股骨骨折围手术期凝血功能等指标的监测及其临床意义

邹娟

（南昌大学第一附属医院，江西 南昌330006）

股骨骨折围手术期凝血功能等指标的监测及其临床意义

邹娟

（南昌大学第一附属医院，江西 南昌330006）

目的 研究股骨骨折围手术期患者输血及凝血功能等相关指标的监测及其临床意义。方法 选择适应证为股骨骨折的骨科手术患者80例，分别按手术输血与未输血分为实验组与对照组，检测术前及术后凝血功能及外周血常规相关指标并对比，并对其住院天数，并发症等也进行对比分析。结果 股骨骨折实验组与对照组两组间，实验组输血后第1d与输血前比较，PT、APTT显著延长（P＜0.01），Fg及PLT显著下降（P＜0.01）；实验组输血后第5d与输血后第1d比较，PT、APTT显著缩短（P＜0.05），Fg及PLT显著升高（P＜0.05）；对照组手术后第1d与手术前比较，PT、APTT显著延长（P＜0.05）、Fg及PLT显著下降（P＜0.05）；对照组手术后第5d与手术前比较，PT、APTT、Fg及PLT差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组与对照组术后第1d比较，PT、APTT显著延长（P＜0.05）、Fg及PLT显著下降（P＜0.05）；实验组与对照组术后第5d比较PT、APTT显著延长（P＜0.05），Fg 及PLT显著下降（P＜0.05）；实验组与对照组术后第1d比较，Hb、HCT显著升高（P＜0.05）；实验组与对照组术后第5d Hb、HCT差异无统计学意义；实验组与对照组在住院天数与并发症上差异无统计学意义。结论 骨科围手术期应完善凝血功能及加强血常规等相关指标检测，制定相应输血方案及预约合理的输血基数，对保证手术成功及减少输血具有重要的指导意义。

股骨骨折；围手术期；输血；凝血功能

随着社会人口的老龄化，股骨骨折的患者也越来越多。股骨骨折为主要骨科手术输血适应证［1］，由于手术创伤面大、出血量多而需要输血［2］，然而血液资源的稀缺，为了减少术中患者用血，在改进手术方式同时，加强患者围手术期凝血功能等相关指标检测对减少患者输血以及提高治疗效果具有重要作用。

1　对象与方法

1.1一般资料选择我院2013年1月至2015年12月在本院骨科住院的股骨骨折手术患者80例，其中男性59例，女性21例，年龄6～77岁，平均年龄39.8±1.7岁。其中车祸15例，摔伤55例，其它原因10例；其中伴脏器损伤9例，肢体骨折2处及以上者20例。手术方式包括股骨干切开复位内固定术，股骨髁间骨折切开复位内固定术，股骨转子间骨折切开复位内固定术。入选标准为：⑴既往无血液系统疾病史；⑵经CT或X线确定为股骨骨折的患者；⑶各种内科疾病情况稳定（高血压、高血糖、高血脂病情稳定）；⑷手术前后血常规检查，输血记录完整。排除标准：凝血功能障碍；严重心肺功能障碍；病历数据资料不完整。

1.2方法

1.2.1分组将80例股骨骨折患者按输血与未输血分为实验组与对照组。其中实验组与对照组均为40例。

1.2.2手术方法患者在术前均进行患肢制动，行皮牵引，完善相关常规检查，对患有并发症及内科疾病患者行常规的对症治疗，评估手术风险和患者的耐受性，以便进行早期手术治疗。采用全麻加气管插管的方式对患者进行麻醉。手术方式采用股骨切开复位内固定术。术后冲洗伤口，内置负压引流管，并逐层缝合手术切口，预防性的给予抗生素进行治疗，使用常规镇痛泵镇痛。皮下注射肝素进行治疗，预防下肢静脉血栓形成。术后当日指导患者坐起功能训练，促进肢体功能的恢复。

1.2.3输血方法输注红细胞选择血液交叉配合性试验，血浆采用同型输注，所输注的红细胞由江西省血液中心采集，符合国家规定的无偿献血者血液制备而成，并使用一次性去白细胞过滤器进行过滤。输血中使用一次性输血器。

1.2.4观察指标观察指标包括凝血酶原时间（PT）（正常范围9.8～12.1s）、活化部分凝血活酶时间（APTT）（正常范围21.1～36.5s）、纤维蛋白原（Fg）（正常范围1.8～3.5g/L）、血小板 （PLT）（正常范围100～300×109/L）、血红蛋白（Hb）（正常范围男性Hb 为 120～160g/L，女性110～150g/L）、血细胞比容（HCT）（正常范围男性0.40～0.50L/L；女性0.37～0.48L/L）、住院天数、并发症（包括切口愈合不良、术后感染、下肢静脉血栓）。

1.2.5统计学处理统计学处理采用SPSS 22.0软件，进行数据处理，计量资料比较用t检验，以（x± s）表示；计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者之间一般资料对比两组患者术前在年龄、性别、体重、ASA评分等方面不具统计学差异（P＞0.05）。

表1　两组患者一般资料比较

表2　两组患者凝血与血常规指标相比较

2.2实验组与对照组两组间凝血与血常规指标对比 股骨骨折实验组与对照组两组间，实验组输血后第1d与输血前比较，PT、APTT显著延长 （P＜0.01），Fg及PLT显著下降（P＜0.01）；实验组输血后第5d与输血后第1d比较，PT、APTT显著缩短（P＜0.05），Fg及PLT显著升高（P＜0.05）；对照组手术后第1d与手术前比较，PT、APTT显著延长（P＜0.05）、Fg及PLT显著下降（P＜0.05）；对照组手术后第5d与手术前比较，PT、APTT、Fg及PLT差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组与对照组术后第1d比较，PT、APTT显著延长 （P＜0.05）、Fg及PLT显著下降 （P＜0.05）；实验组与对照组术后第5d比较PT、APTT显著延长（P＜0.05），Fg及PLT显著下降（P＜0.05）；实验组与对照组术后第1d比较，Hb、HCT显著升高（P＜0.05）；实验组与对照组术后第5d Hb、HCT差异无统计学意义；实验组与对照组在住院天数与并发症上差异无统计学意义。

2.3两组患者住院天数及并发症对比实验组与对照组在住院天数与并发症上差异无统计学意义。

表3　两组患者住院天数及并发症相比较

3　讨论

股骨骨折多发于老年，为常见的骨折类型之一，大量临床研究数据表明手术治疗可明显降低致残率及病死率，是治疗股骨骨折的首选方案。然而手术前后凝血功能改变，对骨折的预后和并发症的发生产生剧烈的影响，影响了手术的疗效［3，4］。大量研究结果显示，输血可以引起凝血功能紊乱及外周血小板等显著性下降。笔者本次就股骨骨折围手术期患者凝血功能等相关指标的监测及其临床意义进行研究。

输注红细胞悬浮液是在骨折手术急性失血时常用的措施之一，本研究显示，实验组在输入库存血液后，相对对照组PT、APTT凝血时间明显增加（P＜0.05），PLT和Fg明显下降（P＜0.05），提示输入库存血液对于患者的凝血功能存在影响，究其原因主要有以下几个方面：⑴全血在保存过程中会发生一系列的生理生化及免疫学方面的变化，包括凝血系统的变化［5］。⑵Watts等［6］认为输入低温的库存血会影响凝血功能。其机制可能与以下因素有关：①低温减轻脑损伤，抑制脑组织凝血活酶的释放，从而抑制内源性或外源性凝血功能。②增加了纤维蛋白的溶解。③亚低温通过降低脑组织耗氧量、减少乳酸堆积、减轻脑水肿、抑制内源性产物的生成和释放、减少Ca2+内流、抑制凝血酶对脑组织的神经不良反应等机制而减轻脑损伤，从而抑制脑组织释放凝血活酶，达到抑制高凝状态。④亚低温抑制凝血因子和酶的功能，并且在库存血的保存过程中添加了枸橼酸钠等抗凝药物，该类成分对凝血功能也存在影响。⑶在患者失血和输血的过程中，胞浆素原被激活为胞浆素，导致纤维蛋白原过度溶解，从而抑制了纤维蛋白复合物的形成［7］。⑷止血过程中的消耗，同时本身也丢失或消耗了大量的凝血因子和血小板，因此过多输入库存血可导致严重的稀释性凝血障碍［3］。同时，两者患者术后5d各凝血指标有所恢复，这可能是由于由于输注液体量减少，同时使用了药物出血得到了控制，使患者病情趋于好转体内凝血因子消耗减少，又排除了稀释因素，故PT、APTT相对术后第1d有所缩短，PLT和Fg增高。实验组与对照组术后第1d比较，Hb、HCT显著升高（P＜0.05）；实验组与对照组术后第5d Hb、HCT差异无统计学意义（P＞0.05），证实机体具有强大的代偿功能，可以通过储存的红细胞的释放和骨髓造血使Hb恢复正常［8］。实验组与对照组患者住院天数与并发症差异不具有统计学意义（P＞0.05）。国外有一项大样本的随机研究显示，输血可能增加患者术后并发症和输血反应的可能。由于输血对免疫系统的影响，引起红细胞分子的改变以及某些炎性因子的积累，导致不良反应的发生［9］。在本研究中，虽然其在并发症上无统计学意义，原因有可能是病例过少，并发症发生数低。

凝血常规是判断出血性疾病类型的主要诊断指标。PT反映血浆中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平，是外源性凝血系统；APTT能反映血浆凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、纤维蛋白原、纤溶活力水平，是内源凝血系统；Fg含量与凝血酶活性有关［10］。及时监测各项凝血指标对预测和治疗骨折患者异常出血有重要意义。骨科围手术期完善凝血功能及加强血常规等相关指标检测，制定相应输血方案及预约合理的输血基数，对保证手术成功及减少输血具有重要的指导意义。

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R783.4，R446.11+1

A

1674-1129（2016）04-0503-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.04.030

（2016-04-13；

2016-06-26）