低成本腹腔镜阑尾切除术在临床路径单病种限额付费中的可行性分析

王宗洪，周檎（什邡市人民医院普外科，四川618400）

低成本腹腔镜阑尾切除术在临床路径单病种限额付费中的可行性分析

王宗洪，周檎△
（什邡市人民医院普外科，四川618400）

目的评价低成本腹腔镜阑尾切除术在临床路径定额付费中的可行性。方法回顾性分析该院2015年1～11月进入临床路径行阑尾切除术的急性阑尾炎患者100例，将其随机分为研究组和对照组，各50例。研究组患者采用单极电凝行低成本腹腔镜阑尾切除术；对照组患者采用传统的开腹阑尾切除术。分别比较两组患者平均住院费用、平均住院时间、路径变异率和患者满意度。结果研究组平均住院时间和路径变异率明显减少，患者满意度明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而两组平均住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论采用单极电凝法低成本腹腔镜阑尾切除术在临床路径限额费用中应用是可行的，且在平均住院时间、路径变异率、患者满意度方面均优于传统开腹手术，值得在临床推广。

阑尾切除术；腹腔镜检查；临床路径；费用，医疗；电凝术

【Abstract】Objective To evaluate the feasibility of low-cost laparoscopic appendectomy in the clinicalpath way of single disease quota payment.M ethods A totalof100 cases ofacute appendicitis performing appendectomy by the clinicalpath way in ourhospital from January to November 2015 were retrospectively analyzed and random ly divided into the study group and the control group，50 cases in each group.The study group adopted the low-cost laparoscopic appendectomy bymonopolar electro coagulation，while the control group adopted the traditionalopen appendectomy.The average hospitalization costs，average hospitalization days，pathway change rate and patient′s satisfaction were compared between the two groups.Results Compared with the control group，the average hospitalization days and pathway change rate in the study group were significantly decreased，and the patient′ssatisfactionwassignificantly improved，the differences were statistically significant（P＜0.05），but the average hospitalization costshad no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Adopting the low-cost laparoscopic appendectomy by themonopolar electro coagulation is feasible in the clinical path way of single disease quota pay，is superior to the traditional open appendectomy in the aspects of the average hospitalization time，pathway change rate and the patient′s satisfaction and deserves to be clinically promoted.

【Key words】Appendectomy；Laparoscopy；Criticalpathways；Fees，medical；Electrocoagulation

临床路径（clinicalpathway）指征对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗流程，临床诊疗中按照此规范诊疗疾病，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用［1］。近年来我国逐渐实施临床路径，效果良好。自本院开展急性阑尾炎临床路径以来，实行单病种限额付费，住院费用限额5 500元。传统开腹阑尾切除术（OA）患者住院费用基本能够在定额费用内完成；但是，采用传统的腹腔镜阑尾切除术，术中使用钛夹、生物夹、超声刀等手术器械进行腹腔镜阑尾切除术，由于使用特殊材料或器械而产生额外的材料或器械费用，住院费用很难控制在定额费用以内，实际操作中作者发现临床路径变异率较高，这是影响临床路径顺利执行的一个因素之一。路径变异是指不符合临床路径，偏离了临床路径设计的流程，增加了某些诊疗项目，导致住院时间延长或住院费用增加［2］。而腹腔镜阑尾切除术因具有恢复快、创伤小、无瘢痕或很小瘢痕的特点，已经为广大医务人员和患者所接受和赞扬，有很大的医学和社会需求。为适应这种需求，本院针对性开展了一种低成本法腹腔镜阑尾切除术，术中只使用单极电凝，手术简单快捷，通过和OA进行比较，探索单用电凝法低成本腹腔镜阑尾切除术在临床路径定额付费中的可行性，现报道如下。

1　资料与方法

1．1一般资料选取本院2015年1～11月收治的100例急性阑尾炎患者，将其随机分为研究组和对照组，各50例。研究组患者采用单极电凝法行低成本腹腔镜阑尾切除术；对照组患者采用传统的OA。入选标准：依据卫生部2009版《急性阑尾炎临床路径》，第一诊断为急性阑尾炎（ICD10：K35）K35.902，行阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术［3］。其中男56例，女44例，年龄最大75岁，最小14岁，平均（40.5±5.3）岁。术后病理组织学类型：急性单纯性阑尾炎11例，急性化脓性阑尾炎51例，急性坏疽性阑尾炎23例，阑尾炎穿孔15例。

1.2方法

1.2.1手术方法两组手术在患者入院后按照相同的临床路径执行。在24 h内安排手术，麻醉方法均采用全身麻醉，术后用药均使用同种抗菌药物（头孢西丁、奥硝唑）和葡萄糖注射液、氯化钾注射液等液体治疗。

1.2.1.1研究组采用单极电凝法行腹腔镜阑尾切除术，术前排空小便。全身麻醉满意后，常规消毒、铺巾，取脐上缘弧形切口1.2 cm，置入气腹针，建立人工气腹，压力维持在12～14mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）；穿刺置入10mm穿刺鞘，放入腹腔镜，探查腹腔；然后在腹腔镜的监视下，取左耻骨联合上方，阴毛边缘或阴毛内，沿皮纹切口1 cm，取右耻骨联合上方，阴毛边缘或阴毛内，沿皮纹切口0.5 cm，分别避开腹壁下血管，分别穿刺置入10mm和5mm穿刺鞘，调整手术台，患者稍左倾，用肠钳暴露阑尾。分离粘连，提起阑尾，展开系膜，用分离钳分多次紧贴阑尾电凝阑尾系膜，电凝钩切断系膜，直到阑尾根部，行保留阑尾系膜的阑尾切除术［4］，然后用4号丝线，于腹腹内打结，结扎阑尾根部，结扎线远端0.3mm切断阑尾，阑尾残端电凝破坏黏膜后用聚维酮碘消毒处理，不做荷包包埋，然后于左侧10mm孔穿刺鞘内取出阑尾，吸除腹腔积液，检查视野，放掉气腹，缝合切口。

1.2.1.2对照组对照组行OA，取麦氏切口或右下腹经腹直肌切口，依次切开进入腹腔，保护切口，探查，寻找阑尾，分离粘连，提起阑尾，展开系膜，系膜分束钳夹切断，用4号丝线结扎，游离出阑尾根部后用4号丝线结扎阑尾根部，结扎线远端0.3mm切断阑尾，阑尾残端包埋或者不包埋。吸除积液，检查腹腔，缝合切口。

1.2.2判断标准（1）评价指标：按照本院临床路径急性阑尾炎路径标准，平均住院时间小于或等于7 d，住院费用小于或等于5 500元。分别对两组平均住院时间、平均住院费用、路径变异率、患者满意度进行对比分析。（2）路径变异标准：此3条中满足任何一条，①住院时间大于7 d；②住院费用大于5 500元；③诊疗中偏离临床路径规范。（3）患者满意度统计标准：分别对两组患者住院时间、住院费用、伤口外观、术后疼痛4项指标统计患者满意度，分为满意和不满意调查统计。其中只要有对上述4条中任何一条不满意，就作为此病例不满意统计。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者平均住院时间、平均住院费用比较研究组平均住院时间少于对照组，差异有统计学意义（t= 5.651，P＜0.05）；而两组患者平均住院费用比较，差异无统计学意义（t=0.125，P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者平均住院时间、平均住院费用比较（±s）

表1　两组患者平均住院时间、平均住院费用比较（±s）

注：与对照组比较，t=5.651，aP＜0.05。

组别研究组对照组50 50 5.4±1.0a6.8±1.1 5 250±232 5 170±321 n 平均住院时间（d）平均住院费用（元）

2.2两组患者路径变异情况比较研究组路径变异率较对照组降低，差异有统计学意义（χ2=4.40，P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者路径变异情况比较［n（%）］

2.3两组患者满意度比较研究组满意49例，不满意1例（术后疼痛不满意1例）；对照组满意40例，不满意10例（伤口外观不满意6例，术后疼痛不满意3例，住院时间增加不满意1例）。研究组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.27，P＜0.05）。

表3　两组患者满意度比较［n（%）］

3　讨论

临床路径是针对每一个病种制定的一套在一般情况下专科医生必须遵循的诊疗模式，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。依靠医学科学的发展，提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案与临床路径的实施原则是一致的［5］。实施急性阑尾炎临床路径，不仅要考虑路径的规范，保险限额付费，还要考虑医学治疗手段的日新月异，以及患者心理、社会的需求。随着腹腔镜阑尾切除术的普及，因其创伤小、恢复快、美观的特点，患者对腹腔镜阑尾切除术的要求越来越大。但是社保、农村合作医疗保险，对急性阑尾炎临床路径都实施了限额付费，路径本身也限定了住院费用和住院时间。传统OA基本能满足限额费用的要求。而传统的腹腔镜阑尾切除术，因为需要使用钛夹、生物钛、Hem-lock、超声刀等，这将产生一笔材料费或是腹腔镜器械使用费，从而导致住院费用超出限额。因此，寻找一种低成本的腹腔镜阑尾切除术将会有很大的社会和医疗需求。

本院使用单极电凝实施低成本腹腔镜阑尾切除术50例，通过与传统的开腹手术相比，患者满意度有明显提高，路径变异率明显降低，平均住院时间较短。而二者平均住院费用并无明显差异，究其原因：研究组患者住院费用并没有增加，与患者术后住院时间缩短、术后下床活动时间提前、术后肠功能恢复时间提前有关［6］，这些因素直接导致患者术后物理治疗（如伤口理疗、换药等）和药物治疗费用、床位费等的减少，以及术中使用腹腔镜产生的费用相抵消，从而平均住院费用并没有明显增加。

实施腹腔镜阑尾切除术，其腹腔上只有脐上下缘，下腹部共3处小切口，切口较隐蔽，愈合后小瘢痕或无瘢痕且美观，深受患者特别是年轻患者所喜爱。本院选择的左右耻骨联合上方，阴毛遮盖边缘2处切口，伤口愈合后基本看不到瘢痕。较传统开腹手术4～12 cm的手术切口小，术后瘢痕外观美容效果得到患者的认可。另外，腹腔镜手术避免了传统开腹手术的大切口、术中牵拉、出血少，术中无纱布损伤肠管浆膜，术后发生切口感染、切口疼痛、肠粘连的概率较OA少，术后肠功能恢复时间也较开腹较短［7］。患者主观感觉比较轻松，满意度较高。如果发生术后并发症，势必会增加患者的住院费用和住院时间［8］，致患者的满意度下降。

临床路径出现变异率，本身是能够促使路径向合理化改进的一种措施［9］，本研究结果显示，导致急性阑尾炎临床路径变异的主要有切口感染、肠粘连、腹腔脓肿、肠道功能恢复延迟等常见阑尾切除术手术并发症［10］。OA因为手术切口大，术中手术器械进出腹腔均无保护，切口容易被脓液等污染，术后切口感染发生率较腹腔镜阑尾切除术高。另外，术中翻动肠管、用纱布吸脓、非直视下吸除腹腔内脓液可能会导致腹腔肠粘连、腹腔脓肿、肠道功能恢复延迟等发生率增加，这些综合因素导致对照组阑尾切除术术后并发症较腹腔镜阑尾切除术高［11］，一旦发生术后并发症，就很难控制临床路径不发生变异。而腹腔镜阑尾切除术这些情况均明显好于开腹手术。

总之，本研究旨在对低成本腹腔镜阑尾切除术与OA比较，研究平均住院时间、平均住院费用、患者满意度、路径变异率。根据以上比较分析可以得出，采用单极电凝这种低成本腹腔镜阑尾切除术，完全能满足急性阑尾炎临床路径单病种付费的要求，平均住院费用并无明显差异，是完全可行的。而在平均住院时间、路径变异率和患者满意度上均较OA更有优势，值得临床特别是基层医院推广应用。

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本刊编辑部

Analysison feasibility of low-cost laparoscopic appendectom y in clinicalpathway of single disease quota payment

Wang Zonghong，Zhou Qin△
（Department of General Surgery，Shifang Municipal People′s Hospital，Shifang，Sichuan 618400，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.006

A

1009-5519（2016）10-1454-03

王宗洪（1980-），主治医师，主要从事普外科临床工作。

△，E-mail：6686844@qq.com。

（2015-12-20）