呼吸机相关性肺炎对脑出血患者并发脑水肿的影响

李林玲（重庆市第十三人民医院ICU 400053）

呼吸机相关性肺炎对脑出血患者并发脑水肿的影响

李林玲（重庆市第十三人民医院ICU 400053）

目的探讨脑出血患者感染呼吸机相关性肺炎（VAP）后，对脑水肿及神经功能情况的影响。方法选取2013年10月至2015年10月该院收治的急性脑出血患者96例作为研究对象，根据是否患VAP将其分为VAP组（观察组）47例和非VAP组（对照组）49例，分别在入院时，入院7、14 d测量患者脑水肿体积，运用Glasgow-Pittsburgh评分标准评价两组患者昏迷情况，进行组间及差值对比分析。结果入院时，两组患者的脑水肿体积及昏迷程度评分相差不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）；入院7、14 d时，观察组脑水肿体积均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；入院14 d时，观察组昏迷程度评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；入院7、14 d时相对于入院时的变化值，观察组脑水肿体积明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；而两组昏迷程度评分仅入院14 d时相对于入院时的变化值比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论VAP会加快重症脑出血患者的脑水肿，延缓脑水肿消退速度，延缓神经功能的恢复，降低治疗效果。

肺炎，呼吸机相关性；脑出血；脑水肿；昏迷

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV）48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的重要类型［1］。对于病情严重的脑出血患者，其呼吸功能往往受到较为严重的影响，为进一步给予生命支持，唯有通过气管切开或插管来连接呼吸机。经查阅文献，针对脑部感染引起脑部水肿的相关研究较多［2-3］，而本次研究主要选取急性脑出血感染VAP后的患者，探讨其出现脑水肿的相关情况，具体报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年10月至2015年10月本院收治的急性脑出血患者96例作为研究对象，所有患者均给予MV，根据是否患VAP将其分为观察组（VAP组）和对照组（非VAP组）。观察组47例患者中男25例，女22例；年龄49～74岁，平均（64.4±10.5）岁；伴糖尿病15例，高血压31例，冠心病6例。对照组49例患者中男26例，女23例；年龄48～76岁，平均（63.8±11.2）岁；伴糖尿病17例，高血压32例，冠心病5例。观察组患者符合VAP的相关诊断标准［4］，本次研究经患者和（或）家属知情同意，并签署知情同意书，同时经本院医学伦理委员会同意批准。两组患者血钠、肌酐、清蛋白及血糖等指标组间差异不明显，且性别、年龄、基础疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法所有患者入组前均经脑部CT检测，测量患者病灶体积、血肿体积及脑水肿体积，测量方法根据多田公式计算［体积（cm3）=长×宽×层面×π/6］［5］。分别在入院时，入院7、14 d时测量一次脑水肿体积和患者昏迷程度评分，昏迷情况采用Glasgow-Pittsburgh评分标准评定［6］。同时计算入院7、14 d时相对入院时的脑水肿和昏迷程度评分变化值。并对两组患者以上指标进行比较分析。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，均数比较采用t检验，组间采用单因素方差分析；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者不同时间点脑水肿体积比较入院时，两组患者的脑水肿体积相差不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）；入院7、14 d时，观察组脑水肿体积明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；观察组入院7、14 d相对入院时的脑水肿变化值明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1　两组患者不同时间点脑水肿体积比较（±s，cm3）

表1　两组患者不同时间点脑水肿体积比较（±s，cm3）

时间入院时入院7 d入院1 4 d入院7 d相对入院时入院1 4 d相对入院时观察组（n = 4 7）　对照组（n = 4 9 ）t P 4 . 7 3 ± 1 . 0 4 2 6 . 9 1 ± 2 . 1 1 2 4 . 7 2 ± 2 . 3 5 2 2 . 1 8 ± 1 . 1 6 1 9 . 8 7 ± 2 . 0 1 4 . 6 8 ± 1 . 0 7 2 2 . 2 5 ± 2 . 5 8 1 5 . 9 2 ± 2 . 4 6 1 8 . 0 5 ± 1 . 4 3 1 4 . 4 3 ± 1 . 9 8 0 . 2 3 2 9 . 6 6 4 1 7 . 9 0 8 1 5 . 5 0 2 1 3 . 3 5 8 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 1

2.2两组患者不同时间点昏迷程度评分比较入院时及入院7 d时，两组患者的昏迷程度评分相差不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）；但入院14 d时观察组昏迷程度评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组入院7 d相对入院时的昏迷程度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组入院14 d相对入院时的昏迷程度评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2　两组患者不同时间点昏迷程度评分比较（±s，分）

表2　两组患者不同时间点昏迷程度评分比较（±s，分）

时间入院时入院7 d入院1 4 d入院7 d相对入院时入院1 4 d相对入院时观察组（n = 4 7）　对照组（n = 4 9 ）t P 1 4 . 6 2 ± 5 . 0 3 1 6 . 8 2 ± 4 . 7 3 2 2 . 1 6 ± 4 . 9 2 2 . 2 7 ± 1 . 4 8 7 . 9 6 ± 2 . 5 7 1 5 . 0 8 ± 3 . 8 7 1 7 . 4 5 ± 2 . 6 6 2 6 . 1 4 ± 3 . 3 5 2 . 9 8 ± 2 . 7 3 1 0 . 7 7 ± 1 . 8 6 0 . 5 0 3 0 . 8 0 9 4 . 6 5 0 1 . 5 7 5 6 . 1 5 6 ＞0 . 0 5 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 1 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 1

3　讨　论

随着医疗水平的提高，生命支持水平也不断地得到提高。对严重的脑血管疾病患者来说，当其呼吸功能受到影响时，可以通过气管切开或气管插管来连接呼吸机给予辅助呼吸。当脑出血患者出现原发性脑损伤后，后期的脑水肿同样也会加重脑部的损伤，导致患者出现较长时间昏迷或半昏迷，因而，患者无法在短期内脱离呼吸机的辅助。本研究发现，观察组患者带机时间最短10 d，最长的达15 d。而长时间的通气，患者咳嗽和咳痰能力减弱，长期卧床、翻身少及本身所处的高应激状态等均是导致VAP的重要危险因素。本研究总结得出，观察组患者脑水肿消退速度明显慢于对照组，预后也较对照组差，这与相关报道一致［7-9］。

本研究仅选择了急性脑出血患者作为研究对象，而未将脑梗死患者纳入研究，其原因是目前尚无法测量脑梗死患者脑部水肿的体积。当然有学者直接通过Glasgow-Pittsburgh评分来进行比较研究［10］。本研究过程中，由于入选对象在入院时本身可能存在脑损伤程度的不同，因此在进行数据比较时，也采用了差值比较，这样就排除了上述原因造成的影响。本研究结果显示，入院7 d时，观察组脑水肿体积增长速度明显快于对照组，说明感染VAP后，会加重脑水肿程度。而在14 d时，除了结果显示观察组相比入院时差值较对照组明显外，另外还观察到，相比入院7 d时，两组患者脑水肿情况均有所缓解，但观察组缓解速度明显较对照组慢，说明感染VAP后，会影响脑水肿的缓解速度，进而延长住院时间。对于患者昏迷情况，本研究结果显示，入院时到入院14 d，两组患者的Glasgow-Pittsburgh评分均有不同程度的提高，入院7 d时，相对入院时的评分差值，两组患者相比差异不明显，但14 d时，相比入院时的差值，观察组明显低于对照组，说明感染VAP后，会延迟患者的苏醒时间。

VAP致病因素为细菌感染，那么感染VAP后，脑出血患者的脑水肿消退速度和神经功能恢复的程度均受到了影响，究其机制可能为：重症病房VAP的病原体以革兰阴性杆菌为主，当脑出血患者发病后，其血脑屏障受到了损伤，此时细菌产生的内毒素可通过损伤的血脑屏障直接作用于脑组织细胞膜，激活磷脂酶A2。然后，磷脂被水解为游离脂肪酸和溶血卵磷脂，进而转化为前列环素、血小板活化因子等炎症介质，使脑水肿加重［11-12］。其次，内毒素还会导致内源性炎症介质的大量释放，使得血管通透性增加，从而引起血管源性脑水肿［13］。

总而言之，对于运用呼吸机支持的重症脑出血患者来说，VAP的发生会从多角度加重神经细胞损伤，破坏血管内皮细胞，增高血脑屏障的通透性，从而加重脑水肿，延后脑水肿消退，减缓神经功能恢复速度，降低疗效。虽然本研究未将脑梗死患者纳入，但作者推测感染VAP后的脑梗死患者同样也会有类似的结果，赵晶晶等［14］的报道证实了这点。因此，对于生命支持的重症患者，在接受插管或其他介入性操作时，严格遵循无菌操作，尽量减少细菌感染机会，当感染VAP后，尽快消除脑水肿，方可促进神经功能恢复，提高疗效。

［1］孙彩霞.ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（5）：1007-1009.

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［8］吴月丽，吕雪.呼吸机相关性肺炎发病率及病原菌构成变化研究［J］.现代仪器与医疗，2013，19（4）：65-68.

［9］杨钧，王海燕，梁惠，等.重症医学科呼吸机相关性肺炎危险因素的前瞻性研究［J］.中华急诊医学杂志，2014，23（11）：1239-1243.

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［14］赵晶晶，姚莉.脑卒中患者合并呼吸机相关性肺炎后对其脑水肿的影响［J］.中华急诊医学杂志，2014，23（7）：809-811.

Impact of ventilator-associated pneumonia on complicating cerebral edema in patients with intracerebral hemorrhage

Li Linling（ICU，Chongqing Municipal Thirteenth People′s Hospital 400053，China）

ObjectiveTo study the impact of complicating ventilator-associated pneumonia（VAP）on cerebral edema and neurological function in the patients with intracerebral hemorrhage.MethodsNinety-six patients with acute cerebral hemorrhage in our hospital from October 2013 to October 2015 were selected as the research subjects and divided into the VAP group （observation group，47 cases）and non-VAP group（control group，49 cases）according to whether complicating VAP.The cerebral edema volume was measured at the time of admission and on 7，14 d after admission.The Glasgow-Pittsburgh standard was used to evaluate the nerve function in the two groups.The comparative analysis between the two groups and the difference values was performed.ResultsAt the time of admission，the cerebral edema volume and neurological function score had no obvious differences between the twogroups，the difference was not statisti cally significant（P＞0.05）；on7，14dafteradmission，thecerebraledema volume in the observation group was significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01），the coma degree score on 14 d after admission in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference between them was statistically significant（P＜0.01）；the change values of cerebral edema volume on 7，14 d after admission to those at admission in the observation group were significantly higher than those in the control group，the difference was sta tistically significant（P＜0.01）；the only change value of coma degree score on 14 d to that at admission had statistically significant difference between the two groups（P＜0.01）.ConclusionVAP will accelerate hydrocephalus in the patients with severe cerebral hemorrhage，delaysthecerebraledemadegradingrateandtherecoveryofnervefunction，andreducesthetreatmenteffect.

Pneumonia，ventilator-associated；Cerebral hemorrhage；Brain edema；Coma

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.012

A

1009-5519（2016）14-2149-02

李林玲（1978-），主管护师，主要从事ICU护理工作。

（2016-04-24）