly long-term care system，the main problems of the existing system for urban elders'long-term care are：short of appropriate institution，lack of support from resources，uneven quality of service levels etc.Factors affecting long-term care of the elderly system to establish includes a number of aspects，such as the shortage of funds，long-term care staff lack of capacity，has not yet formed the legal security system；The scholars suggested that we should according to Chinese basic national conditions and characteristics of development establish the elderly long-term care system，and actively respond to the huge impact on the demographic aging.

urban disabled elderly；long-term care system；system construction

F214.34

A

1672-626X（2016）04-0080-07

10.3969/j.issn.1672-626x.2016.04.013

2016-05-20

国家社会科学基金项目（11BSH061）

张云英（1964-），女，湖南长沙人，湖南农业大学教授，硕士生导师，主要从事农村社会保障研究。