神经外科患者麻醉恢复期常见并发症及危险因素分析①

王云霞，王会文，侯春梅，彭宇明，菅敏钰，张雪梅，房辉，韩如泉

·临床研究·

神经外科患者麻醉恢复期常见并发症及危险因素分析①

王云霞，王会文，侯春梅，彭宇明，菅敏钰，张雪梅，房辉，韩如泉

目的探讨神经外科患者麻醉恢复期常见并发症的发生情况及其相关危险因素。方法回顾性分析2010年3月～2014 年11月期间麻醉恢复室神经外科全麻术后的患者，患者信息和并发症情况按统一标准由专人记录。并发症包括呼吸系统和循环系统并发症、恶心呕吐、疼痛、寒战、躁动及苏醒延迟。采用多因素Logistic回归分析，筛选并发症的危险因素。结果13，495例患者并发症总发生率为48.8%。常见并发症包括术后恶心呕吐（PONV）、高血压、心律失常、躁动、寒战、疼痛、低氧血症、苏醒延迟、呼吸道梗阻和低血压，发生率分别为14.5%、13.5%、13.4%、9.3%、8.9%、5.9%、2.5%、1.9%、1.7%、0.3%。回归分析显示低氧血症的危险因素包括男性、年龄59岁以下、幕下肿瘤（P＜0.05）。PONV的危险因素包括男性、幕上肿瘤、幕下肿瘤、脑血管病、静吸复合麻醉，术毕使用曲马多和肌松拮抗药（P＜0.05）。术后躁动的危险因素包括男性、幕下肿瘤和脑血管病、静吸复合麻醉、使用肌松药拮抗和未使用患者自控镇痛（PCA）泵（P＜0.05）。结论不同神经外科疾病患者术后常见并发症的发生情况不同，并发症的危险因素亦有区别。麻醉医师需针对不同的神经外科手术，严密监测并及时治疗。

神经外科；并发症；麻醉恢复期；危险因素；回顾性研究

［本文著录格式］王云霞，王会文，侯春梅，等.神经外科患者麻醉恢复期常见并发症及危险因素分析［J］.中国康复理论与实践，2016，22（8）：962-967.

CITED AS：Wang YX，Wang HW，Hou CM，et al.Postoperative complications and related risk factors in neurosurgery patients during anesthesia recovery［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：962-967.

1　对象与方法

1.1对象

检索2010年3月～2014年11月本院PACU电子数据库。纳入标准：全麻下行颅脑肿瘤、脊髓肿瘤和脑血管病手术。排除标准：数据记录不全；不能准确进行各项评估。

共纳入13，495例患者，其中男性6360例，女性7135例；年龄（40±16）岁；身高（162±14）cm，体质量（63±16）kg。

1.2监测项目

患者在PACU期间，所有监测数据及并发症情况均即时输入电子数据库系统。①监测指标：心率、心律、无创血压、脉搏血氧饱和度、尿量、瞳孔和肢体运动情况，并评估患者意识程度。②呼吸和循环系统并发症：低氧血症定义为面罩或鼻导管吸氧情况下连续监测脉搏血氧饱和度（SPO2）＜90%；高血压定义为平均动脉压高于基础血压的30%；低血压定义为平均动脉压低于基础血压的30%［1］；心律失常包括窦性心动过速、窦性心动过缓、室性早搏、房性早搏等。③术后恶心呕吐（post-operative nausea and vomiting，PONV）包括恶心、干呕和呕吐。恶心定义为患者存在欲呕吐的不愉快的主观感受；干呕为呼吸肌节律性收缩而无胃内容物的溢出；呕吐则为胃内容物从口腔溢出。④患者疼痛情况采用数字评分法评估，0～10表示疼痛强度。0表示无痛，10表示最痛。患者根据个人疼痛感受在其中一个数字上做记号。≥4分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛，中重度疼痛给予镇痛治疗。⑤观察患者寒战和苏醒延迟（患者手术结束至意识恢复时间＞2 h）的发生情况。

按照临床相关、易于获取、数据可靠以及文献提示相关的原则选择制定可能的危险因素，最后观察性别、年龄、麻醉方法、病变部位或种类、肌松药拮抗、预防性使用抗呕吐药物、术毕前使用曲马多和术后患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）泵共8项相关因素与并发症的发生之间的关系。赋值说明见表1。

表1　常见并发症8个可能的危险因素与赋值说明

1.3统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计数资料以例数或百分比表示，采用行×列χ2检验进行统计。选取临床最关心的并发症，对8种危险因素进行下一步的回归分析。将围术期相关变量作为协变量进入Logistic多因素回归分析模型，从而得到术后并发症的相关危险因素的回归系数。显著性水平α=0.05。

2　结果

所有患者在PACU至少观察2 h。6574例发生并发症，总发生率为48.8%。其中发生率超过10%的并发症为PONV（14.5%）、高血压（13.5%）、心律失常（13.4%）。其他并发症为：躁动（9.3%）、寒战（8.9%）、疼痛（5.9%）、低氧血症（2.5%）、苏醒延迟（1.9%）、呼吸道梗阻（1.7%）、低血压（0.3%）。见表2。

而所有患者中超过17.6%的患者同时出现2种以上的并发症（两种并发症的发生率为13.1%；三种及以上并发症的发生率为4.5%）。统计发现，不同肿瘤部位的患者之间术后呼吸道梗阻，高血压，心律失常，恶心呕吐，疼痛，寒战，躁动和苏醒延迟的发生率之间存在显著性差异（P＜0.05）。本研究选择低氧血症、躁动、恶心呕吐这三项并发症，对其与8种危险因素之间的关系进行相关分析。

低氧血症的危险因素包括男性、年龄59岁以下、幕下肿瘤。见表3。PONV的危险因素包括男性、幕上肿瘤、幕下肿瘤、脑血管病、静吸复合麻醉，术毕使用曲马多和肌松拮抗药。见表4。术后躁动的危险因素包括男性、幕下肿瘤和脑血管病、静吸复合麻醉、使用肌松拮抗药和未使用PCA泵。见表5。

3　讨论

手术结束后的麻醉恢复期，患者未完全苏醒，体内尚存麻醉药物的残余作用，这一阶段是患者术后并发症的高发期，易发生各种危险。本研究分析13，495例神经外科患者的临床资料，希望对此类患者术后并发症情况有更加清晰的了解。

神经外科患者术后恢复期并发症的发生率较高，Manninen等报道为54.5%，其中一种并发症的发生率是41.5%；两种并发症的的发生率是11.4%；三种及以上并发症的发生率是1.6%［2］。在本研究中，神经外科全麻术后患者并发症的总发生率是48.8%，其中一种并发症、两种并发症和三种及以上并发症的发生率分别是31.1%、13.1%、4.5%。

表2　患者并发症发生情况（n）

表3　低氧血症的相关危险因素

表4　PONV的相关危险因素

表5　术后躁动的相关危险因素

PONV是最常见的并发症，发生率为14.5%。神经外科PONV的发生率高于其他类型手术，有的研究中高达61%，且不同肿瘤患者的发生率不同［2-3］。本研究结果显示，颅脑肿瘤患者PONV的发生率最高，为17.4%，幕下肿瘤患者的发生率（26%）高于幕上肿瘤患者（15.1%），更明显高于其他疾病患者。呕吐中枢位于延髓网状结构的背侧，这可能是幕下肿瘤患者开颅PONV高发的生理学基础。手术刺激、血性脑脊液刺激或操作损伤位于第四脑室底部的后极区也可导致呕吐发生［4］。术后疼痛是恶心呕吐的危险因素［5］，但本研究结果并未显示出术后疼痛明显的脊髓肿瘤患者有较高的PONV发生率。本研究观察到PONV发生率较低的原因，可能与我们在手术结束前给予5-羟色胺3受体拮抗剂有关。Kathirvel等观察到在缝合硬膜时给予患者昂丹司琼4 mg后患者PONV的发生率为11%［6］。

呼吸系统并发症与患者预后关系密切。有文献报道PACU患者呼吸系统并发症的发生率是5.3%［7］。Manninen等观察的呼吸功能抑制（包括SPO2和呼吸频率异常）的发生率为2.8%，气道并发症发生率为4.4%［2］。本研究观察到呼吸道梗阻和低氧血症两个指标，其发生率分别是1.7%和2.5%。神经外科患者呼吸系统并发症与疾病本身如以肢端肥大症为表现的垂体瘤、手术时间长、患者术前存在后组颅神经受损、手术操作损伤神经功能、脑干附近手术术后肿胀导致呼吸中枢功能失调等有关。Juliana Franceschini等观察了脑动脉瘤和脑肿瘤手术患者，患者术后数天潮气量降低，呼吸频率增加，胸腹呼吸模式发生改变，从而影响其呼吸功能［8］。Flexman等发现幕下肿瘤患者较幕上肿瘤患者术后呼吸功能衰竭和死亡的风险性高，幕下肿瘤开颅手术是患者呼吸功能衰竭和死亡的独立风险因素［9］。本研究结果显示幕下肿瘤是患者术后低氧血症的危险因素。

循环系统并发症中术后高血压的发生率是13.5%，与Magni等的研究结果［1］相似，但明显低于其他文献的报道［10］。术后高血压与术前血压高控制不佳、颅内压改变及术后疼痛或尿管刺激等因素有关。患者开颅术后交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，会导致高血压和心动过速的发生［11］。高血压是脑动脉瘤、颈动脉狭窄的危险因素［12-13］，这类患者术前多伴发高血压病，术后高血压的发生率高。神经外科患者术后血压升高可导致脑充血、脑水肿、脑出血，需要迅速降低血压并保护靶器官免受损害［14］。钙离子拮抗剂能有效预防和治疗脑血管痉挛和改善脑循环，起到脑保护作用，扩张脑血管的同时降低血压，是开颅术后常用的降压药物［15］。高血压亦与疼痛或不适有关，在关颅时给予小剂量芬太尼是预防术后早期高血压的有效方法［16］。在本研究中患者心律失常的发生率是13.4%，其中窦性心动过速约占70%，这可能与患者术中输液量较少并常规使用甘露醇、速尿降颅压，导致术后低血容量而代偿性心率增加有关。

Dunbar等发现开颅手术患者术后疼痛程度和镇痛药物的需求量低于其他手术的患者［17］，但有报道开颅患者术后疼痛的发生率为24%［9］。我们观察到患者中重度疼痛的发生率是5.9%，其中脊髓肿瘤手术患者达到21.8%。采用局麻药物在切皮前和缝皮时进行伤口浸润麻醉或神经阻滞，可以减轻患者术后数小时内的疼痛程度及镇痛药物的消耗量［18-19］。曲马多能有效治疗术后疼痛，并且不影响颅内压和脑灌注压［20］，使用的主要顾虑是导致恶心呕吐。

本研究观察到神经外科患者术后寒战的发生率是8.9%。寒战可以增加氧耗，但对脑组织氧供氧耗等不良影响尚不可知。维持患者术中和术后正常体温可减少术后寒战的发生。药物也具有预防作用，有研究表明在手术缝皮时给予曲马多2 mg/kg可有效预防术后寒战的发生，且没有明显的不良反应［21］。

患者术后躁动对医护人员来说是非常棘手的问题。躁动患者通常表现为高血压、心动过速、呼吸浅快等，这增加了循环呼吸系统并发症的风险。对于神经外科患者则可增加颅内压、脑氧耗和脑出血的危险，造成神经功能的损害，影响预后。本研究中躁动的发生率是9.3%，脑血管病患者的发生率高，可能与患者术后脑组织灌注的改变影响其认知功能有关。术后躁动的确切机制目前不十分清楚，我们的危险因素分析也证实了这一点。有文献提示切口疼痛可能是躁动的主要原因［22］。神经外科手术由于手术牵拉、操作造成脑组织损伤（如额叶、颞叶受损）、气颅甚至脑内血肿等，均可导致患者术后躁动的发生。研究发现多种药物可以缓解术后躁动［23-24］，但存在呼吸抑制和苏醒延迟的风险。

神经外科医师希望患者术后迅速平稳地苏醒，以及时评估其神经功能状况。影响患者苏醒的因素复杂，包括低体温、高血压、低血压、贫血、低氧血症或高碳酸血症、血糖紊乱、肌松残余等。对于神经外科患者影响因素包括术前意识改变，肿瘤巨大中线移位，手术时间长（＞6 h），术中脑肿胀，第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对颅神经受损，苏醒期惊厥等［25］。在本研究中患者术后苏醒延迟的发生率是1.9%，脑血管病患者的发生率较高。脑皮质功能区和脑血管病手术患者苏醒延迟可能与苏醒中枢损伤或脑缺血-再灌注损伤有关，也要考虑脑血肿或脑水肿的可能。

总之，神经外科患者麻醉恢复期是比较危险的阶段。不同疾病患者术后并发症的发生各具特点，需要针对具体情况给予预防性治疗。

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Postoperative Complications and Related Risk Factors in Neurosurgery Patients duringAnesthesia Recovery

WANG Yun-xia，WANG Hui-wen，HOU Chun-mei，PENG Yu-ming，JIAN Min-yu，ZHANG Xue-mei，FANG Hui，HAN Ru-quan
Department ofAnesthesiology，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

Correspondence to HAN Ru-quan.E-mail：ruquan.han@gmail.com

Objective To investigate the characteristics of postoperative complications and related risk factors in neurosurgery patients. Methods A retrospective study was carried out in neurosurgery patients during anesthesia recovery period from March，2009 to November，2013.The recorded complications included respiratory and circulatory system complications，pain，shivering，nausea and vomiting，agitation and delaying recovery.Multivariate logistic regression analysis was performed to screen the risk factors for these complications.Results Data of 13，495 patients were available for analysis.The general incidence was 48.8%.Post-operative complications included post-operative nausea and vomiting（PONV）（14.5%），agitation（13.5%），hypertension（13.4%），arrhythmia（9.3%），shivering（8.9%），pain（5.9%），hypoxemia（2.5%），delayed recovery（1.9%），airway obstruction（1.7%）and hypotension（0.3%）.Regression analysis showed that the risk factors for hypoxemia included male，＜59 years old and infratentorial tumor（P＜0.05）；the risk factors for PONV included male，supratentorial tumor，infratentorial tumor，cerebrovascular disease，inhalation anesthesia，the use of muscle relaxants antagonism and tramadol（P＜0.05）；and the risk factors for postoperative restlessness included male，infratentorial tumor and cerebrovascular disease，inhalation anesthesia，the use of muscle relaxants antagonism and no use of patient-controlled analgesia（PCA）pump（P＜0.05）.Conclusion Patients with different neurological diseases showed different post-operative complications and exhibited different risk factors for these complications.Anesthesiologists should closely monitor patients receiving various neurosurgery and provide timely treatment.

neurosurgery；complication；anesthesia recovery period；risk factors；retrospective study

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.017

R614.2

A

1006-9771（2016）08-0962-06

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京市100050。作者简介：王云霞（1979-），女，汉族，山西柳林县人，硕士，医师，主要研究方向：神经外科麻醉及慢性疼痛的诊疗。通讯作者：韩如泉（1971-），男，汉族，北京市人，博士，主任医师，主要研究方向：神经外科麻醉及脑保护。E-mail：ruquan.han@gmail.com。

神经外科手术后的麻醉恢复期患者由于麻醉镇静镇痛药、肌松药的残余作用，以及患者的主要生理功能尚未完全恢复，容易发生各种并发症，有文献报道发生率可达57%［1］。并发症的发生可造成患者的不适，或损害患者的神经功能而影响预后甚至增加死亡率。神经外科医生希望患者术后快速平稳苏醒以便于进行神经系统评估并给予诊断及治疗。加强对患者术后并发症的认识，可以提高患者的安全性，减少医疗费用。神经外科患者因病变部位、疾病种类等特点，使其术后并发症具有特殊性。

本院作为神经外科麻醉中心，近几年麻醉恢复室（Post Anesthesia Care Unit，PACU）收治神经外科术后患者两万余例。本研究对神经外科全麻术后患者的常见并发症情况进行回顾性分析，探讨此类患者恢复期常见并发症的情况及并发症的相关危险因素。

（2016-06-17

2016-08-05）