40例多原发癌姑息治疗多学科会诊临床分析*

孙海燕　潘战宇　张新伟　赵路军　肖建宇　史业辉　刘方　邢文阁　张杰

40例多原发癌姑息治疗多学科会诊临床分析*

孙海燕①潘战宇①张新伟②赵路军③肖建宇④史业辉⑤刘方⑥邢文阁⑥张杰①

目的：分析多原发癌临床特点，评价肿瘤姑息治疗多学科专家协作组（multidisciplinary team，MDT）模式在多原发癌治疗中的作用。方法：回顾性分析2014年1月至2016年4月天津医科大学肿瘤医院肿瘤姑息治疗MDT会诊40例多原发癌患者的临床资料，总结其基本特征、MDT决策执行情况及其最终达到MDT预期情况。结果：全组参加会诊的629例患者中，多原发癌占总会诊例数的6.4%（40/629）。随访的39例患者中，完全执行MDT决策为26例（65.0%），达到MDT预期25例（96.2%）；部分执行MDT决策为7例（17.5%），达到MDT预期4例（57.1%）；完全不执行为6例（15.0%），达到MDT预期1例（16.7%）。结论：肿瘤姑息治疗MDT会诊能为多原发癌患者提供合理的个体化综合治疗建议，值得进一步完善和推广。

多学科会诊模式多学科团队多原发癌临床分析预期评估治疗

Correspondence to：Zhanyu PAN；E-mail：zpan@tmu.edu.cn

1Department of Integrative Oncology，2Department of Biological Treatment，3Department of Radiotherapy，4Department of Radiology，5Department of Medical Oncology for Breast Cancer，6Department of Interventional Therapy，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China

This work was supported by the National Project for Key Clinical Specialty Construction of China（No.2013-544）

多原发癌是指同一患者相同或不同的器官组织同时或先后发生两个或两个以上彼此毫无关联的原发癌。一般来说，发生在同一器官或组织的多原发癌称为重复癌，发生在不同器官的称为多重癌。多原发癌可发生于人体各个器官和组织，主要以消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统以及头颈部常见。有研究报道［1］，多原发癌的好发部位以胃、大肠、食管、乳腺多见，根据两个原发癌诊断的间隔时间分为同时癌和异时癌。在确诊先证癌的同时或6个月内确诊患有其他原发癌，称为同时性多原发癌；6个月后确诊的其他原发癌，则称为异时性多原发癌［2］。本研究回顾性分析天津医科大学肿瘤医院姑息治疗多学科会诊（multidisciplinary team，MDT）的40例多原发癌患者的临床资料及MDT决策执行情况。

1　材料与方法

1.1材料

选取2014年1月至2016年4月天津医科大学肿瘤医院姑息治疗MDT会诊的多原发癌患者40例。纳入标准按照Warren及Gates提出的多原发癌诊断标准：1）各个肿瘤在病理上均为恶性；2）各个肿瘤独立存在，排除互为转移的可能性；3）肿瘤发生在不同的部位，两者互不延续。

1.2方法

MDT秘书负责收集病史，整理病例资料并汇报患者病情，会诊记录，定期评价MDT决策的执行程度，每2个月电话随访，根据MDT决策的执行情况分为“全部执行”、“部分执行”与“未执行”，按照MDT决策完成患者将记录为“完全执行”；在执行MDT决策中因为某些原因无法按计划完成的患者记录为“部分执行”，如MDT建议患者行放疗及化疗，患者仅行化疗等，未执行者记录为“不执行”。然后进一步分析患者是否达到MDT预期，达到MDT预期定义为潜在可切除者达到R0根治切除；姑息治疗患者症状改善或长期生存；MDT目的为诊断者最后达到确诊。未达预期定义为潜在可切除者未达到R0切除；姑息治疗患者治疗后未达到预期结果；MDT目的为诊断者仍未达到确诊。末次随访日期为2016年4月21日。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示，组间一般资料的比较根据正态性与方差齐性采用χ2检验或秩和检验，两组构成比及样本率的比较采用χ2检验或秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1临床特征

肿瘤姑息治疗MDT会诊的患者共计671例次（629例），其中多原发癌40例。双原发癌36例（90%），三原发癌4例（10%）；同时性多原发癌16例（40%），异时性多原发癌24例（60%）。40例多原发癌患者中男性23例、女性17例，第1癌发生的中位年龄（57.9±11.0）岁，年龄为23～74岁；第2癌发生的中位年龄（60.2±12.0）岁，年龄为23～81岁。40例多原发癌共有84个原发癌灶，首发癌中以呼吸系统、消化系统所占比例最大（肺癌31例、发病率最高），其次为泌尿生殖系统及乳腺癌（表1，2）。

表1　40例参加姑息治疗MDT会诊多原发癌临床特征Table 1　Clinical characteristics of 40 cancer patients who were assessed by MDT for palliative treatment

表2　40例参加姑息治疗MDT会诊多原发癌病灶分布Table 2　Origin of tumor of 40 cancer patients who were assessed by the MDT for palliative treatment

2.2异时性多原发癌的间隔时间

异时性多原发癌的中位间隔时间为34个月，4例患者在先症癌5年以上发现第2原发癌，先症癌与第2原发癌间隔时间＞2年，≤5年者10例，10例患者在2年内发现第2原发癌。

2.3姑息治疗多学科会诊决策相关问题

所有多原发癌40例患者共79项MDT决策，其中建议单纯进一步完善检查者11例（27.5%），建议完善检查后开始治疗者16例（40.0%），直接给予治疗建议者12例（30.0%），建议继续观察和随访者1例（2.5%）。79项MDT决策共42项具体治疗决策并包括具体治疗建议，其中根治性治疗建议8例（20.0%）、姑息性治疗建议32例（80.0%）。具体治疗建议包括：手术（含根治性与姑息性手术）、药物治疗（化疗、靶向治疗、内分泌治疗）、放疗、营养支持治疗、止痛治疗及心理疏导等（表3）。

40例多原发癌MDT治疗决策中，1例失访（2.5%），完全执行MDT决策26例（65.0%）；部分执行MDT决策7例（17.5%），完全不执行6例（15.0%）。推荐完善检查的11例患者中，9例（81.8%）执行，1例失访。推荐有手术机会的10例患者中，6例（60.0%）最终行手术治疗；推荐12例化疗患者中，11例（91.7%）接受化疗；MDT治疗决策认为12例可行放疗患者中，10例（83.3%）接受放疗；推荐3例靶向治疗患者中，2例（66.7%）接受靶向治疗（表4）。

40例多原发癌患者中通过本院推荐参加MDT会诊的30例患者，23例全部执行MDT决策，4例部分执行决策，3例完全未执行决策。而患者自己就诊参加MDT会诊的10例患者中，1例失访，3例全部执行决策，3例部分执行决策，3例完全未执行决策（表5）。在本院住院的32例患者中，1例失访，23例全部执行决策，5例部分执行决策，3例完全未执行决策；未在本院住院的8例患者，回当地治疗，3例全部执行决策，2例部分执行决策，3例完全未执行决策（表6）。

40例多原发癌MDT治疗决策中，全部执行MDT决策的26例中，达到MDT预期的25例（96.2%）；部分执行MDT决策7例患者中，达到MDT预期4例（57.1%）；完全不执行6例中，达到MDT预期1例（16.7%）（表7）。

表3　40例多原发癌的多学科会诊决策Table 3　Decision-related data about the MDT for the palliative treatment of 40 cancer patients

表4　40例多原发癌MDT会诊执行情况Table 4　Decision implementation of MDT for palliative treatment of 40 cancer patients

表5　医生推荐与MDT执行情况Table 5　Association of doctor recommendation and decision implementation

表6　患者住院与否与MDT执行情况Table 6　Association of inpatient and decision implementation

表7　MDT决策执行与预期效果Table 7　Association of decision implementation and expected outcomes

3　讨论

多原发癌的诊断标准于1932年由Warren及Gate修订：1）每个肿瘤必须分别经病理证实为恶性；2）每个肿瘤必须是分别存在的；3）每个肿瘤必须排除是相互转移。国外研究［3-4］报道多原发癌的发病率为1.0%～10.7%，本研究多原发癌占总MDT会诊例数的6.4%（40/629），双重癌比较多见，而三重癌、四重癌少见。综合考虑参加MDT会诊的多原发癌占总患者比例高于其他研究，考虑可能与参加MDT会诊的多原发癌比例较高有关。

MDT会诊综合治疗模式已经成为目前国际公认的肿瘤治疗模式之一，近些年国外多个MDT中心总结报告了在不同肿瘤引入MDT治疗模式后的效果，Stephens等［5］回顾性分析MDT模式对食管癌手术治疗的影响，发现MDT可降低食管不必要手术的比例，并提高生存率。Lan等［6］回顾性分析结直肠癌肝转移患者参加MDT后肝脏转移灶切除率提高，进而提高了患者的3年生存率。Munro等［7］回顾性分析MDT对结直肠癌的影响，发现参加MDT可提高生存，并建议所有初诊的结直肠癌患者参加MDT讨论。关于乳腺癌及妇科肿瘤［8-9］的研究同样提示MDT可以提高患者生存并改善预后。

对于多原发癌因涉及多个脏器或同一脏器不同部位的肿瘤，且发病率低，没有明确的临床指南推荐患者应该选择哪种治疗，甚至是哪几种治疗，不仅不同部位肿瘤的同一方法的治疗顺序不能确定，如可切除双原发肿瘤的手术切除顺序，而且同一部位肿瘤多联治疗的治疗顺序对于临床来说也是不确定的，这些都需要MDT会诊组专家一起讨论决定，为患者做出最优的治疗计划。

因多原发癌的发病率较低，参加MDT的患者例数较少，MDT全部执行与部分执行所占比例为85%，未执行原因多为患者体质差，患者患者病情出现变化，手术的执行率为60%，因有3例患者MDT的治疗决策为手术或者放疗，最后家属选择了放疗。

本研究提示，经本院推荐参加MDT的患者的执行情况明显高于无医生推荐者，住院患者的执行情况也高于返回当地医院治疗的患者，这可能与患者对会诊专家的信任程度与执行力有关。同样，在本院住院治疗患者的执行率也高于未在院内治疗的患者。

对于MDT决策全部执行的患者达到会诊预期的比例也高于未执行或不执行的患者，本研究全部执行MDT决策的患者中96.2%达到预期效果，而部分执行决策的仅有57.1%达到预期，而未执行仅有16.7%。由此可见，患者能否从MDT诊治模式中获益，一方面要求患者有机会参加MDT，另一方面还取决于MDT决策的执行情况，二者缺一不可。

MDT诊治模式是目前国内外肿瘤治疗的主要方向，而本研究中初治的多原发癌仅占32.5%，参加讨论的研究病例中复治患者占67.5%。对于多原发癌患者，初次治疗时的MDT讨论对患者最具意义，国外多篇报道中提到进入MDT讨论的所有病例均为初诊病例［6-7，10］，这说明MDT治疗理念并未在肿瘤科医生中获得普及，因此大部分患者错过治疗前的MDT讨论，只是在治疗后出现难以解决的困难才考虑推荐参加MDT，而此时患者大多已失去MDT治疗的最佳机会。这说明目前缺乏一种有效的制度来保证MDT的实施与开展，只有建立良好的制度，才能产生便捷、高效的MDT运作机制和强大的团队决策执行能力，保障患者从初诊即参加MDT，选择最优方案，并贯穿整个治疗过程的始终。

［1］ Liu Z，Liu C，Guo W，et al.Clinical analysis of 152 cases of multiple primary malignant tumors in 15 398 patients with malignant tumors ［J］.PLoS One，2015，10（5）：e0125754.

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（2016-05-20收稿）

（2016-07-27修回）

（编辑：武斌校对：孙喜佳）

Clinical analysis of 40 patients with multiple primary carcinomas using multidisciplinary consultation for palliative treatment

Haiyan SUN1，Zhanyu PAN1，Xinwei ZHANG2，Lujun ZHAO3，Jianyu XIAO4，Yehui SHI5，Fang LIU6，Wenge XING6，Jie ZHANG1

Objective：The implementation of a multidisciplinary team（MDT）approach for palliative treatment of patients with multiple primary carcinomas（MPCs）was evaluated in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital.Methods：A total of 40 patients with MPCs who attended the consultation by MDT in our hospital from January 1，2014 to April 21，2016 were analyzed retrospectively.Clinical data of the 40 cancer patients were reviewed.The essential characteristics and results of MDT treatment decisions were summarized and expected outcomes were evaluated.Results：A total of 40 cases with MPCs were included in MDT assessment，accounting for 6.4%of the 629 patients who were handled by the MDT.A total of 39 MDT decisions were followed up successfully. Among these MDT decisions，26（65%）were fully implemented，7（17.5%）were partially implemented，and 6（15.0%）were unimplemented.Expected outcomes were achieved in 25（96.2%）patients of the fully implemented concordant group，4（57.1%）patients of the partially concordant group，and 1（16.7%）patient from the unimplemented group.Conclusion：MDT specializing on palliative treatment can provide recommendations for standardized individualized comprehensive treatment of patients with MPCs.MDT modality should be further improved and widely used for palliative treatment.

multidisciplinary consultation team，multidisciplinary team，multiple primary carcinomas，clinical analysis，expected outcome，assessment，treatment

10.3969/j.issn.1000-8179.2016.15.595

①天津医科大学肿瘤医院中西医结合科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室（天津市300060）；②生物治疗科；③放射治疗科；④放射诊断科；⑤乳腺肿瘤内科；⑥介入治疗科

*本文课题受国家临床重点专科建设项目（编号：2013-544）资助

潘战宇zpan@tmu.edu.cn

孙海燕专业方向为肿瘤姑息治疗。E-mail：hanyai@163.com