乌司他丁对脓毒症急性肾损伤患者心钠肽、尿肾损伤分子-1以及血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂的影响

姚艳粉（山东省交通医院，山东 济南 250031）

新进展研究

乌司他丁对脓毒症急性肾损伤患者心钠肽、尿肾损伤分子-1以及血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂的影响

姚艳粉
（山东省交通医院，山东 济南 250031）

目的探讨乌司他丁对脓毒症急性肾损伤（AKI）患者心钠肽（ANP）、尿肾损伤分子-1（KIM-1）以及血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂（CYS）的影响。方法将患者随机分为对照组和观察组，对照组患者在入院后及时进行抗感染、重症监护、呼吸辅助及营养支持等常规治疗；观察组患者采用常规治疗基础上联合乌司他丁治疗，两组患者均进行1个疗程的治疗；检测患者尿液样本中ANP和KIM-1含量及血液样本中CYS含量，并对患者治疗前后急性生理与慢性健康评分进行评估分析。结果对照组患者尿液样本中ANP水平逐渐增加，而观察组则于治疗第3天时达到峰值之后逐渐下降，且在治疗3 d后两组间差异具有统计学意义（t=2.91及8.59，P<0.05）；对照组患者尿液样本中KIM-1及血液样本中CYS水平逐渐递增，而观察组则于治疗第5天时达到峰值之后逐渐下降，在治疗第7天时两组间差异具有统计学意义（t=11.23及35.89，P<0.05）；此外，两组组内及组间不同时间点比较，其尿液样本中ANP、KIM-1及血液样本中CYC水平均存在显著性差异（F= 7.32、10.16、5.89及19.74、21.05、11.63，P<0.05）；治疗前后两组患者APACHEⅡ存在显著性差异（t=16.04及35.49，P<0.05），且治疗后两组间亦存在显著性差异（t=18.80，P<0.05），但治疗前两组间差异无统计学意义（t=0.71，P>0.05）。结论乌司他丁能够显著降低脓毒症急性肾损伤患者体内ANP、KIM-1以及CYS水平，对肾损伤具有一定的保护作用。

乌司他丁；脓毒症；肾损伤

临床中将由感染诱发的全身炎症反应综合征称为脓毒症[1]，ICU病患常由感染脓毒症而致死亡率居高不下。临床工作中常以尿量及血肌酐（Scr）作为主要诊断指标，但其存在敏感性低、特异性差等弊端，因而在临床应用中受到一定限制[2-3]。近年来有研究表明，心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）、尿肾损伤分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）及血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂（cystatin，CYS）的分泌量常伴随脓毒症急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发生而增加，且呈现良好的相关性。因此，采用ANP、KIM-1和CYS评价脓毒症合并AKI患者早期肾损伤具有极其重要的临床意义[4-5]。乌司他丁为经典的广谱蛋白酶抑制剂，能够减少细胞损伤几率，改善组织灌注及微循环而对组织起保护作用，其具有抑制炎性反应等诸多药理作用，且其对脓毒症所致肾损伤的大鼠具有肾脏保护作用[6]。

本研究采用前瞻性研究方法，采用乌司他丁联合常规治疗方案治疗脓毒症合并AKI患者，观察乌司他丁对ANP、KIM-1以及CYS的影响，探讨乌司他丁对肾损伤的保护作用，以期为脓毒症合并AKI患者临床治疗提供理论依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

本次研究对2013年12月-2014年11月间来山东省交通医院进行治疗的120例脓毒症合并AKI损伤患者进行研究。将所有患者依照随机对照原则分为两组，即采用常规治疗合并乌司他丁治疗的观察组及仅采用常规方案治疗的对照组，每组60例。观察组志愿者中，男性47名，女性13名，年龄22～89岁，平均（48.7±4.1）岁，其中11例为腹腔感染，37例为肺部感染，2例为皮肤软组织感染，3例为尿路感染，7例为其他原因致病；对照组志愿者中，男性49名，女性11名，年龄20～90岁，平均（49.7± 3.8）岁，其中13例为腹腔感染，31例为肺部感染，3例为皮肤软组织感染，2例为尿路感染，11例为其他原因致病。经统计学检验表明两组患者基本资料相似（P>0.05），分组合理。此次研究经本院伦理委员会批准，所有患者或其家属均对此次研究知情且签署知情同意书。

1.2患者入选标准

患者入选标准：①所有患者临床检查结果均符合ACCP/SCCM临床诊断标准；②所有患者APACHEⅡ评分均≥12分；③所有患者均无肾移植史或肾脏肿瘤；④所有患者均于治疗前90 d内未接受免疫治疗；⑤所有患者均无由梗阻而诱发的AKI；⑥所有患者均无肾血管炎、间质性肾炎、肾小球肾炎等肾脏炎症；⑦所有患者均无低血容量性休克史；⑧所有患者心脏及甲状腺功能均正常。

1.3方法

1.3.1治疗方法参与此次研究的对照组患者均在入院后及时进行抗感染、重症监护、呼吸辅助及营养支持等常规综合护理及治疗。观察组患者在采用常规治疗的基础上联合乌司他丁治疗，乌司他丁治疗方案为：使用2 ml氯化钠注射液溶解105单位的乌司他丁，3次/d缓慢推注，两组患者均进行1个疗程（7d）的治疗。

1.3.2样本收集分别收集所有患者治疗前、治疗第3、5及7天时与治疗8 d后晨尿的中段10 ml尿液样本，同时采集5 ml外周血静脉血液样本，其中血液样本均离心10 min，转速为3 000转/min，后将上清进行分装置于-80℃冰箱中保存。

1.3.3考察指标对收集到的患者尿液及血液样本使用购买自BIOMEDICA公司的酶联免疫检测试剂盒进行检测，其具体操作过程严格遵照操作说明书开展。利用尿液样本检测ANP和KIM-1含量，利用血液样本检测CYS含量。此外，对患者治疗前后急性生理与慢性健康评分进行评估分析。

1.4统计学方法

此次研究的数据分析采用SPSS 19.0统计软件进行分析，t检验比较计量资料，重复测定数据比较采用方差分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1乌司他丁对脓毒症合并AKI患者ANP水平影响

通过此次研究可发现，对照组患者尿液样本中ANP水平逐渐增加而观察组则于治疗第3天时达到峰值之后逐渐下降，且在治疗3d后两组间差异具有统计学意义（P<0.05）；两组ANP水平组内不同时间点及组间不同时间点比较均差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2乌司他丁对脓毒症合并AKI患者KIM-1水平影响

通过此次研究可发现，对照组患者尿液样本中KIM-1水平逐渐递增，观察组则于治疗第5天时达到峰值之后逐渐下降，在治疗第7天时两组间差异具有统计学意义（P<0.05）；两组KIM-1水平组内及组间不同时间点比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。

2.3乌司他丁对脓毒症合并AKI患者CYS水平影响

通过此次研究可发现，对照组患者血液样本中CYC水平逐渐递增，观察组则于治疗第5天时达到峰值之后逐渐下降，且在治疗第7天时两组间差异具有统计学意义（P<0.05）；两组KIM-1水平组内及组间不同时间点比较均差异有统计学意义（P< 0.05），详见表3。

2.4治疗前后两组患者APACHEⅡ评分比较

此次研究结果显示，于治疗前后两组患者间APACHEⅡ差异有统计学意义（P<0.05），且治疗后两组间差异亦有统计学意义（P<0.05），但治疗两组间差异无统计学意义（P>0.05），详见表4。

表1　两组患者尿液样本中ANP水平变化 （pg/ml±s）

表1　两组患者尿液样本中ANP水平变化 （pg/ml±s）

注：组内不同时间点比较，F=7.32，P=0.017；组间不同时间点比较，F=19.74，P=0.000

组别治疗第7天对照组（n=60）　339.05±95.47　397.97±83.82　426.03±93.62　493.48±88.06观察组（n=60）　340.12±97.03　390.34±85.65　377.33±89.79　356.77±86.09治疗前治疗第3天治疗第5天t值　P值0.056 0.949 0.494 0.623 2.908 0.000 8.588 0.000

表2　两组患者尿液样本中KIM-1水平变化 （μg/ml，±s）

表2　两组患者尿液样本中KIM-1水平变化 （μg/ml，±s）

注：不同时间点比较，F=10.164，P=0.015；组间不同时间点比较，F=21.053，P=0.000

组别治疗第7天对照组（n=60）　4.11±0.27　4.39±0.25　5.10±0.30　5.37±0.32观察组（n=60）　4.12±0.32　4.42±0.28　5.02±0.31　4.79±0.24 t值P值治疗前治疗第3天治疗第5天0.187 0.854 0.621 0.543 1.439 0.149 11.231 0.000

表3　两组患者血液样本中CYS水平变化 （mg/L±s）

表3　两组患者血液样本中CYS水平变化 （mg/L±s）

注：不同时间点比较，F=5.896，P=0.025；组间不同时间点比较，F=11.634，P=0.005

组别治疗第7天对照组（n=60）　3.51±0.57　5.66±0.41　7.83±0.47　9.33±0.50观察组（n=60）　3.64±0.45　5.72±0.34　7.75±0.38　7.37±0.42 t值P值治疗前治疗第3天治疗第5天1.393 0.166 0.871 0.385 1.034 0.313 35.890 0.000

表4　治疗前后两组患者APACHEⅡ评分比较 （±s）

表4　治疗前后两组患者APACHEⅡ评分比较 （±s）

组别治疗前治疗后t值P值对照组（n=60）　25.48±1.88　20.42±1.56　16.043　0.000观察组（n=60）　25.25±1.68　15.46±1.32　35.492　0.000 t值　0.714　18.803 P值　0.484　0.000

3　讨论

临床中将由感染诱发的全身炎症反应综合征称为脓毒症，有大量研究对其发病机制进行深入探讨[7]。当患者感染脓毒症时，其体内内毒素大量释放诱发单核巨噬细胞、血管内皮及中性粒细胞的免疫应答反应，后释放众多内源性炎症因子，最终对肾脏功能造成严重损害[8]。还有研究指出，脓毒症患者的血液动力学亦受到一定影响，动脉血管舒张造成患者血管充盈严重不足，激活患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统，导致患者肾脏血管收缩，最终诱发患者肾脏损伤，患者炎症反应及凝血系统同时异常则加速肾脏功能损害[9]。乌司他丁为经典的广谱蛋白酶抑制剂，其可与炎症因子产生拮抗作用，还可以对心肌抑制因子产生抑制作用，稳定溶酶体膜，因而乌司他丁可能在脓毒症合并AKI患者中具有保护肾损伤的功能[10]。

ANP主要是由心房肌细胞合成与释放的人体必不可少的体内活性物质，以往的大量研究大都集中在心功能不全、心脏疾病等诸多方面，但在肾损伤方面的研究尚未深入开展。Dieplinger等[11]研究发现，ANP可以较为准确地对不同进展期的慢性肾功能不全进行预测，本次研究发现，患者尿液样本中ANP的含量在脓毒症合并AKI患者体内量显著升高，与前人研究结果相吻合。

KIM-1是近年来的一个研究热点，其组织分布存在着极其显著的特异性，在正常生理组织中KIM-1处于低表达甚至不表达状态，但在由缺血而造成损失的肾脏组织中呈现明显的高表达状态，且KIM-1可在肾小管受损后大量且迅速向尿液释放，因而其可在患者尿液中被检测出[12]。本研究结果显示脓毒症合并AKI患者尿液样本中的KIM-1含量显著升高，亦与前人研究结果相一致。

CYS是目前公认的对肾小球滤过功能进行评价时，较为敏感且可靠的临床指标，其可以提高肾功能评价的准确性，在早期肾功能损害的诊断应用中具有重大意义。在对AKI患者的病例资料进行分析时发现，CYS可以作为诊断AKI的临床指标[13]。此次研究结果也显示脓毒症合并AKI患者血液样本中的CYS含量亦显著升高，与前人研究结果一致。

本研究中联合乌司他丁治疗脓毒症合并AKI患者治疗3～5 d后，患者体内的ANP、KIM-1和CYS水平达到最大值，随后出现下降，说明乌司他丁能够防治患者体内各项肾损伤指标升高，具有一定的肾损伤保护作用[14-15]。分析认为，其可能与乌司他丁为丝氨酸蛋白水解酶的特异性抑制剂有密切关系。乌司他丁可对诸多水解酶产生特异性的抑制作用，进而降低水解酶的激活对患者正常组织产生损伤的几率。与此同时，其还具有稳定溶酶体膜的药理作用，可以抑制超氧化物的产生的同时，对体内多余的超氧化物进行及时而高效的清除，因而产生了此类临床治疗效果。此外，本研究中治疗前后两组患者间APACHEⅡ评分均存在显著性差异，且治疗后两组间亦存在显著性差异，经分析认为，采用常规治疗方案及常规合并乌司他丁治疗方案对脓毒症合并AKI患者进行治疗均可取得一定疗效，对患者肾损伤产生一定程度的保护作用。进一步分析发现，使用常规合并乌司他丁治疗方案对患者进行治疗时，其临床治疗效果明显优于仅采用常规治疗方案，也提示乌司他丁有利于治疗和保护脓毒症合并AKI患者的肾脏，将肾脏的受损程度进一步降低[16]。

综上所述，乌司他丁能够显著降低脓毒症急性肾损伤患者体内ANP、KIM-1和CYS水平，对脓毒症所致的急性肾损伤患者肾脏有一定的保护作用，因此其具有较好的临床应用及推广价值。

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（张西倩编辑）

Impact of Ulinastatin on ANP，CYS and KIM-1 in sepsis patients with acute kidney injury

Yan-fen Yao
（Shandong Traffic Hospital，Jinan，Shandong 250031，China）

Objective To study the impact of Ulinastatin on ANP，CYS，KIM-1 in sepsis patients with acute kidney injury（AKI）.Methods The patients were randomly divided into control group and observation group，control group patients in a timely manner after admission anti-infection，intensive care，breathe，and nutritional support and other conventional treatment；Observation group of patients in the conventional treatment combined Ulinastatin treatment，two groups of patients were treated for a period of treatment；Detection of patients with ANP and KIM-1 content in urine samples，blood samples CYS content and the before and after treatment in patients with acute physiology and chronic health evaluation assessment analysis.Results Control group gradually increased in ANP levels in the urine samples while the observation group in the treatment of the third day after the peak gradually decline，and in the treatment of three days later the statistically significant difference between the two groups（t=2.91 and 8.59，P＜0.05）；Control group the KIM-1 and CYS levels increases gradually and the observation group in treatment 5days after the peak gradually decline，and in the treatment of seven days statistically significant difference between the two groups（t=11.23 and 35.89，P＜0.05）；In addition，Different time points within two way and different time points between groups compare the ANP，KIM-1 and CYS level are significant differences（F=7.32，10.16，5.89 and 19.74，21.0，11.63，P＜0.05）；Before and after treatment between two groups of patients with APACHEⅡthere were significant differences（t=16.04 and 35.49，P＜0.05）and also exist significant differences between the two groups after treatment（t=18.80，P＜0.05），but treatment there was no statistically significant difference between the two groups（t=0.71，P＞0.05）.Conclusions Ulinastatin on sepsis patients with AKI in ANP，KIM-1 and CYS levelhas certain protective effect on renal injury.

Ulinastatin；sepsis；kidney injury

R 692

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.015

1005-8982（2016）04-0071-05

2015-11-07